 |
I класс - мембраностабилизаторы
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.
(продолжительность занятия 8 часов, ТРЕТЬЕ занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в медикаментозном (консервативном) лечении нарушений ритма и проводимости и профилактике осложнений.
Мотивация актуальности темы:
Несмотря на широкое распространение ИБС и в частности стенокардии, терапии данного заболевания часто сопряжена со сложностями в подборе антиангинальной терапии и своевременным направлением больных для хирургической коррекции атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Мотивация актуальности темы: несмотря на значительные достижения в лечении больных с кардиальной патологией, лечение нарушений ритма остается одной из самых сложных задач в современной кардиологии. Медикаментозная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости не всегда дает желаемый результат, вместе с тем, учитывая наличие токсического и проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов, длительная терапия этими препаратами не безразлична для больного. Важным этапом в лечении нарушений сердечного ритма и проводимости является динамическое наблюдение за больным, оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии и определение необходимости инвазивных методов воздействия (ЭКС, РЧА и т.д.).
|
|
|
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)
(студент должен знать принципы профилактики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, группы и механизмы действия антиаритмических препаратов и других медикаментозных средств, применяемых для лечения аритмий; показания к проведению инвазивных методов диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости; студент должен уметь – самостоятельно определить тактику ведения больного, назначить антиаритмическую терапию с указанием доз, кратности и длительности приема препаратов, оценить эффект проводимой терапии и определить прогноз консервативного лечения; определить показания для проведения РЧА и ЭКС.
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на обоснованный выбор группы назначаемых препаратов:
Антиаритмические препараты
Лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений.
Классификация Воген-Вильямса
I класс - блокаторы натриевых каналов;
IA класс - лекарственные средства, умеренно замедляющие проведение и удлиняющие потенциал действия - морацизин, прокаинамид, хинидин и др.;
IB класс - лекарственные средства, минимально замедляющие проведение и незначительно укорачивающие потенциал действия - лидокаин, мексилетин, пиромекаин и др.;
1С класс - лекарственные средства, значительно замедляющие проведение и минимально удлиняющие потенциал действия - лаппаконитина гидробромид, пропафенон, флекаинид, этацизин и др.
|
|
|
II класс - β-адреноблокаторы - атенолол, ацебуталол, пропранолол и др.;
III класс - лекарственные средства, удлиняющие период реполяризации, - амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол и др.;
IV класс - блокаторы кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем и др.
I КЛАСС - МЕМБРАНОСТАБИЛИЗАТОРЫ
Мембраностабилизаторы - обладают способностью блокировать быстрые трансмембранные Na+-каналы и, следовательно, замедлять максимальную скорость деполяризации.
Под влиянием антиаритмиков I класса:
* увеличивается порог возбудимости, т.е. уменьшается возбудимость кардиомиоцитов;
* замедляется (угнетается) скорость проведения электрических импульсов по миокарду;
* тормозится спонтанная диастолическая деполяризация.
* Для антиаритмиков I класса характерен так называемый феномен rate-dependence (use-dependence - частотная зависимость), антиаритмическая активность усиливается с возрастанием ритма сердечных сокращений (прямая частотная зависимость). В большей степени феномен присущ АА IB класса, поэтому лидокаин и другие препараты этого класса более эффективны при «быстрых», чем при «медленных» тахиаритмиях.
Несмотря на то что все АА I класса обладают общим механизмом действия - блокируют быстрые Na+-трансмембранные каналы, они отличаются друг от друга по способности влиять на ПП и РП.
АА IA класса удлиняют потенциал действия и рефрактерный период
(умеренно замедляют скорости деполяризации и реполяризации);
АА IB класса укорачивают и/или не изменяют форму потенциала действия (минимально замедляют скорость деполяризации и ускоряют реполяризацию);
АА 1С класса замедляют проведение импульсов, резко уменьшают скорость деполяризации (максимально замедляют скорость деполяризации и минимально влияют на реполяризацию).
АА 1А и 1С в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны.
АА 1В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия.
Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция.
АА I класса
* снижают максимальную скорость деполяризации,
* повышают порог возбудимости,
* замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье,
|
|
|
* замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.
Из ААП I класса в России используют в основном четыре препарата: хинидин (кинидин дурулес), аллапинин, этацизин и пропафенон (ритмонорм, пропанорм). Эти препараты обладают примерно одинаковой эффективностью и переносимостью. Кроме этих препаратов I класса, в неотложных ситуациях используют внутривенное введение новокаинамида и лидокаина.
ХИНИДИНА СУЛЬФАТ
Фармакологическое действие – антиаритмическое, мембраностабилизирующее
Показания к применению - пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцательной аритмии, стойкая мерцательная аритмия, экстрасистолия.
Способ применения и дозы - внутрь по 0,1 г 4—5 раз в день, при необходимости дозу увеличивают до 0,8—1,6 г в сутки.
Побочное действие - при передозировке и повышенной индивидуальной чувствительности угнетение сердечной деятельности, тошнота, рвота, понос, аллергические реакции, в отдельных случаях фибрилляция предсердий.
Противопоказания -идиосинкразия к препарату, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, беременность.
ЛИДОКАИН
Фармакологическое действие - местноанестезирующее и антиаритмическое средство.
Показания к применению - местная анестезия. Желудочковые экстрасистолия и тахикардия, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, а также вызванные интоксикацией препаратами наперстянки.
Способ применения и дозы - препарат применяют внутримышечно. Общая доза не должна превышать 300 мг.
Побочное действие - головная боль, головокружение, сонливость.
Противопоказания - тяжелые функциональные расстройства печени.
ЭТАЦИЗИН
Фармакологическое действие - обладает антиаритмическими свойствами, увеличивает коронарный кровоток, улучшает функциональное состояние зоны ишемии, удлиняет время проведения и увеличивает продолжительность рефракторных периодов предсердия, АВ узла, системы Гиса—Пуркинье. Обладает местноанестезирующей и спазмолитической активностью.
Показания к применению - желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии, пароксизмальные и непароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии, пароксизмы мерцательной тахиаритмии, при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, в том числе при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями сердечного ритма.
|
|
|
Способ применения и дозы - внутрь и внутривенно. 1 ампула (2 мл 2,5% раствора — 50 мг) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, медленно со скоростью 10 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (не менее 5 минут). Применяют в стационаре. Таблетки принимают независимо от приема пищи, по 1 табл. (0,05 мг) 3—4 раза в день.
Побочное действие - головокружение, шум в ушах и в голове, онемение и ощущение жжения губ и кончика языка, «сетка» перед глазами, пошатывание, нарушение аккомодации.
Противопоказания - СА блокада II степени, АВ блокада II— III степени, блокада проведения по системе Гиса—Пуркинье, тяжелая СН и гипотония.
II КЛАСС - β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
подавляют аритмогенное действие на сердце катехоламинов путем блокады β1-адренорецепторов кардиомиоцитов.
* эффекты проявляются на уровне СА и АВ узлов, и эктопических очагов.
* замедляют пейсмейкерную активность СА узла за счет угнетения МСДД, т.е. уменьшают автоматизм и ЧСС.
* в АВ узле замедляют проведение и удлиняют эффективный РП
* не оказывают существенного влияния на скорость проведения импульса по патологически неизмененному миокарду, но при острой ишемии повышают порог фибрилляции желудочков и в настоящее время рассматриваются как одни из наиболее эффективных лекарственных средств для профилактики внезапной коронарной смерти у этой категории больных.
* эффективны в профилактике аритмий типа re-entry, возникающих при ишемии.
* в среднетерапевтических дозах не оказывают существенного влияния на трансмембранные ионные токи, в высоких дозах (ацебуталол и пропранолол), обладают мембраностабилизирующей активностью.
* аритмогенное действие наблюдается достаточно редко, но в случае применения неадекватных доз возможно развитие резкой брадикардии, желудочковой бигемении, пароксизмальной желудочковой тахикардии.
* В терапевтических дозах не влияют на ЭКГ, но возможно удлинение сегментаВ терапевтических дозах не влияют на ЭКГ, но возможно удлинение сегмента PQ.
β-адреноблокаторы
* Автоматизм - Подавляют
* Скорость проведения импульса - Замедляют
* Рефрактерный период - Удлиняют
* Триггерная активность - Подавляют
* Интервал QT - Незначительно укорачивают
* Комплекс QRS - Не изменяют
Показания - для лечения наджелудочковой тахикардии и экстрасистолии и для профилактики фибрилляции желудочков сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда.
|
|
|
Необходимо помнить, что помимо антиаритмического действия β-адреноблокаторы обладают также выраженным антиишемическим и гипотензивным действием, поэтому могут назначаться пациентам, у которых нарушения ритма сердца развиваются на фоне ИБС и/или артериальной гипертонии.
β-блокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемых катехоламинзависимых, или адренергических, аритмиях. Их возникновение, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.
β-блокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала QT.
При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы, β-блокаторы гораздо менее эффективны, но их добавление в схему лечения нередко значительно увеличивает эффективность других ААП и снижает риск аритмогенного эффекта ААП I класса.
|
|
|
