Что такое аддикция, и как она связана с наркотиками

Брейер предпочитал то, что можно назвать психологической теорией: он думал, что процессы, которые не могут найти нормального выхода, были такими же, как достигаемые в необычных гипноидных состояниях. Это поставило следующий вопрос - о происхождении этих гипноидных состояний. Я, с другой стороны, склонялся к тому, чтобы подозревать о существовании взаимодействия сил и о действии намерений и целей, — таких же, как наблюдаемые в нормальной жизни.

Зигмунд Фрейд, Автобиографический очерк

Когда мы говорили об аддиктивных любовных отношениях, мы не использовали этот термин в некоем метафорическом смысле. Отношения Вики и Брюса не похожи на аддикцию, они и есть аддикция. Если у нас есть трудности с пониманием этого, то в основном из-за того, что мы привыкли думать, что аддикция может быть только к наркотикам. Чтобы увидеть, что это не так - что "любовь" может также быть аддиктивной — нам нужно вновь рассмотреть, что же такое аддикция и как она связана с наркотиками.

Сказать, что люди типа Брюса и Вики действительно пристрастились (are addicted) друг к другу - значит сказать, что пристрастие (addiction) к наркотикам является чем-то другим, чем то, что под этим подразумевает большинство людей. Так, мы должны снова рассмотреть процесс, посредством которого личность становится зависимой от наркотика, чтобы можно было проследить внутренний, психологический опыт наркотической аддикции, или любой аддикции вообще. Это субъективное переживание — ключ к ее подлинному смыслу. Существует распространенное убеждение, что аддикция возникает автоматически в том случае, когда некто достаточно часто принимает достаточно большие дозы определенных наркотиков, особенно опиатов. Недавние исследования, которые мы будем цитировать в этой главе, показали, что это допущение не верно. Люди по-разному воспринимают сильные наркотики, даже при регулярном приеме. В то же время, они реагируют на целый ряд различных веществ (так же, как на переживания, которые не имеют никакого отношения к наркотикам) сходными паттернами поведения. Реакция на принятый наркотик определяется личностью, культуральным фоном, а также ожиданиями и чувствами по поводу данного вещества. Другими словами, источники аддикции находятся в личности, а не в наркотике.

Поскольку аддикция только относительно связана с каким-либо определенным наркотиком, будет полезным исследовать реакции людей на наркотик, который, по общему убеждению, вызывает аддикцию. Поскольку эти вещества являются психоактивными — а значит, изменяют человеческое сознание и чувства -они очень привлекательны для тех, кто отчаянно ищет избавления и успокоения. Наркотики для людей, предрасположенных к аддикции, не являются только объектом, выполняющим эту функцию. Рассматривая, например, героин, который провоцирует аддикта на повторное употребление и, в конце концов, захватывает его целиком, мы можем заметить, что и другие переживания — такие, как любовные отношения — потенциально имеют тот же эффект. Динамика наркотической аддикции может затем быть использована в качестве модели для понимания других аддикции.

Мы увидим, что аддикция является основной проблемой в Америке — более, чем где-либо еще в мире. Она коренится в специфических особенностях культуры и истории этой страны, и, в меньшей степени, Западного общества вообще. Задавшись вопросом о том, почему американцы считают необходимым верить в фальшивую связь между аддикцией и опиатами, мы исследуем главное уязвимое место американской культуры, которое является отражением уязвимости каждого отдельного аддикта. Уязвимость приближает нас к сути очень реального и очень большого значения аддикции — наркотической или нет - в наше время.

Рассмотрим наш образ наркомана. Федеральное бюро по наркотикам и книги типа "Человек с золотой рукой" научили нас представлять себе "жертву дурмана" криминальным психопатом, насильником, деструктивным по отношению как к себе, так и к другим, поскольку его привычка неумолимо ведет его к смерти. В реальности же большинство аддиктов совершенно не походят на этот образ. Когда мы посмотрим на аддикта с человеческой точки зрения, когда попытаемся определить, что происходит внутри него, мы яснее увидим, почему он действует именно так — с наркотиками или без них. Мы увидим что-то похожее на портрет Рика, завязывающего и вновь срывающегося аддикта, в описании, сделанном его другом:

"Вчера я помогал Рику, проходящему испытательный срок, переехать из дома его родителей. Я не имел ничего против этой работы, поскольку Рик — хороший парень, и он предложил потом помочь мне постелить новый линолеум в моей кухне. Поэтому я занялся отмывкой стен, убиранием пыли, подметанием и прочими делами в его комнате с хорошим настроением. Но скоро оно превратилось в чувство депрессии и ощущение паралича из-за неспособности Рика делать что-либо разумным, законченным и эффективным образом, и еще из-за того, что я видел, как он, тридцатидвухлетний, входил и выходил из родительского дома. Это было доведением до абсурда всех проблем и всей неадекватности, которую мы можем видеть вокруг, и это было чертовски угнетающим.

Я понимал, что борьба за жизнь никогда не закончится, и что Рик с ней не справляется. И он это знает. Как он мог бы не осознавать этого, когда его отец вечно твердит ему, что он не мужчина, а мать не хочет разрешить нам взять ее пылесос, чтобы убрать его новую квартиру? Рик спорил с ней: "Что, ты думаешь, я собираюсь делать с ним - заложить, или еще что?" и, возможно, это было действительно вероятным во многих случаях, если и не в этом тоже. Рик потел на утреннем холоде, жалуясь на этот гребаный метадон, а возможно, это была его потребность уколоться, и его отец замечал это и говорил, что Рик не способен даже немного поработать — что он еще не мужчина.

Я начал прямо с уборки — Рик сказал, что это займет полчаса — потому, что он опоздал на час зайти за мной, и потому, что я хотел покончить с этим, чтобы уйти от него и из этого места. Но потом ему позвонили, и он ушел, сказав, что сейчас вернется. Вернувшись, он пошел в туалет, я думаю, чтобы уколоться. Я продолжал убираться; он вышел, обнаружил, что мусорных пакетов, нужных ему для упаковки, нет, и опять ушел. К тому времени, как он вернулся, я сделал все, что мог, и он наконец, принялся паковаться и выставлять вещи туда, где я мог помочь ему.

Мы начали загружать грузовик отца Рика, но это было неприятным занятием, поскольку его отец тут же вернулся. Все время, пока мы носили вещи вниз и грузили их в машину, он недовольно кричал и жаловался, что они нужны ему самому. Наконец, когда они с Риком несли вниз ужасно тяжелое бюро, он заладил о том, что и оно, и другие вещи, которые мы вынесли, должны оставаться там, где их в первый раз поставили, и не должны переноситься туда-сюда. Так же, как Рик делает шаг наружу — в мир, к любви, к работе — только чтобы отступить; чтобы его толкали или тянули обратно внутрь, опять вернуться к наркотикам, или в тюрьму, или к маме, или к папе — ко всем тем вещам, которые благополучно ограничивали для Рика его мир".

Не похоже, что Рик умрет от своей привычки или убьет ради нее. Не похоже, что его тело гниет, и что его можно считать сломленным болезнью дегенератом. Мы можем видеть, однако, что он серьезно ослаблен, хотя и не в первую очередь или изначально, наркотиками. Что делает человека героиновым наркоманом? Ответ находится в тех аспектах его личной истории и социального положения, которые обусловили его потребность во внешней помощи для того, чтобы справляться с миром. Аддикция Рика берет начало в его слабости и некомпетентности, в недостатке личностной целостности. Героин отражает и усиливает все остальные его зависимости, даже если он пользуется им для того, чтобы забыть о них. Рик - аддикт, и он будет таковым, зависим ли он от наркотиков, или от любви, или от каких-то других объектов, к которым люди раз за разом обращаются по причине стресса или неполноты существования. Выбор одного или другого наркотика — и наркотиков вообще зависит в первую очередь от этнической и социальной принадлежности, а также от круга знакомств. Аддикт, героиновый или любой другой, зависит не от вещества, а от ощущения, от подпорки, от переживания, которое структурирует его жизнь. Это переживание превращается в аддикцию потому, что для человека становится все более и более сложно иметь дело со своими реальными потребностями, и в результате этого его ощущение благополучия во все возрастающей степени зависит от единственного внешнего источника поддержки.

Аддикция и наркотики

Никто и никогда не смог показать, как и почему возникает "физическая зависимость", если люди употребляют наркотики (т.е. опиаты: опиум, героин или морфин) регулярно. В последнее время стало ясно, что способа измерить физическую зависимость не существует. Факты говорят о том, что с удивительно большим числом употребляющих ничего подобного не происходит. Мы уже знаем, что нет универсальной или исключительной связи между аддикцией и опиатами (универсальной в том смысле, что аддикция является неизбежным последствием употребления опиатов; исключительной — в том смысле, что аддикция возникает только к опиатам, в отличие от других веществ). Этот вывод поддерживается обширным рядом доказательств, которые мы коротко приведем здесь. Приложение предназначено для тех, кто хочет глубже изучить научную основу открытий, касающихся наркотиков, о которых мы расскажем в этой главе. Читатель может также обратиться к некоторым замечательным недавно вышедшим книгам таким, как "Наркотики в Американском обществе" Эриха Гуда, "Наркотики и публика" Нормана Зинберга и Джона Робертсона, и "Мистификация и злоупотребление наркотиками" Генри Леннарда. Эти книги отражают согласие хорошо информированных наблюдателей в том, что эффекты наркотиков зависят от людей, которые их употребляют, и от условий, в которых это происходит. Как заключают Норман Зинберг и Дэвид Льюис, десятилетие спустя после глубокого изучения 200 потребителей наркотиков, "большинство проблем употребления наркотиков не укладываются в классическое определение аддикции... (т.е. тяга, толерантность и синдром отнятия). В действительности, ряд случаев, не соответствующих стереотипу наркотического аддикта, весьма широк...".

В первую очередь, что в точности представляют собой симптомы отнятия, о которых мы столько слышали? Самые широко описанные симптомы тяжелого дистресса при отмене вещества вызывают в памяти картину простуды — учащенное дыхание, отсутствие аппетита, лихорадка, потливость, озноб, ринит, тошнота, рвота, понос, спазмы в животе и неугомонность вместе с летаргией. Можно сказать, что отмена — не уникальный определенный синдром, который может быть четко отделен от многих других случаев телесного дискомфорта и дезориентации. Всегда, когда внутреннее телесное равновесие нарушено, будь то из-за отмены наркотика или из-за болезни, это может проявляться в таких признаках физического и психологического дистресса. Действительно, наиболее интенсивно ощущаемый симптом отмены — тот, о котором мы знаем только со слов самих аддиктов — вообще не является химическим. Это мучительное чувство неблагополучия, ощущение некоей ужасной внутренней недостаточности. Это основной личностный сдвиг, причиной которого является потеря удобного буфера против реальности, откуда и приходит действительный удар наркотической зависимости.

Толерантность, другой главный отличительный признак аддикции — это тенденция человека адаптироваться к наркотику, так что для достижения эффекта, который давала сначала небольшая доза, теперь требуется большая. Однако, этот процесс небезграничен; как обезьяны в лаборатории, так и аддикты-люди вскоре достигают верхней точки, в которой их уровень употребления стабилизируется. Как и симптомы отмены, толерантность есть нечто, о чем мы знаем из наблюдений за поведением субъектов и из их собственных слов. Люди демонстрируют толерантность ко всем веществам, и отдельные индивиды очень различаются по толерантности к определенному наркотику. Сколько вариаций возможно в симптомах отмены и эффектах толерантности при приеме опиатов и других наркотиков, показано в следующих работах и обзорах по различным группам употребляющих:

1. Вьетнамские ветераны, пациенты больниц. После того, как стало известно, что четверть американских солдат во Вьетнаме употребляли героин, широко распространилась озабоченность, что вернувшиеся ветераны спровоцируют эпидемию аддикции в Соединенных Штатах. Ничего подобного не случилось. Джером Джафф, врач, возглавлявший правительственную реабилитационную программу для наркозависимых ветеранов, объяснил, почему так случилось, в статье в "Психологии сегодня", озаглавленной "Если нас беспокоит героин, то худшее позади". Доктор Джафф обнаружил, что большинство ДжиАй употребляло героин в ответ на невыносимые условия, с которыми они встретились во Вьетнаме. Поскольку они готовились вернуться в Америку, где они смогут возвратиться к своей нормальной жизни, они отказались от наркотика с небольшими трудностями и очевидным образом в дальнейшем не проявляли к нему интереса. Д-р Ричард С.Уилбур, Ассистент секретаря по защите здоровья и окружающей среды, сказал, что такое заключение о героиновом опыте во Вьетнаме изумило его и заставило пересмотреть свои понятия об аддикции, которые он вынес из медицинской школы, где он "был научен тому, что каждый, кто даже попробует героин, будет тотчас, полностью и навсегда пойман на этот крючок". Так же и пациенты больниц часто получают морфин для облегчения боли, не становясь аддиктами. Норман Зинберг проинтервьюировал 100 пациентов, которые регулярно получали опиаты в дозах, превышающих уличные, десять дней или больше. Только один из них припомнил желание продолжить инъекции, когда боль прошла.

2. Употребляющие под контролем. Пациенты больниц или Вьетнамские ветераны были случайными или временными потребителями опиатов. Но существуют и люди, принимающие регулярные дозы сильных наркотиков в качестве части своей нормальной повседневной жизни. Они не испытывают толерантности, физического или умственного ухудшения. Таких индивидов называют практикующими "контролируемое употребление". Это более широко признаваемый феномен в отношении алкоголя, но существуют также и контролируемые потребители опиатов. Многие из них — известные, успешные люди, у которых есть средства для того, чтобы сохранять свою привычку и держать ее в секрете. Один пример предлагают Клиффорд Эллбут и В.Е. Диксон, знаменитые британские авторитеты рубежа веков в области наркотиков: "Пациент одного из нас принимал по грану опиума в таблетках каждое утро и каждый вечер последние пятнадцать лет своей долгой, многотрудной и замечательной карьеры. Человек с очень сильным характером, занимающийся делами национальной важности, он сохранял эту привычку, как тонизирующую и придающую ему сил для его свершений" (взято из "Научных основ наркотической зависимости" Обри Льюиса под редакцией Ханны Стейнберг).

Врачи — самая известная группа контролируемых потребителей наркотиков. Исторически мы можем сослаться на привычку к кокаину сэра Артура Конан-Дойла и ежедневный прием морфина выдающимся хирургом Уильямом Хэлстедом. Сейчас количество врачей, принимающих опиаты, оценивается в 1%. Те самые обстоятельства, которые подталкивают многих докторов к употреблению наркотиков - легкодоступность для них таких веществ, как морфин или синтетический наркотик демерол — делают затруднительным обнаружение таких потребителей, особенно если они сохраняют контроль над своей привычкой и над собой. Чарлз Виник, Нью-Йоркский врач и чиновник в области здравоохранения, изучивший многие аспекты употребления опиатов, описал врачей-потребителей опиатов, которые были публично разоблачены, но которые не были очевидным образом выведены из строя, ни в своих глазах, ни в глазах других. Только двое из девяносто восьми докторов, опрошенных Виником, отметили изменения, потому что обнаружили, что нуждаются в возрастающих дозах наркотика. В целом описываемые Виником врачи были более успешными, чем средние. "Большинство из них были полезными и эффективными членами своего сообщества" — отмечает Виник, - "и продолжали ими быть, употребляя наркотики". Не только представители среднего класса и профессионалы могут употреблять наркотики без того, чтобы разделить судьбу, которая предположительно ожидает аддиктов. И Доналд Лурия (в Ньюар-ке), и Ирвин Лукофф с коллегами (в Бруклине) нашли доказательства контролируемого употребления героина и в среде низшего класса. Их работы показали, что потребители героина в этих гетто более многочисленны, имеют лучшее финансовое положение и более образованы, чем ранее предполагалось. Во многих случаях, фактически, потребители героина экономически функционировали лучше, чем средние обитатели гетто.

3. Ритуальное употребление наркотика. В "Дороге в Н" (в оригинале — "Road to H" - первая буква как слова "Hell" (ад), так и "Heroin", прим. перев.) Исидор Чейн и его соавторы исследовали разнообразие паттернов употребления героина в Нью-Йоркских гетто. Наряду с регулярными, контролируемыми потребителями, они обнаружили некоторых подростков, употребляющих наркотик нерегулярно без симптомов отмены, и других, которые были наркозависимы, хотя принимали наркотик в дозах, недостаточных для каких-либо физических последствий. У последних наблюдался синдром отмены. Чейн уверен, что такие люди зависимы не от наркотика как такового, но от ритуала его приобретения и приема. Огромное большинство аддиктов, проинтервьюированных Джоном Боллом и его коллегами, отвергли идею легализации героина, поскольку это разрушит секретные и незаконные ритуалы его употребления.

4. Вызревание (maturing out) из аддикции. Тщательно изучив списки аддиктов Федерального бюро по наркотикам и сравнив имена, появляющиеся в них в течение пятилетних интервалов, Чарльз Виник обнаружил, что уличные наркоманы обычно перерастают свою зависимость от героина. В своей работе, названной "Вызревание из наркотической аддикции" Виник продемонстрировал, что четверть всех известных аддиктов стала неактивной к 26, и три четверти — к 36 годам. Из этого он сделал вывод, что героиновая аддикция — по большей части подростковая привычка, которую большинство людей оставляют в некоторой точке своей взрослой жизни.

5. Реакции на морфиновое плацебо. Плацебо - это нейтральная субстанция (типа сладкой воды), которая дается пациенту под видом лекарства. Поскольку люди могут демонстрировать умеренные или практически не существующие реакции на морфин, неудивительно, что они также могут переживать эффекты морфина, когда они только представляют себе, что принимают его. В классическом исследовании эффекта плацебо Луис Лазанья с соавторами обнаружили, что от 30 до 40 процентов группы послеоперационных пациентов не могут объяснить разницу между морфином и плацебо, о котором им было сказано, что это морфин. Плацебо облегчало их боль так же, как морфин. Сам морфин действовал только в 60 — 80 процентах случаев, так что хотя он и более эффективен в качестве обезболивающего препарата, чем плацебо, он тоже не был непогрешим (см. Приложение А). 6. Аддикция, переходящая с одного наркотика на другой. Если действие сильного наркотика может быть симулировано введением сладкой воды, то, безусловно, можно ожидать, что люди будут способны заменять один наркотик другим, если их эффекты сходны. Например, фармакологи считают такими веществами барбитураты и алкоголь. Так что человек, пристрастившийся к одному из них, может подавить симптомы отмены другим. Оба эти вещества также служат заместителями опиатов. Историческое подтверждение, приведенное Лоуренсом Колбом и Харрисом Исбеллом в антологии "Проблема пристрастия к наркотическому веществу", показывает, что тот факт, что все три субстанции являются депрессантами, делает их взаимозаменяемыми для целей аддикции (см. Приложение В). Когда доступ к героину ограничен, аддикты в типичном случае переключаются на барбитураты, как это происходило во время Второй Мировой войны, когда обычные каналы импорта героина были перекрыты. И многие американцы, употреблявшие опиаты в 19 веке, были тяжелыми пьяницами до прихода опиума в эту страну. Среди героиновых аддиктов, изучаемых Джоном (У Доннелом в Кентукки, те, кто не мог больше доставать наркотик, имели сильную тенденцию становиться алкоголиками. Такое переключение потребителей наркотика на алкоголь было описано и во многих других условиях.

7. Аддикция к ежедневным наркотикам. Аддикция возникает не только к сильным депрессантам типа героина, алкоголя и барбитуратов, но и к мягким седативным и обезболивающим - таким, как транквилизаторы и аспирин. Это также случается и с широко применяемыми стимуляторами типа сигарет (никотин) и кофе, чая и колы (кофеин). Представьте того, кто начинает с выкуривания нескольких сигарет в день и вырабатывает стабильную ежедневную привычку потреблять одну, две или три пачки; или любителя кофе, который в конце концов начинает нуждаться в пяти чашках с утра для начала, и еще нескольких в течение дня, чтобы чувствовать себя нормально. Подумайте, как некомфортно чувствует себя такой человек, когда в доме нет сигарет или кофе, и как далеко он (или она) готов пойти, чтобы достать их. Если заядлый курильщик не может получить сигарету или пытается бросить курить, он может демонстрировать все симптомы отмены - нервную дрожь, беспокойство, суетливость, неконтролируемую неугомонность и т.д. В отчете общества потребителей "Легальные и нелегальные наркотики" Эдвард Бречер утверждает, что нет существенной разницы между привычками к героину и никотину. Он пишет о лишенной сигарет послевоенной Германии, где приличные граждане попрошайничали, крали, занимались проституцией и распродавали драгоценности — все ради того, чтобы раздобыть табака. Ближе к дому, Джозеф Элсоп посвящает серию газетных статей проблемам, которые многие бывшие курильщики имеют с концентрацией на своей работе после того, как бросят курить — те же трудности, с которыми традиционно имеют дело программы лечения от героиновой зависимости. Элсоп пишет, что первая из этих статей вызвала массу писем от читателей со словами "Слава Богу, что вы написали о том, что невозможно работать. Мы говорили докторам об этом множество раз, а они не верят".