 |
Ночное недержание мочи. Сосудистые расстройства головного мозга. §4. Эпилепсия
|
|
|
|
Ночное недержание мочи
У детей с органическим поражением центральной нервной системы часто отмечается энурез (ночное недержание мочи).
Мочевой пузырь иннервируется парасимпатическими волокнами, которые берут начало в крестцовой части спинного мозга от третьего, четвертого и пятого поясничных сегментов. Симпатические волокна вызывают расслабление гладких мышц мочевого пузыря и сокращение внутреннего сфинктера, парасимпатические – сокращение гладких мышц и расслабление сфинктера. Произвольный наружный сфинктер (поперечно-полосатая мышца) получает иннервацию от клеток третьего и четвертого крестцовых сегментов. В сплетениях, расположенных близко от мочевого пузыря, и в самих его стенках имеются скопления ганглиозных клеток, которые являются автономными центрами функции мочевого пузыря. Волокна, иннервирующие мочевой пузырь, частично заканчиваются в спинном мозге, часть волокон поднимается в головной мозг и заканчивается в парацентральной дольке (М. Б. Цукер). Таким образом, иннервация мочевого пузыря имеет как спинальное, так и кортикальное представительство.
Детей с раннего детского возраста приучают к опрятности, и ребенок рано начинает подавать сигналы о необходимости мочеиспускания. Вместе с тем дети, которых не приучали к опрятности, или этот рефлекс у них не выработался, страдают ночным, а иногда и дневным недержанием мочи-Такое положение отражается на общем состоянии ребенка: он стесняется своего недостатка, не может находиться в общем коллективе (выезд летом на дачу). Для предупреждения энуреза очень важно с раннего детского возраста вырабатывать у ребенка произвольное мочеиспускание (мочиться перед сном). Родителям необходимо будить ребенка ночью в определенное время. Не рекомендуется вечером обильное питье. Учитывая, что этиология ночного недержания мочи неоднородна, лечебные мероприятия могут быть различными. С возрастом (12–16 лет) ночное недержание мочи обычно прекращается.
|
|
|
От ночного недержания мочи необходимо отличать случаи постоянного истечения мочи, которые связаны либо с поражением самого мочевого пузыря, либо с другими причинами, которые может выявить только врач.
Сосудистые расстройства головного мозга
Головной мозг снабжается богато разветвленной сетью сосудов – артерий и вен. В силу различных причин сосуды мозга, особенно артерии, снабжающие нервные элементы богатой кислородом кровью, могут подвергаться нарушениям, что резко отражается на жизнедеятельности нервных клеток. Одной из наиболее важных причин изменения сосудистого тонуса являются склеротические изменения в стенках сосудов. На фоне патологически измененных сосудов могут происходить расстройства кровообращения в мозге.
Острые нарушения кровоснабжения мозга (кровоизлияние, тромбоз) сопровождаются полной или частичной потерей сознания, нарушением дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Эти явления при кровоизлияниях выражены сильнее, чем при тромбозе. При этом нарушается деятельность мозга, что выражается в расстройстве движений (параличи, парезы), нарушении речи (афазия), в сдвигах со стороны психики. У детей и подростков тяжелые нарушения кровоснабжения мозга, сопровождающиеся параличом, афазией и другими патологическими симптомами, могут наблюдаться в связи с заболеванием сифилисом, а чаще в результате воспалительных процессов (энцефалит) или тяжелых черепно-мозговых травм. Следует отметить, что в практике детской неврологии чаще встречаются случаи расстройств кровоснабжения, наступающие в результате сдавливания и разрыва сосудов при тяжелых травматических родах. Исходом их могут быть параличи, эпилептиформные припадки. В дальнейшем наблюдается недоразвитие речи – алалия, дизартрия. В случаях черепно-мозговых травм, сопровождающихся также кровоизлияниями, может нарушаться развитие высших корковых функций, что в дальнейшем приводит к слабоумию (олигофрении). Нередко мозговое кровоизлияние заканчивается смертью.
|
|
|
Лечебно-педагогические мероприятия приобретают большое значение в резидуальной стадии заболевания при наличии выраженных дефектов со стороны двигательной сферы, а также речевых нарушений. Помимо массажа, физиотерапии, особенно показана лечебная гимнастика, систематические логопедические занятия.
§4. Эпилепсия
Эпилепсия – болезнь, характеризующаяся судорожными приступами с расстройством сознания и своеобразными нарушениями психической деятельности.
Эпилепсия как сложное заболевание известна давно. Еще в V в. до н. э. Гиппократ описал клинику судорожных состояний. Он обратил внимание, что у одних больных судороги возникали на фоне травмы или другого болезненного состояния, у других являлись самостоятельным заболеванием и наблюдались в течение всей жизни. В связи с этим Гиппократ разделил все случаи судорожных состояний на синдром (на фоне другого заболевания) и самостоятельную болезнь.
В XI в. Авиценна ввел понятие «эпиламвано», что обозначало «схватываю», при описании большого судорожного приступа. Это слово стало основой термина «эпилепсия». В настоящее время сохраняется разделение на эпилептический синдром и эпилепсию – самостоятельное заболевание, обусловленное наследственно-органическими факторами. Ее наследственная предрасположенность обусловлена нарушением обменных процессов на генном уровне. Органическая структура эпилепсии связана с перенесенными родовой черепно-мозговой травмой, инфекцией, интоксикацией, токсико-аллергическими поражениями головного мозга (на фоне общих инфекций).
Эпилепсия как самостоятельная болезнь наследственно-органического генеза характеризуется большими и малыми приступами, эквивалентами большого эпилептического приступа, изменением характера по эпилептическому типу. Эписиндром, возникающий на фоне травмы черепа, сопровождается изменением характера по травматическому типу.
|
|
|
Судорожный приступ может возникать ночью и днем. Ему предшествуют отдаленные и ближайшие предвестники. К отдаленным предвестникам (возникают за несколько часов до приступа) относятся дисфории (изменение настроения), головные боли, боли во внутренних органах.
К ближайшим признакам наступающего приступа относится проявляющееся симптомами раздражения органов чувств явление – «аура» (дуновение): зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, осязательная, двигательная аура (больной бежит куда-то), психогенная (страх за спиной), вегетативная (боли в области живота или других органах). У каждого больного своя постоянная аура, указывающая на основной очаг поражения. Больные знают свою ауру, иногда успевают сказать, что сейчас будет приступ, или принять удобную позу. В других случаях время ауры бывает очень коротким и больной не успевает предупредить окружающих. Приступ характеризуется двумя видами судорог: тоническими и клоническими.
Большой эпилептический припадок начинается с тонической судороги – спазма во всей поперечно-полосатой (скелетной) и гладкой мускулатуре. Больной падает, теряет сознание и вытягивается (тоническая судорога). За счет спазма голосовой щели возникает крик. Спазм мышц артикуляционной мускулатуры обусловливает прикус языка. Спазм гладкой мускулатуры сосудов мозга вызывает нарушение питания нервных клеток. Спазм мышц мочевого пузыря и прямой кишки приводит к непроизвольному мочеиспусканию и дефекации. Резко ослабляется дыхание и сердцебиение. Меняется цвет кожных покров. Коматозное состояние длится 20–40 секунд. Затем наступает вторая стадия судорожного приступа – клонические судороги: ритмичные подергивания во всех группах мышц, включается функция сердечной мышцы и дыхания. Дыхание тяжелое, хриплое. Слюна сбивается в кровавую пену. Степень расстройства сознания – сопор. Постепенно судороги становятся слабее и прекращаются. Больной засыпает глубоким сном; разбудить его невозможно. Такое состояние продолжается несколько часов. Затем сон ослабляется, больной просыпается. Проснувшись, больной находится в состоянии прострации, дезориентирован в окружающей обстановке, не помнит о происшедшем.
|
|
|
Частота приступов может быть различной: от ежедневных до редких (несколько раз в год). При некоторых тяжелых формах эпилепсии приступы могут следовать один за другим (до 50 в сутки). Такое состояние носит название эпилептического статуса и может закончиться смертельным исходом. В связи с этим при возникновении эпилептического приступа необходимо вызвать скорую помощь и госпитализировать больного.
Малые припадки проявляются в виде мимолетной потери сознания, быстрого побледнения и устремления взора вперед. В связи с коротким выключением сознания больной роняет находящиеся в руках предметы, речь обрывается. Очнувшись, он продолжает свою работу, начатый разговор, не осознавая, что с ним происходило. Одна учительница так охарактеризовала состояние своего ученика:
"... М. работает, пишет или читает, вдруг внезапно бледнеет, глаза стекленеют, взор неподвижен, на зов не отвечает; через минуту он приходит в себя, зевает и принимается за прерванную работу. На вопрос, что с ним было, отвечает, что у него закружилась голова".
Психические эквиваленты. Иногда у больных эпилепсией вместо судорожного припадка появляется спутанное состояние сознания, во время которого они неясно, полубессознательно воспринимают окружающую действительность (сумеречное состояние). В таком состоянии больные способны бродить без цели, даже уезжать в другой город, а иногда совершать целый ряд нелепых поступков (поджоги, порча имущества, нанесение ранений и др. ). После того как больной приходит в сознание, он обычно не помнит о своих действиях и поступках. Продолжительность психических эквивалентов может быть от нескольких часов до нескольких дней. Одним из видов подобных состояний является так называемое снохождение (сомнамбулизм), чаще известное в обыденной жизни под названием лунатизма. Сущность указанного патологического состояния заключается в том, что ребенок, находясь в полубессознательном состояния, может совершить ряд немотивированных действий и поступков: выйти из дома, залезть на крышу, ходить по карнизу и т. п. Причем следует отметить, что все эти движения совершаются с максимальной точностью за счет включения подкорковых, стволовых и спинальных механизмов. Действия больного носят как бы автоматический характер. Они лишены высшего контроля коры, которая в этот период является заторможенной.
|
|
|
Проявления эпилепсии в форме различных заменителей припадка весьма разнообразны. Так, в детском возрасте могут иметь место своеобразные кивательные движения головой, носящие насильственный характер (салаамовы судороги). Иногда припадок выражается в форме своеобразного стремительного эпилептического бега вперед, сопровождающегося криком больного.
Эпилептический характер. Больным эпилепсией свойственны своеобразные черты характера. Причем иногда при скрытых формах эпилепсии характерологические особенности могут быть единственными признаками болезни, на фоне которых в отдельных случаях внезапно могут проявляться те или иные уже выраженные симптомы заболевания – сумеречное состояние, судорожные припадки. Лицам, страдающим эпилепсией, нередко свойственна склонность к аффектам гнева (патологическая злобность), жестокость, черты садизма, которые у детей могут проявляться в стремлении мучить животных, издеваться над малолетними и т. д. Иногда злобность и высокомерие могут сочетаться с особой приторной вежливостью, вплоть до слащавости, угодливости. Настроение эпилептиков обычно неустойчивое. Характерны так называемые " хорошие" и " плохие" дни, причем чем ближе к припадку, тем настроение становится более сумрачным, нарастает тоска, аффективные вспышки. Эпилептикам также свойственна стереотипия поведения, им трудно приспособиться к новой обстановке, к новому режиму. Отсюда даже мелкие изменения в установленном порядке жизни могут приводить их в состояние возмущения. Дети-эпилептики не выносят, когда кто-то трогает их игрушки, производит те или иные перемещения на столе, в шкафчике и т. д. Им свойственны педантизм, иногда мелочность, доходящая до скрупулезности в выполнении порученных заданий. Они в большинстве случаев охотно берутся за работу, хотя темпы их трудовой деятельности отличаются замедленностью и малой продуктивностью. Интеллект и мышление эпилептиков в случаях редких припадков обычно не подвергаются резким изменениям. Такие больные могут оставаться работоспособными, учиться в школе, работать на производстве и проявлять незаурядную деятельность. Однако при более частых припадках, влекущих за собой истощение коры, отмечается замедленность мышления, снижение интеллекта вплоть до слабоумия (эпилептическая деменция). Некоторые ученики с явлениями психической деградации переводятся во вспомогательные школы.
Патогенез припадка. В основе эпилептического припадка лежит застойный очаг патологического возбуждения с повышенным тонусом (И. П. Павлов), располагающийся в коре больших полушарий. Раздражение из данного очага периодически распространяется на кору. Всякие добавочные раздражения усиливают повышенный тонус, который, достигая двигательного анализатора, вызывает нервный разряд, " взрыв". После первого возбуждения (судороги) наступает торможение, которым и можно объяснить возникновение сна после припадка. Можно предположить, что образование застойного очага возбуждения является результатом различных патологических импульсов, направляющихся в кору больших полушарий.
Проявления эпилепсии в своей патологической основе имеют нарушение правильного взаимодействия между раздражительным и тормозным процессами. Образование очагов застойного возбуждения или торможения определяет клинические формы болезни, которые, как известно, могут быть различны. Механизм припадка, особенно при тяжелом течении болезни, возникает в результате нейродинамических нарушений, однако последние сами могут быть обусловлены структурными изменениями мозговой ткани. Эти изменения при некоторых формах хронически текущей эпилепсии могут быть значительны.
Джексоновская эпилепсия (названа по имени исследовавшего ее английского невропатолога Дж. Джексона) возникает в связи с органическими поражениями головного мозга, например опухолью или очаговым воспалительным процессом. Обычно приступы носят фокальный характер и начинаются с клонических судорог в какой-то определенной группе мышц, распространяясь затем на другие мышцы. По окончании припадка могут возникать парезы. После хирургического лечения, например удаления опухоли, припадки прекращаются.
Кожевниковская эпилепсия – особая клиническая форма эпилепсии, впервые описанная А. Я. Кожевниковым в 1894 г. Она характеризуется следующими признаками: у больного вне приступа наблюдаются постоянные мелкие судороги в определенной мышечной группе, которые периодически могут переходить в припадок. Данная форма эпилепсии часто возникает после перенесенного больным клещевого энцефалита1.
От эпилептической болезни следует отличать судороги у маленьких детей, возникающие в результате нарушения обмена веществ, например спазмофилию (так называемые родимчики), а также судороги в остром периоде при различных интоксикациях.
Педагогические мероприятия. Педагогу-дефектологу необходимо правильно ориентироваться в тех случаях, когда в классе у ученика случится эпилептический припадок. Прежде всего необходимо следить, чтобы ребенок не нанес себе травматических повреждений во время сильных судорог. Рекомендуется поддерживать голову ребенка. Во избежание прикуса языка следует вложить между челюстями жгут из носового платка или полотенца. Категорически запрещается во время припадка давать пить воду или какое-либо лекарство, так как больной может раздавить зубами посуду, лекарственная жидкость может попасть в дыхательное горло и вызвать аспирацию. Желательно, чтобы другие ученики не были свидетелями припадка. Если удастся отметить период предвестников, целесообразно отвести ученика в кабинет врача или учительскую. Если припадок начался в классе, лучше вывести учеников из класса в коридор. Не рекомендуется во время острого припадка переносить больного и вообще тормошить его. После окончания острой стадии (судорог) необходимо обеспечить покой, перенеся больного в изолированное помещение.
Возможность обучения ребенка в школе зависит от состояния его психической сферы. В тех случаях, когда припадки редки и психическая сфера ребенка не пострадала, он может обучаться в школе, получая соответствующее лечение и выдерживая определенный режим. При частых припадках, сопровождающихся нарушением психического тонуса, необходимо специальное лечение и освобождение от учебной нагрузки. Детей, страдающих хронической эпилепсией с деградацией умственного развития, приходится переводить в специальные школы.
Воспитанию и обучению детей, страдающих эпилепсией, придается большое значение. От воспитателя зависит формирование личности, характера, отношения больного к себе и окружающим, а следовательно, его социальные установки и место в обществе. Процессы воспитания и обучения неразрывно связаны между собой. Характерологические особенности детей, страдающих эпилепсией, требуют от воспитателей и педагогов справедливого и ровного отношения. Родители и педагоги не должны усугублять в них чувство обиды, недовольства. Детей необходимо привлекать к трудовой деятельности по дому и в школе, воспитывать в них аккуратность и уважение к труду, добрую эмоциональную установку.
В настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, ослабляющих или прекращающих судорожные приступы, в связи с чем дети могут посещать дошкольные и школьные учреждения. Однако следует помнить о характерологических особенностях этих детей, которые требуют к себе внимания и правильного отношения.
|
|
|
