 |
Iv класс антагонисты ионов са2
|
|
|
|
Антагонисты ионов Са2+ - верапамил и дилтиазем блокируют «медленные» трансмембранные ионные Са2+-каналы L-типа, расположенные на клеточной мембране проводящих кардиомиоцитов СА и АВ узлов, что приводит к замедлению автоматизм СА узла и проведения по АВ узлу (увеличивается рефрактерный период АВ узла).
* Автоматизм -Подавляют
* Скорость проведения импульса - Замедляют
* Рефрактерный период - Увеличивают
* Триггерная активность - Подавляют
* Интервал QT - Удлиняют
* Комплекс QRS - Не изменяют
* подавляют так же и аномальный автоматизм и триггерную активность, например, при передозировке сердечных гликозидов.
* На ЭКГ - удлиняется интервал PQ.
* ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения.
Показан для лечения различных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения МА и трепетания предсердий.
Противопоказан на фоне синдрома WPW, так как они могут спровоцировать ФЖ вследствие замедления проведения импульсов по АВ узлу и ускорения проведения импульсов по дополнительным аномальным проводящим путям.
Верапамил (финоптин, изоптин)
Фармакологическое действие - расширяет коронарные сосуды и увеличивает коронарный кровоток. Оказывает также антиаритмическое, натрийуретическое и диуретическое действие.
Показания - коронарная недостаточность, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия, предсердная, суправентрикулярная экстрасистолия
Способ применения и дозы - внутрь по 0,04—0,08 г 3 раза в день, внутривенно (медленно) по 2—4 мл 0,25%-ного раствора 1—3 раза в день.
Побочное действие - тошнота, головокружение.
|
|
|
Противопоказания - кардиогенный шок, нарушения атриовентрикулярной проводимости.
Не следует комбинировать финоптин с бета-адреноблокаторами, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла.
Проатитмогенный эффект
Вероятность антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60%. Исключением является амиодарон, эффективность которого достигает 70–80%, даже при отсутствии эффекта от других ААП.
Вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет около 10%, а у препаратов класса IС достигает 20% и более. (даже в виде опасных для жизни аритмий). При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.
В крупных клинических исследованиях (CAST, CAST-II) было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2–3 раза и более) больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема ААП I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий, т.е. полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз.
ААП, на фоне приема которых отмечается снижение смертности, являются ББ и амиодарон. Поэтому в настоящее время они являются препаратами выбора при лечении аритмий у больных с органическим поражением сердца. Даже при сочетании ААП I класса с ББ увеличение смертности у больных с органическим поражением сердца не наблюдается (исследование CAST).
«Сицилианский гамбит».
* Одной из попыток создания более совершенной классификации АAП является так называемый«Сицилианский гамбит» (Сицилия, 1990), по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий».
|
|
|
* В «Сицилианском гамбите» суммированы и систематизированы все собранные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровнях). Каждый ААП имеет свое собственное место — с учетом всех особенностей его действия.
* Однако практического значения «Сицилианский гамбит» не имеет, так как авторы только систематизировали термины и определения в уже известных схемах лечебных мероприятий.
* При попытках использования положений «Сицилианского гамбита» в практической работе создается иллюзия определенности там, где ее нет.
СИЦИЛИАНСКИЙ ГАМБИТ УЯЗВИМЫЙ ПАРАМЕТР
Для каждого аритмогенного механизма специфическое изменение одного или нескольких электрофизиологических свойств может быть достаточным для прекращения аритмий или их предотвращения.
Среди нескольких возможностей эффективных изменений в электрофизиологических свойствах обычно влияние на один параметров бывает наиболее эффективным и с наименьшими побочными действиями.
Положение Сицилианского Гамбита об уязвимом параметре можно рассмотреть на примере механизма Re-entry при ортодромной тахикардии с синдромом WPW.
При Re-entry между фронтом волны возбуждения и хвостом рефрактерности может быть длинный и короткий возбудимый мостик и поэтому существует два уязвимых параметра для предотвращения и подавления Re-entry:
- При длинном возбудимом мостике уязвимый параметр – проведение, которое должно угнетаться;
- При коротком возбудимом мостике уязвимый параметр – рефрактерность должна увеличиваться.
УЯЗВИМЫЙ ПАРАМЕТР. ОРТОДРОМНАЯ ТАХИКАРДИЯ С СИНДРОМОМ WPW.
| Механизм аритмии | Уязвимый параметр | Терапевтический выбор | ААЛС |
| Re-entry с длинным возбудимым мостиком | Проведение и возбудимость (угнетение). | Влияние на AV проведение | Блокаторы кальциевых каналов |
| Re-entry с длинным возбудимым мостиком | Проведение и возбудимость (угнетение). | Замедление быстрого проведения по дополнительному пути | Блокаторы натриевых каналов |
| Re-entry с коротким возбудимым мостиком | Рефрактерный период (увеличение) | Влияние на проведение по дополнительному пути | Блокаторы калиевых каналов |
Принципы выбора ААП
|
|
|
* При наличии показаний для лечения того или иного варианта нарушения ритма выбирают препарат, наиболее приемлемый для данного больного.
* В дальнейшем при необходимости последовательно оценивают все имеющиеся ААП до тех пор, пока не будет обнаружено первое эффективное средство, или выбирают самый подходящий препарат из нескольких действенных.
* В случае отсутствия эффекта от монотерапии подбирают комбинацию ААП или применяют немедикаментозные способы лечения аритмий.
У больных с аритмиями, без признаков органического заболевания сердца считается допустимым назначение любых ААП.
У пациентов с органическим заболеванием сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия желудочков и/или дилатация сердца) препаратами первого выбора являются β-блокаторы и/или амиодарон.
Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований установить наличие аритмии.
Дифференцированные подходы к лечению: дифференцировано выбрать группу антиаритмических препаратов, предпочтительную для назначения в каждом конкретном случае, определится с конкретным препаратом в группе, обозначить показания и противопоказания для применения конкретных препаратов, дозы, режимы приема и длительность медикаментозной терапии. Оценить эффективность проводимой терапии и определиться в необходимости направления больного на эндоваскулярные методы диагностики и лечения стенокардии.
Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей антиаритмической терапии различными фармацевтическими группами, используемыми для лечения конкретного больного, механизмов их действия, основных показаний и противопоказаний к применению с учетом реомендаций Сицилианского гамбита.
Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний – тестовый контроль.
Резюме.
|
|
|
