Почему в последние годы значительно увеличилась распространенность ДРЛ?

Данный вопрос является источником серьезных противоречий. Некоторые считают, что в настоящее время работники сферы здравоохранения стали более осведомленными; следо­вательно, не диагностировавшиеся ранее случаи, сегодня распознаются. Другие убеждены, что некоторые работники сферы здравоохранения чрезмерно усердствуют в поисках данного расстройства; следовательно, в популяции лиц, склонных поддаваться внушению, отмечает­ся гипердиагностика данного нарушения.

Почему ДРЛ трудно диагностировать?

• Многие клиницисты не занимаются активным поиском симптомов ДРЛ у своих пациентов.

• У многих пациентов, страдающих ДРЛ, отсутствуют ярко выраженные симптомы.

• У большинства пациентов, страдающих ДРЛ, присутствуют умеренные или тяжелые де­
прессивные симптомы.

• Большинство пациентов с ДРЛ обычно не предъявляют жалобы на амнезию («потерян­
ное время») до тех пор, пока их не спросят об этом прямо. Даже при прямых вопроса
они могут отрицать наличие амнезии из-за смущения.

Глава 26. Диссоциативные расстройства 161

• Альтернативные личности (называемые «другие») могут не проявлять себя на началь­
ных стадиях лечения.

Какова этиология ДРЛ?

Этиология ДРЛ сложна, противоречива и не подкрепляется четкими эмпирическими данными. В настоящее время предложены два основных пути формирования ДРЛ. Традици­онная теория состоит в том, что ДРЛ развивается вследствие тяжелой, хронической неотвра­тимой (физической или сексуальной) травмы, пережитой в детстве. Ребенок отделяет или «расщепляет» опыт от сознания для того, чтобы оградить себя от осознания события и очень интенсивных чувств, связанных с ним.

Недавно некоторые авторы доказали, что перед лицом тяжелой травмы ребенок может со­хранять привязанность или связь с мучителем. Ребенок не может предвидеть, контролиро­вать или избегать ситуаций, ведущих к ощущениям и мыслям о беспомощности и бессилии. Существуют биологически необходимые состояния, при которых ребенок должен оставаться связанным с мучителем, чтобы остаться в живых. В то время, как насилие диктует ребенку необходимость бежать, сделать это может быть невозможно. Решение ребенка состоит в раз­делении на две части: бессознательную «привязанную» часть и «непривязанную» осознавае­мую часть.

Теоретически, при травмах, повторяющихся на протяжении многих лет, отмечается боль­ше расщеплений «Я», направленных на поддержание порядка, целостности и структуры. Не­которые из этих отщепленных «Я» переживаются как отдельные индивиды с отдельным со­знанием; при этом индивид может упоминать или не упоминать о них.

Какова природа травматических воспоминаний насилия, пережитого в детском возрасте?

Данная проблема вызывает значительные противоречия. С начала 1900-х гг. теоретики психологии, например Жане и Фрейд, указывали на то, что у людей развивается «психогенная амнезия на тяжелое насилие, пережитое в детстве». Однако в последние годы многие ученые ставят под вопрос, возможно ли «забыть» или «вытеснить» воспоминания о тяжелой (ошелом­ляющей) травме и затем, позже, снова вспомнить ее. Свою долю в конфликт вносит тот факт, что до недавнего времени концепции памяти были в значительной части теоретическими, с малым количеством реальных данных, подкрепляющих их. Несмотря на то, что специалис­ты в области психического здоровья базируются на данных концепциях, вопрос о том, суще­ствует ли бессознательное и возможно ли вытеснение, так и не был решен окончательно.

Пациенты, в анамнезе которых имеются случаи тяжелого насилия, пережитого в детстве, зачастую очень хорошо поддаются гипнозу и внушению, и часто испытывают чрезмерное же­лание отблагодарить своего врача. Подобные пациенты могут быть весьма чувствительны к реакции врача и могут легко поддаваться влиянию интересов и системы его убеждений. Та­ким образом, если врач усердствует в поиске и лечении жертв тяжелого насилия, пережитого в детстве, этот импульс может передаться пациенту; при этом пациент может пытаться «при­способиться» к врачу посредством «формирования воспоминаний» о событиях, которых не было; т.е. так называемых «псевдовоспоминаний».

При работе с любым пациентом, у которого может иметься ДРЛ, следует избегать наводя­щих вопросов и ответов, которые даже косвенно способны раскрыть заинтересованность врача в обнаружении случая тяжелого насилия, пережитого в детском возрасте.