 |
Система органов пищеварения.
|
|
|
|
Status praesents.
Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6 
С,.
Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.
Система органов дыхания.
Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 3 см. выше ключицы | На 3 см. выше ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 |
Нижние границы легких определяются:
|
|
|
| Правое легкое | Левое легкое | |
 Linea parasternalis
| 6-ое межреберье | |
 Linea medioclavicularis
| 7-ое межреберье | |
| Linea axillaris anterior | 8-ое межреберье | 8-ое межреберье |
| Linea axillaris media | 9-ое межреберье | 9-ое межреберье |
| Linea axillaris posterior | 10-ое межреберье | 10-ое межреберье |
| Linea scpularis | 11-ое межреберье | 11-ое межреберье |
| Linea paravertebralis | На уровне остистого отростка Th 12 | На уровне остистого отростка Th 12 |
Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..
Сердечно-сосудистая система.
Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.
Система органов пищеварения.
На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..
|
|
|
Мочеполовая система.
Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39 
С;
|
|
|
на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;
на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39 С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:
Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Протеинограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
7. Определение группы крови и резуса.
8. Анализ свертываемости крови.
Данные дополнительных методов обследования:
Анализ крови.
30.01.2000.
Эритроциты 4,1х1012/л
Цветной показатель 0,9
Гемоглобин 130 г/л
Лейкоциты 16,1х109/л
Палочкоядерные 7%
|
|
|
Сегментоядерные 81%
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 9%
Моноциты 3%
СОЭ 35мм/час
Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.
Анализ крови.
12.02.2000.
Эритроциты 4,1х1012/л
Цветной показатель 0,9
Гемоглобин 130 г/л
Лейкоциты 8,0х109/л.
Палочкоядерные 7%
Сегментоядерные 68%
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 19%
Моноциты 6%
СОЭ 6 мм/час
Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.
Анализ Мочи
30. 01. 2000
Количество 150ml
Цвет желт.
Уд вес 1.024
Белок 0,072
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты нет
Эпителий плоский-2-3 в поле зрения
Сахар не найден
Ацетон ++
Цилиндры не найдены
Слизь немного
Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.
Анализ Мочи
12. 02. 2000
Количество 150ml
Цвет желт.
Уд вес 1.020
Белок 0,033
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты нет
Эпителий плоский-2-3 в поле зрения
Сахар не найден
Ацетон нет
Цилиндры не найдены
Слизь немного
Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.
|
|
|
