Биохимический анализ крови 25.01.04

Белок – 75 г/л	Холестерин 3.8 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 0.63 ммоль/л	Мочевина 6.0 ммоль/л
Креатинин 50 мкмоль/л	Билирубин общий 10.4 мкмоль/л
Билирубин прямой 1.63 мкмоль/л	АСТ 0.7 ммоль/л
Тимоловая проба 5.4	АЛТ 1.28 ммоль/л
Глюкоза 5.3 ммоль/л	Диастаза 25 г/л

Фракционное исследование желудочного содержимого 27.01.04

№ порции	Кол-во, мл	Слизь	Общая кисл-ть	Свобод. кисл-ть
натощак	45.0	+
	28.0	+
	25.0	+
	6.0	+
	36.0	+

После введения в/м 1.0 димедрола и 0.7 гистамина

№ порции	Кол-во, мл	Слизь	Общая кисл-ть	Свобод. кисл-ть
	20.0	+
	70.0	+
	41.0	+
	80.0	+

Дебет час HCl за 1 час – 6.9 мкмоль/г, за 2 час – 63 мкмоль/г.

ЭКГ 24.01.04

Ритм синусовый. ЧСС - 96 уд/мин. Без патологий.

ФЭГДС с прицельной биопсией

Доброкачественная Нр-позитивная язва диаметром 0.5 см передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки.

7. Дыхательный тест 25.01.04 – Нр-позитивный

УЗИ органов брюшной полости 25.01.04

Печень не увеличена, однородна. Желчный пузырь с плотной стенкой без конкрементов. Почки, селезенка, ПЖ, без структурных изменений.

Копрограмма 25.01.04

Кал светло-коричневого цвета, мягкой консистенции, без видимых примесей. рН - щелочная. Мышечные волокна – неизмененные, в небольшом кол-ве. Жирные к-ты, крахмал, переваренная клетчатка, соед. ткань, билирубин, стеркобилин – в небольшом кол-ве. Нейтральный жир, слизь, оксалаты – отсутствуют. Заключение: синдром гастрогенной диспепсии.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб (общая слабость, тупая боль средней интенсивности в эпигастрии, иррдиирующая в плечо, которая характеризуется периодичностью и стихает после приема небольшого количества пищи. Боли возникают натощак (голодные), ночью или через 1-2ч после еды (поздние); чувство кислоты во рту, изжога, возникающая через 1-2ч после еды), анамнеза жизни и болезни, результатов объективного исследования, данных лабораторных исследований (по клиническому анализу крови - наличие лимфоцитоза (50%); повышение уровня АЛТ (1.28 ммоль/л) и АСТ (0.7 ммоль/л) - по биохимическому анализу крови; доброкачественная Нр-позитивная язва передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки при ФЭГДС, позитивный дыхательный тест, синдром гастрогенной диспепсии – по копрограмме; повышенное содержание свободной HCl и увеличенный дебет HCl – при фракционном исследовании) можно поставить диагноз: язвенная болезнь передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки, осложненная перфорацией и фиброзным перитонитом.

 

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

жалобы на общую слабость, тупую боль средней интенсивности в эпигастрии, иррадиирующую в плечо, которая характеризуется периодичностью и стихает после приема небольшого количества пищи. Боли возникают натощак (голодные), ночью или через 1-2ч после еды (поздние). Также жалуется на чувство кислоты во рту, изжогу, возникающую через 1-2ч после еды.

Заболевание у больного началось в 2003 г, когда впервые появились боли в эпигастрии, которые появлялись через 1-2ч после еды, ночью, но после приема пищи уменьшались.

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

При поверхностной пальпации живота - мышцы передней брюшной стенки напряжены.

 

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

было выявлено по клиническому анализу крови наличие лимфоцитоза (50%); повышение уровня АЛТ(1.28 ммоль/л) и АСТ(0.7 ммоль/л), по биохимическому анализу крови; доброкачественная Нр-позитивная язва передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки при ФЭГДС; позитивный дыхательный тест; синдром гастрогенной диспепсии – по копрограмме; повышенное содержание свободной HCl и увеличенный дебет HCl – при фракционном исследовании.

Эти данные подтверждают, что у больного имеется язвенная болезнь передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки. Кроме того, имеются осложнения: перфорация, фиброзный перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать от:

1. Хронического гастрита, который также сопровождается болевым синдромом, который чаще всего возникает после приёма пищи. У таких больных наблюдается тошнота, рвота, изжога и отрыжка. Но, в отличие от ЯБ, для гастрита характерен симптом «быстрого насыщения пищей». Нестойкие испражнения и поносы также более характерны для гастритов, а не для ЯБ, для которой характерны задержки, запоры на 4-5 дней.
2. Рака желудка, который имеет характерные клинические симптомы: отсутствие аппетита, похудение, быстрая утомляемость, депрессия, замкнутость, апатия. Рентгенологически определяется «дефект наполнения», связанный с экзофитным ростом опухоли и деформацией стенок органа. Окончательный диагноз ставится после ФЭГДС с прицельной биопсией и микроскопии биоптата.
3. Острого холецистита, который, в отличие от ЯБ, характеризуется болями в правом подреберье, обычно не иррадиирующими, не связанными с приёмом пищи, не имеющими четкой периодичности, не уменьшающимися при приеме NaHCO₃, молока. Также ОХ характеризуется в большинстве случаев гипербилирубинемией, нейтрофилёзом, микрогематурией, микроальбуминурией, а также положительными симптомами Ортнера, Мерфи и Кера.
4. Острого панкреатита, который характеризуется необычайно сильными болями в эпигастрии, носящими опоясывающий характер и иррадиируют в область поясницы, левую половину грудной клетки, в спину, с возможным развитием коллаптоидного и шокового состояния. Окраска кожи и слизистых бледная с цианотичным оттенком. Характерны следующие симптомы: Калена, Мондора, Хальстеда, Грея Тернера, Грюнвальда, Керте, Кача; по мере стихания болевого синдрома и исчезновения дефанса появляются боли в точках Дежардена, Мейо-Робсона, симптомы Шоффара, Грота. Язык обложен, живот вздут, тошнота и рвота, не приносящие облегчения, стул учащен или задержан. При исследовании мочи и крови определяется высокий уровень диастазы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (общая слабость, тупая боль средней интенсивности в эпигастрии, иррадиирующая в плечо, которая характеризуется периодичностью и стихает после приема небольшого количества пищи, возникает натощак (голодная), ночью или через 1-2ч после еды (поздняя); чувство кислоты во рту, изжога, возникающая через 1-2ч после еды), анамнеза жизни и болезни, результатов объективного исследования (при поверхностной пальпации живота - мышцы передней брюшной стенки напряжены), данных лабораторных исследований (по клиническому анализу крови - наличие лимфоцитоза (50%); повышение уровня АЛТ (1.28 ммоль/л) и АСТ (0.7 ммоль/л) - по биохимическому анализу крови; доброкачественная Нр-позитивная язва передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки при ФЭГДС, позитивный дыхательный тест, синдром гастрогенной диспепсии – по копрограмме; повышенное содержание свободной HCl и увеличенный дебет HCl – при фракционном исследовании), данных дифференциального диагноза можно поставить диагноз: язвенная болезнь передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки, осложненная перфорацией и фиброзным перитонитом.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Среди факторов выделяют экзогенные: алиментарные, вредные привычки, нервно-психические перенапряжения, производственные, способ жизни, медикаментозные; а также эндогенные: генетическая предрасположенность, хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия в ДПК, гиперпродукция HCl и пепсина, нарушение моторики, возраст и пол. На основе данных биопсии и дыхательного теста, а также данных анамнеза, среди этиологических факторов необходимо в первую очередь выделить Нр-инфекцию, употребление алкоголя и алиментарные нарушения, не исключая и другие. В патогенезе болезни, скорее всего ведущим механизмом является образование язвы из антрального гастрита, ассоциированного с H. pylori.

 

ЛЕЧЕНИЕ

При впервые выявленной ЯБ показано стационарное лечение. Лечение комплексное, направленное на исключение повреждающих факторов, нормализацию основных функций желудка и ДПК, повышение защитных свойств организма, усиление репаративных процессов в слизистой оболочке ЖКТ; включает в себя устранение раздражителей, рациональный режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, физиотерапия, ЛФК, санатарно-курортное лечение.

1. Режим - палатный

2. Диета №4

3. Гастро-норм 1 таб 4 р/день

4. Викалин 1 таб 4 р/день через 40 мин после еды (вяжущее средство)

5. Омепразол 1 таб 2 р/день (блокатор протонной помпы)

6. Отвар семени льна по 100мл 3 р/день

 

ДНЕВНИК

2.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца ритмичны, шумов нет, АТ 125/80, Ps 96 уд/мин, t 36.6*С., язык влажный, не обложен, живот мягкий, болезнен при пальпации в пилородуоденальной области в области операционной раны, стул нормальный. Назначения: режим палатный, диета №4, гастро-норм 1 таб 4 р/день, викалин 1 таб 4 р/день через 40 мин после еды, омепразол 1 таб 2 р/день, отвар семени льна 3 р/день по 100мл.

10.02.04 Состояние больного улучшилось, сознание ясное, аппетит нормальный, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца ритмичны, шумов нет, АТ 120/80, Ps 90 уд/мин, t 36.7*С, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, стул нормальный. Назначения: режим палатный, диета №4, гастро-норм 1 таб 4 р/день, викалин 1 таб 4 р/день через 40 мин после еды, омепразол 1 таб 2 р/день, отвар семени льна 3 р/день по 100мл.

 

ПРОГНОЗ

Прогноз для здоровья благоприятный, при условии соблюдения назначений. При правильном лечении и соблюдении диеты возможна ремиссия – рубцевание язвы. Прогноз для работы – имеет место ограничение трудоспособности: не желательна работа с нарушением режима питания и психоэмоциональным перенапряжением.

 

 

ЭПИКРИЗ

Больной Горбатюк П.П. поступил в стационар 23.01.04, выписан 11.02.04, время пребывания в клинике – 18 дней. При поступлении предъявлял жалобы на острую боль в эпигастрии, иррадиирующую в плечо, чувство кислоты во рту, изжогу. При курации предъявлял жалобы на общую слабость, тупую боль средней интенсивности в эпигастрии, иррадиирующую в плечо, которая характеризуется периодичностью и стихает после приема небольшого количества пищи. Боли возникают натощак (голодные), ночью или через 1-2ч после еды (поздние). Также жалуется на чувство кислоты во рту, изжогу, возникающую через 1-2ч после еды.

При обследовании выявлено: ФЭГДС – перфорированная доброкачественная Нр-позитивная язва передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки, копрограмма - синдром гастрогенной диспепсии, дыхательный тест – позитивный, фракционное исследование - повышенное содержание свободной HCl и увеличенный дебет HCl, поверхностная пальпация живота - напряжение мышц передней брюшной стенки. Поставлен диагноз: язвенная болезнь передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки, осложненная перфорацией и фиброзным перитонитом. Произведено ушивание язвы и пилоропластика по Джадду, санация и дренирование брюшной полости. Течение п/о периода бледное, дренажи удалены на 3 сутки, зонды – на 5 сутки, после чего переведен на реабилитацию в гастроэнтерологическое отделение. В результате проведенного лечения (режим палатный, диета №4, гастро-норм, викалин, омепразол, отвар семени льна) удалось добиться ремиссии патологического процесса и улучшения состояния больного. Трудоспособность восстановлена условно (при условии придерживания диеты, режима питания и назначенного лечения: отвар овса 3 р/день во время еды, ранитидин 1 таб перед сном). Больному рекомендовано пройти через 4 недели ФЭГДС с целью верификации ремиссии процесса, а также пройти курс физиотерапевтических процедур, санаторно-курортное лечение

Больной выписан из стационара под контроль участкового гастроэнтерололога.

 

 

Ё.Т.М.

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: