При препарировании кариозных полостей II класса

Направление движения бора при боковом подходе

4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности (классическое препарирование)

Показания:

· при наличии рядом стоящего зуба.

Доступ через жевательную поверхность: а – препарирование полости на фиссуре I класса

	Сформированная полость II класса состоит из двух элементов: основной полости и дополнительной площадки. Основная полость формируется на контактно-жевательной поверхности. Дополнительная площадка создается на жевательной поверхности. Длина дополнительной площадки – 1/2 - 1/3 длины жевательной поверхности (в два раза больше длины основной полости). Ширина – соответствует ширине основной полости (примерно одна треть ширины жевательной поверхности). Глубина – ниже эмалево-дентинного соединения (не менее чем на 1 мм, чтобы предотвратить разобщение пломбы на основную и дополнительную). Угол между дном основной полости и дополнительной площадкой – 900. ! Дополнительная площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации пломбы. Варианты полостей II класса 1. В молярах и премолярах нижней челюсти при небольшой кариозной полости и сохранности бугорков – дополнительная площадка – в виде «ласточкина хвоста». Узкая часть «ласточкина хвоста» формируется между бугорками. По ширине дополнительная площадка уже в 2 раза основной полости. Расширенную часть «ласточкина хвоста» - формируют за дальними от кариозной полости бугорками.   2. В молярах верхней челюсти – широкая часть дополнительной полости может быть сформирована до эмалевого валика на жевательной поверхности   3. При выраженном стирании бугорков на молярах, дополнительную площадку формируют по середине всей жевательной поверхности. 4. Если имеются большие кариозные полости на контактной и щечной поверхностях с поражением бугорков: - дополнительная площадка – формируется в виде непрямолинейных, пазообразных углублений в месте перехода жевательной поверхности в язычную и щечную поверхности коронки. 5.При одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей на жевательной поверхности моляров и премоляровформируют дополнительную площадку,соединяющую обе полости. (МОДП – медиоокклюзионно-дистальная поверхность).   6. Небольшая кариозная полость на контактной поверхности моляров, премоляров: - дополнительную площадку создают на жевательной поверхности с пазообразным удерживающим пунктом. Ширина равна основной полости. Длина – 3-4 мм. В боковых стенках шаровидным бором № 1 делают пазообразные углубления.

	Препарирование состоит из нескольких этапов: 4.1. Создание доступа к кариозной полости через жевательную поверхность (формирование дополнительной площадки). Препарирование начинают с фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом медиальной или дистальной поверхности зуба, Затем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня кариозного процесса (до появления чувства проваливания). 4.2. Расширение полости производят путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых тканей (в щечно-язычном направлении).   Расширение препарированной полости в зависимости от размера кариозного поражения   Расширение кариозной полости II класса на контактной поверхности в щечно-язычном направлении производится до щечного и язычного закруглений коронки, не затрагивая углов, которые обычно маловосприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение зуба из контакта с соседним. Степень раскрытия полости в щечно-язычном направлении должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости последний оказался бы в поле зрения врача. Это правило относится к медиальным полостям. В дистальных полостях соблюдается подобное соотношение. Боковые стенки полости должны быть расположены под углом 900 к поверхности зуба. Визуальный контроль размера иссечения апроксимальной (медиальной) стенки (по Гутнеру Я. И. 1964)	Боры: · алмазные; · твердосплавные; · шаровидные; · фиссурные.     ! Соблюдать осторожность, чтобы не повредить эмаль соседних зубов.

Формирование полости II класса по Блеку.

а – кариозная полость на апроксимальной поверхности коронки зуба; б – создание доступа к кариозной полости; в – формирование полости; г – общий вид сформированной полости.

Препарирование боковых стенок.
Ошибки при создании наружного контура кариозной полости II класса

НЕВЕРНО Зуб не выведен из контакта с соседним (опасность «рецидивного» кариеса)	ВЕРНО     Правильно произведенное расширение в щечно-язычном направлении
Оставлены острые истонченные края эмали (опасность их отлома)	Истонченные участки эмали иссечены, края полости закруглены
Оставлена истонченная, подрытая боковая стенка (опасность откоса)	Истонченная боковая стенка иссечена
Не обработаны фиссуры (опасность «рецидивного» кариеса)	Произведена профилактическая обработка фиссур
Придесневая стенка не доведена до уровня десны (опасность «рецидивного» кариеса)	Придесневая стенка на уровне десны

	4.3. Формирование десневой стенки. Она должна располагаться под прямым (острым) углом к дну полости (это предохраняет от травмирования межзубные сосочки и улучшает фиксацию пломбы). Придесневая граница полости для предупреждения «рецидивного» кариеса должна располагаться на уровне края десны. Если технически это невыполнимо, она должна быть опущена под десну примерно на 1 мм. Минимальная степень профилактического расширения кариозной полости II класса в щечно-язычном направлении (Хельвиг Э. и соавт., 1999) Боры – алмазный цилиндрический или обратный конус путем маятникообразного движения. !Бор располагается перпендикулярно к десневой стенке.
Формирование медио-дистальной окклю-зионной полости на обеих контактных поверхностях с общей дополнительной площадкой (МОД)	5. Препарирование с созданием медиально-дистальной полости на обеих контактных поверхностях с общей дополнительной площадкой. При одновременном поражении медиальной и дистальной поверхности премоляра и моляра создают МОД.	Отпрепарированная полость расположена на ü медиальной, ü дистальной (контактных) и ü окклюзионной поверхностях.

Осложнения

при препарировании кариозных полостей II класса

1. Перфорация дна и стенки кариозной полости.

2. Повреждение бором смежных зубов при попытке обработать кариозную полость без выведения ее на жевательную поверхность.

3. Повреждение десневого сосочка.

«ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

III КЛАССА»

Согласно классификации Блека, к полостям III класса относят кариозные полости, располагающиеся на контактных поверхностей резцов и клыков без нарушения целостности режущего края.

Варианты препарирования кариозных полостей III класса зависят от:

· доступа (прямой, язычный или вестибулярный);

· локализации поражения с вовлечением в патологический процесс вестибулярной или язычной поверхности коронки зуба или одновременном поражении этих поверхностей;

· размера поражения.

 

Последовательность действий	Средства действия, методика работы	Критерий самоконтроля
Отпрепарируйте кариозную полость III класса 1. при прямом доступе: · при отсутствии рядом стоящего зуба; · редко расположенные зубы; · при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности. Формируется полости без дополнительной площадки	Формирование полости без дополнительной площадки: 1. Раскрытие кариозной полости производят небольшим шаровидным алмазным бором, располагая его перпендикулярно 2. Расширение – продолжение 1 этапа 3. Некрэктомия – тщательное удаление всех измененных тканей, так как даже незначительное количество оставшегося пигментированного дентина приводит к изменению цвета зуба 4. Формирование полости Полость формируют в виде закругленного треугольника. Дно полости – при поверхностном и среднем кариесе формируют плоским; при глубоком – валикообразное. Используемые боры: · конусовидный; · фиссурный. Придесневая стенка находится под прямым или острым углом ко дну. Используемые боры: · конусовидный; · фиссурный; · шаровидный.	Форма полости треугольная Основание треугольник обращено к шейке зуба, стороны – параллельны вестибулярным граням коронки, вершина треугольника обращена к режущему краю. ! Полость формируют в таком виде, когда вестибулярные и язычные стенки мощные   Бор устанавливают параллельно к оси зуба и перемещают в губо-язычном направлении

 

	Губная стенка (вестибулярная) Из эстетических соображений необходимо сохранить эмаль на вестибулярной поверхности коронки (если она не имеет трещин и признаков деминерализации). ! Но необходимо убрать дажеслегка измененный в цвете дентин. Используемые боры: · шаровидный; · обратноконусный. Язычная или небная стенка Используемые боры: · фиссурный; · шаровидный; · обратноконусный.   1 – до препарирования; 2 – полость после обработки 3 – на поперечном распиле 5. При неглубоких и широких полостях для лучшей фиксации пломбы создают ретенционные пункты: · точечные в углах; · ретенционную борозду – в придесневой стенке. 6. Создание скоса эмали на вестибулярной поверхности. Цель – замаскировать границу перехода пломба – зуб. а – ретенционная бороздка в придесневой области (III класс); б – скос эмали с вестибулярной стороны 7. Финирование краев эмали – удаление поврежденных участков эмали (зазубрин).	Бор перемещают от придесневой стенки к режущему краю   !Правильно сформированная полость III класса имеет 3 стенки: · язычная (небную); · вестибулярная; · придесневая.

 

Отпрепарируйте кариозную полость III класса при: · язычном (небном) доступе (предпочтительнее); · вестибулярном доступе; · отсутствии доступа к кариозной полости; · тесном расположении зубов; · не глубокой, но занимающей значительную площадь кариозной полости ! Формируется полость с дополнительной площадкой	I. Формирование основной полости. Доступ к кариозному дефекту создают со стороны небной или язычной поверхности зуба, максимально сохраняя твердые ткани с губной поверхности. Если значительно разрушена вестибулярная (губная) поверхность коронки, но хорошо сохранилась язычная, препарирование осуществлять со стороны преддверия рта. Этапы: 1. конусовидным бором делают нарезку, затем шаровидным бором проходят через эмаль к месту поражения; 2. расширяют полость шаровидным бором, предварительно защитив рядом стоящий интактный зуб металлической матрицей; 3. некрэктомия – проводят удаление размягченного дентина; 4. формирование основной полости на контактной поверхности закругленного треугольника.	! Ошибкой является создание доступа с вестибулярной поверхности при сохранении небной (язычной).

 

 

	II. Формирование дополнительной площадки. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке: · дополнительная площадка формируется под прямым углом к основной полости (на язычной или небной поверхности); · глубина дополнительной площадки на 1 мм ниже эмалево-дентинного соединения; · дополнительная площадка должна занимать не менее 1/3 оральной поверхности; · придесневая стенка дополнительной площадки является продолжением придесневой стенки основной полости; · форма дополнительной площадки – треугольная, в виде «ласточкина хвоста». Назначение дополнительной площадки – должна обеспечить надежную фиксацию пломбы и более равномерное распределение жевательного давления. Создание скоса эмали на вестибулярной поверхности. Цель – замаскировать границу перехода пломба – зуб. Финирование краев эмали – удаление поврежденных участков эмали (зазубрин).

 

«ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ IV КЛАССА»

 

Согласно классификации Блека, к полостям IV класса относят кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущей части коронки.

Варианты формирования кариозных полостей определяются состоянием режущего края и угла коронки.

Требования к препарированию приближаются к таковым при III классе.

Препарирование кариозных полостей IV класса слагается из 2 этапов:

1. обработка основной полости;

2. формирование дополнительной площадки, которая способствует

· фиксации пломбы и

· препятствует ее смещению в боковом направлении.

Основную полость обрабатывают так же, как и полость III класса. Препарирование рекомендуется проводить с язычной стороны,

максимально сохраняя твердые ткани вестибулярной поверхности.

Место для дополнительной площадки и ее форму определяют с учетом

· обширности кариозного поражения и

· состояния режущего края.

Последовательность действий	Средства действия, методика работы	Критерий самоконтроля
Препарирование состоит из 2-х этапов: 1. обработка основной полости; 2. формирование дополнительной площадки 1. Форма основной полости в виде закругленного треугольника	! Разрушение зуба с вовлече-нием режущего края требует внимательного подхода. Необходимо учитывать под-верженность пломб в полос-тях IV класса большим наг-рузкам и высокие эстетичес-кие требования к ним. Используемые боры: · фиссурный; · цилиндрический; · обратноконусный; · шаровидный; · конусовидный.	Форма полости – треугольная Основание треугольника обращено к шейке зуба (придесневая стенка). Важно создать ровный край придесневой стенки, так как на него будет оказываться значительное давление. В придесневой стенке создается ретенционная борозда. Стороны – параллельны вертикальным граням коронки. Вершина треугольника обращена к режущему краю.

2. Формирование дополнительной площадки Варианты формирования дополнительных площадок: а) сохранены вестибулярная и оральная стенки и дефект угла невелик   б) режущий край представляет собой плоскость, а угол разрушен незначительно     в) режущий край тонок, стенки (вестибулярная и оральная) разрушены	! Препарирование лучше проводить с оральной стороны, максимально сохраняя твердые ткани вестибулярной поверхности. Особенно тщательно удаляют размягченный, пигментированный дентин.   Боры: тонкий фиссурный	Определяется с учетом · обширности кариозного процесса, · состояния режущего края.     Дополнительную площадку создают путем формирования бороздки на 2,5-3 мм ниже режущего края и параллельно ему     Дополнительная площадка - в виде бороздки в этой плоскости     Дополнительная площадка создается в толще оральной стенки, под прямым углом к основной полости

	Требования к дополнительной площадке · дополнительная площадка должна занимать не менее 1/3 язычной (небной) поверхности; · иметь глубину на 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы. При использовании адгезивной технологии препарирование дефектов IV класса имеет определенные особенности: · в процессе обработки кариозной полости удаляются только пораженные ткани зуба до момента визуально и инструментально оцениваемого здорового дентина; · стенкам полости придается слегка закругленный вид; · все грани переходов стенок в дно полости, перехода одной стенки в другую формируется без выраженных изломов; · при обработке краев эмали удаляют все нависающие, непрочные участки; · на сохранившейся эмали создается скос, который обеспечит надежную адгезию композита к эмали зуба: o на вестибулярной поверхности ширина скоса равна радиусу пломбы; o на оральной поверхности возможно скашивание эмали под углом 450 или просто ее финирование.     Препарирование кариозной полости IV класса а) ретенционная бороздка; б) скос эмали   Препарирование полостей IV класса процесс творческий, требующий знаний основ препарирования, высокой квалификации специалиста, наличия современных реставрационных материалов.