Восстановление голоса после удаления гортани

Удаление (экстирпация) гортани при злокачественной опухоли нарушает естественный дыхательный путь и ли­шает полностью голоса при сохраненных артикуляционном аппарате и нефрофизиологических механизмах речи. С уда­лением гортани создается тяжелая психотравмирующая си­туация. Человек лишается коммуникативных возможнос­тей. Возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и соматической ослабленности после операции и лучевого лечения. Все это вызывает не только естествен­ные реакции на болезнь, но и собственно психические нару­шения, обусловленные заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений очень разнообраз­на и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М.С. Поповой (1972).

Общим для всех лиц с удаленной гортанью является осоз­нание собственной неполноценности, «уродства», бесперспек­тивности и страха за свою дальнейшую жизнь. Подавляю­щее большинство нуждается в лечении у психиатра. Занятия по восстановлению звучной речи переключаются на актив­ную деятельность, появляется возможность вернуться к об­щественно полезному труду, «создается социальная доминан­та, значимость которой способствует тому, что проявления витальных чувств отходят на второй план» [4, с. 56].

Восстановление звучной речи у лиц без гортани возмож­но только при создании компенсаторного органа голосооб-разования. Этим органом может быть физиологическое су­жение в пищеводе на уровне IV-VI шейных позвонков, называемое псевдоголосовой щелью. При фонации проис­ходит смыкание стенок пищевода протяженностью до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели находится воздушный пу­зырь, который и является энергетической базой голосооб-разования. Образующийся таким способом голос принято называть пищеводным или псевдоголосом.

Клинико-экспериментальные исследования и методи­ка образования пищеводного голоса разработаны С.Л. Тап-таповой. Курс восстановления голоса состоит из четырех этапов.

Первый этап — подготовительный. Выясняется состоя­ние психики больных, проводится рациональная психоте­рапия, консультация и лечение у психиатра. Для трениров­ки верхнего и среднего отделов пищевода применяется изменениях нервно-мышечного аппарата гортани по­становка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. На начальных же стадиях заболевания логопедические за­нятия являются профилактической мерой, предупреждаю­щей нарушение тонуса голосовых складок.

Логопедическая работа при хронических ларингитах на­чинается с разъяснительной беседы. Следует объяснить, что при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении ре­гулярности лечения и постановки голоса хронический про­цесс угрожает утяжелением. В период занятий желательно соблюдать охранительный голосовой режим: уменьшить го­лосовую нагрузку, не форсировать голос и избегать эмоцио­нального перенапряжения. Не следует говорить шепотом, так как при этом возникает большое напряжение мышц го­лосового аппарата.

Занятия начинаются с работы над дыханием. Одна из пер­воочередных задач — выработка дыхательной опоры, созна­тельного замедления выдоха. Особенностью дыхательной опоры является то, что при этом принимают участие одно­временно и вдыхательные и выдыхательные мышцы, явля­ющиеся антагонистами. Дозированное напряжение и тех и других мышц обеспечивает правильную опору и не приводит к повреждению голосового аппарата. Дыхательная опора счи­тается неправильной, если это состояние сопровождается ощущением перенапряжения мышц. Форсированное дыха­ние вызывает прилив крови к голосовому аппарату, его утом­ление, а недобор дыхания ведет к ослаблению мышечного аппарата, снижению качества голоса. Все обучающиеся до начала фонопедии направляются в кабинет лечебной физ­культуры. Организация фонационного дыхания, нахождение опоры осуществляются на логопедических занятиях. Начи­наются они с выполнения диафрагмального дыхания лежа, выдох озвучивается. Предлагается лечь на кушетке, рассла­биться, положить одну руку на грудь, другую на живот для контроля за движением мышц. На вдох передняя стенка жи­вота поднимается, грудная клетка максимально неподвиж­на. Выдох замедленный с произнесением глухих согласных звуков с, ш для лиц, имеющих грубое нарушение голоса. Пе­редняя стенка живота постепенно втягивается. При поста­новке голоса без выраженной дисфонии рекомендуется про­износить на выдохе звонкий двугубный в. После того как обучающийся усвоит это упражнение в положении лежа, его следует выполнять сидя и стоя. Такие тренировки проводят­ся в дальнейшем самостоятельно не менее 2 раз в день про­должительностью 1-2 минуты. Если позволяют условия, ко­личество тренировок доводится до 5-6 раз в день.

Для снятия неприятных ощущений, связанных с сенсор­ными расстройствами, при хроническом ларингите нужно проводить легкий массаж шеи в области наружной поверх­ности гортани. Начинать его следует в области корня языка большим и указательным пальцами, круговыми движения­ми спускать вниз. Продолжительность массажа 2-3 мину­ты, проводят его 3-4 раза в день.

При хроническом ларингите отмечается постоянное же­лание откашляться, ощущение першения, обусловленное нарушением секреторной деятельности слизистой оболоч­ки. При длительных хронических процессах покашливание приобретает стойкий, упорный характер. Для борьбы с ним можно предложить беззвучное произнесение ы. Звук ими­тируется на задержанном дыхании при закрытом рте с не­плотно сжатыми зубами. При этом в глотке ощущается не­большое напряжение. Повторяется прием 2—3 раза. В течение дня к нему можно прибегать до 10—12 раз. Занятие лечебной физкультурой, установление дыхатель­ной опоры и массаж продолжаются 7-10 дней. После этого переходят к голосовым упражнениям.

Принципы постановки голоса, проведения голосовых упражнений те же, что применяются при парезах и парали­чах гортани.

Самостоятельные тренировки обучающиеся должны про­водить дробно, не перенапрягая голосовой аппарат. Посколь­ку при хронических ларингитах афония встречается редко, то подготовка к смыканию голосовых складок и произнесе­нию первого полнозвучного м идет значительно быстрее. А с произнесением громкого, звучного м в занятия быстро вво­дятся последующие слоговые упражнения.

Трудность восстановления голоса у лиц этой группы со­стоит в том, что при малейших простудах, утомлении воз­никают обострения процесса, в период которых проводить занятия запрещается. Восстановление, особенно на первых порах, идет как бы волнообразно: то голос заметно улучша­ется и исчезают все неприятные субъективные ощущения, то опять наступает ухудшение. Только систематическая ра­бота по постановке голоса может привести к желаемым ре­зультатам.

Первый этап — подготовительный. Выясняется состоя­ние психики больных, проводится рациональная психоте­рапия, консультация и лечение у психиатра. Для трениров­ки верхнего и среднего отделов пищевода применяется упражнение «дутье в губную гармошку» по 30 секунд за при­ем 10-12 раз в день. В этот же период обучающийся присту­пает к занятиям лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому — сформированное отверстие в трахее после удаления гортани.

Второй этап — формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Специальные упражнения способствуют усилению первого сужения пищевода и обра­зованию компенсаторного механизма.

Упражнение А. Стоя, слегка наклонив корпус вперед, опустив руки, задержав дыхание при открытом рте, имитировать рвотное дви­жение 3 раза подряд.

Упражнение Б. Лежа, задержав дыхание и втянув живот, при от­крытом рте имитировать рвотное движение 3 раза подряд. После не­скольких тренировок появляется пищеводный звук, который нужно использовать, чтобы успеть сказать короткое слово, начинающееся со звуков к или т. Например: как, Катя, каток, Толя, тапки и т.д. Продолжительность занятий не должна превышать 5 минут. Дома са­мостоятельные тренировки можно проводить 5—8 раз в течение дня.

Третий этап — автоматизация пищеводного голоса. Обу­чающимся предлагаются для произнесения короткие фразы: Кот катает клубок. Кате купили куклу. Там живет Таня. Постепенными тренировками достигается плавность и внят­ность речи. Одновременно со специальными речевыми упраж­нениями начинается употребление обиходных слов типа дай­те, получите, спасибо.

Речевой материал усложняется, включается произнесе­ние скороговорок, коротких стихотворений, гласных зву­ков и их сочетаний.

Четвертый этап завершает формирование пищеводно­го голоса. Проводятся упражнения, расширяющие диапазон, увеличивающие модуляцию и улучшающие тембр. Для это­го используются вокальные упражнения. Для мужского го­лоса они проводятся в малой октаве, а для женского — в пер­вой. Диапазон упражнений — квинта.

Продолжительность занятия по обучению пищеводному голосу 2-4 месяца.

Восстановление голоса у детей с органическими изменениями гортани

Логопедическая работа с детьми, перенесшими многократ­ные операции по удалению папиллом и имеющими вслед­ствие этого рубцовые изменения гортани, состоит из коррек­ции дыхания, звукопроизношения и восстановления голоса.

Необходимость постановки дыхания определяется дли­тельным нарушением дыхательного просвета гортани и вы­нужденным формированием трахеостомы. В послеопераци­онном периоде ребенка нужно вновь научить дышать естественным путем. Для этого проводятся специальные за­нятия лечебной физкультурой, эта проблема решается и на логопедических занятиях.

Коррекция звуков осуществляется общепринятыми при­емами параллельно с работой над голосом.

Вызывание голоса у ребенка с афонией при рубцовых из­менениях гортани — самый сложный момент в коррекци-онных занятиях. Для получения первого звучного прорыва голоса методом проб и ошибок подбирается любой звонкий согласный звук. Чаще всего такими звуками оказываются м и ж, которые формируются при «стоне» и «мычании» (ле) или жужжании (ж).

Помимо слухового контроля используется вибрационно-тактильный. Для лучшего закрепления голосовых ки­нестезии ребенок, прикладывая руку к передней поверх­ности шеи, ощущает колебания голосовых складок. После устойчивого получения звука его можно вводить в слого­вые упражнения, слова, предложения, придерживаясь принципа постепенного увеличения нагрузки. При прове­дении занятий учитывается возраст детей и в соответствии с ним подбирается речевой материал, используются игро­вые приемы.

Процесс автоматизации восстановления голоса зависит от тяжести и длительности нарушения. Ускоряют закреп­ление голосовой функции вокальные упражнения. Акти­визации и координации голосового аппарата способствует пение.