Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

При подготовке к собеседованию




Вероятный ход клинических рассуждений

«Медицинская карта стоматологического больного № 41»

1. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

2. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

3. Подробно рассмотрите рисунок 1.

4. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

5. Жалобы указывают на боль в 4.3 зубе при приеме холодной, горячей пищи. Боль носит ноющий характер.

6. Жалобы на затрудненный прием пищи из-за невозможности пользоваться зубными протезами, изменение формы и цвета зубов.

7. Вывод: жалобы больной «Л», особенности развития болезни, свидетельствуют о наиболее вероятном течении хронического пульпита 4.3 зуба, и о частичном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях.

8. Припомним, какие заболевания имеют сходные симптомы.

9. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом.

10. Общим с кариесом симптомом, будет являться наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягченным, пигментированным дентином. Но другие данные, такие как сообщение кариозной полости с полостью зуба, болезненная холодовая проба с последействием, ЭОД 60 мкА свидетельствуют в пользу пульпита.

11. Анамнестические данные, такие как отсутствие самопроизвольных болей в зубе 4.3, а также болезненное зондирование во вскрытой точке, дифференцируют данное заболевание с другими формами пульпита.

12. Таким образом,основной диагноз: Хронический фиброзный пульпит 4.3.

13. При самом беглом осмотре зубной формулы обращает на себя внимание отсутствие резцов и премоляров на верхней челюсти, премоляров и моляров на нижней челюсти слева. На верхней челюсти определяется мостовидный протез с опорой на зубы 14 и 16, на нижней челюсти мостовидный протез с опорой на 44 и 47 зубы и одиночная искусственная металлическая штампованная коронка на зубе 32.

14. В описании к зубной формуле указано, что пациент не пользуется съемным протезом – единственной возможной ортопедической конструкцией, которая могла бы восстановить целостность верхнего зубного ряда и вернуть пациенту возможность эффективно пережевывать пищу.

15. Раз зашла речь о дефектах зубного ряда, то придётся вспомнить, какими они бывают.

16. В ортопедической стоматологии для этого широко применяют классификацию Кеннеди.

17. В случае с пациенткой «Л» можно сказать, что на верхней челюсти мостовидный протез изготовлен для устранения одностороннего частичного дефекта зубного ряда в области жевательной группы зубов без его укорочения, что соответствует III классу по Кеннеди. На нижней челюсти определяется односторонний концевой дефект, что соответствует II классу по Кеннеди.

18. При внешнем осмотре пациента мы видим снижение высоты нижней трети лица на 6мм, западение верхней губы и щеки слева, опущение углов рта, это можно обосновать множественным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях.

19. В штампованно-паянном мостовидном протезе с опорой на зубы 1.6, 1.4 на контактной поверхности коронки 1.4 отсутствует напыление металла «желтого цвета», это говорит о давности протезирования. Зуб 2.7 неподвижен, окклюзионная поверхность восстановлена пломбой. Верхний съемный протез с кламмерной фиксацией на 1.2 и 2.7, не фиксируется в полости рта, это связано удалением 1.2 вместе с искусственной коронкой и зубом в прошлом году.

20. Штампованно-паянный мостовидный протез с опорой на 4.7, 4.5, 4.4 и коронка 3.2 изготовлены с напылением «желтого цвета» с удовлетворительным прилеганием к естественным коронкам зубов и альвеолярной части челюсти.

21. Дисколорит цвета коронок передних нижних зубов, истончение и сколы режущего края. Зубы депульпированы. Патологическая подвижность зубов отсутствует.

22. Диагноз: Частичное отсутствие зубов верхней челюсти и нижней челюсти II класс по Кеннеди, осложненное уменьшение высоты нижней трети лица на 6мм, дефекты зубов 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.3. Хронический фиброзный пульпит 4.3. (МКБ К04.03 Пульпит хронический)

23. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больную «Л».

24. Лечению подлежат: Частичное отсутствие зубов верхней челюсти и нижней челюсти II класс по Кеннеди, осложненное уменьшение высоты нижней трети лица на 6мм, дефекты зубов 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.3. Хронический фиброзный пульпит 4.3. (МКБ К04.03 Пульпит хронический)

25. Санацию полости рта начнем с лечения хронического фиброзного пульпита 4.3 зуба. Сделаем прицельный внутриротовой снимок зуба 4.3. Проведем следующие этапы: Аппликационная анестезия места вкола, инфильтрационная анестезия. Наложение коффердама (по возможности). Препарирование кариозной полости. Трепанация коронки с центра язычной поверхности. Ампутация коронковой пульпы. Формирование эндодонтического прямолинейного доступа с хорошим обзором устья канала. Расширение устья корневого канала. Экстирпация корневой пульпы. Определение рабочей длины канала (на 0,5-2 мм короче рентгенологической верхушки корня) с применением рентгенологического или электрометрического (апекслокатор) метода.
Механическая обработка корневого канала (техника Step back): Апикальная часть канала обрабатывается как минимум до 25 размера с формированием апикального упора. Далее канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35- на 2 мм, 40- на 3 мм, 45- на 4 мм и т.д. После применения каждого файла проводится повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канала дентинными опилками. Коронковая часть канала формируется эндодонтическими борами Гейтс Глидден, Ларго 1, 2, 3 номерами. Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла. Корневой канал после препарирования должен иметь форму конуса по всей рабочей длине с максимальным сужением у апикального отверстия. Ирригация корневого канала проводится с использованием ЭДТА содержащих лубрикантов и промыванием раствором 0,5-3% раствора гипохлорита натрия.
При отсутствии пылесоса и коффердама нельзя использовать гипохлорит натрия, а можно применить 0,5-1% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода или другие дезинфицирующие средства. Промывание корневого канала проводится струйно, с использованием шприца с эндодонтической иглой (объемом не менее 1 мл) после обработки каждым расширяющим инструментом. Для повышения эффективности медикаментозной обработки можно применять ультразвуковые или акустические системы. Обтурация корневого канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи (силер, напр. АН+). На контрольной рентгенограмме - гомогенное заполнение корневого канала пломбировочным материалом на полную рабочую длину. Наложение изолирующей прокладки из СИЦ, постоянные пломбы в полостях I,V класса, полировка пломб. После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2 лет.

26. Проведем снятие мостовидного протеза с опорой на зубы 1.4 и 1.6. Снятие одиночной коронки с 3.2 зуба.

27. В связи с наличием зубных отложений и воспалительных процессов в пародонте проводим ультразвуковое снятие зубных отложений, противовоспалительное лечение: соблюдение гигиены полости рта, ротовые ванночки 0,05% раствором хлоргекседина 3 раза в день после еды, десневые повязки с гепарином и метронидазолом № 2,3. Контрольные осмотры каждые 6 месяцев.

28. Проведем дополнительные диагностические действия (изготовление диагностических моделей) для планирования ортопедических конструкций.

29. В связи с жалобами на хруст в височно-нижнечелюстных суставах при открывании рта и жевании, можно поставить диагноздеформирующий остеоартроз ВНЧС. С целью снижения воспалительных яввлений в капсуле височно-нижнечелюстного сустава показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов.Препаратами выбора служат селективные блокаторы ЦОГ-2, например, нимесулид (патентованные названия актасулид, тнимулид, найз, нимика) 100 мг х 2 раза в сутки после еды или мелоксикам 7,5 мг (патентованные названия актамелокс, мирлокс, мовасин, мовалис) – 7 дней. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в меньшей степени обладают ульцерогенными эффектами на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Продолжительность терапии определяется хроническим характером воспалительного процесса.

30. С цельюобеспечения снижения нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав показано не только соблюдение охранительного режима, но и назначение препаратов, снижающих тонус жевательной мускулатуры. Препаратом выбора является миорелаксант центрального действия мидокалм 50 мг х 3 раза в сутки, который лишен седативного эффекта и хорошо переносится пациентами. Продолжительность приема не менее 10 дней для обеспечения снижения мышечного тонуса на период купирования явлений синовита.

31. В комплексном лечении синовита показано не только системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, но и их локальное использование. При этом наиболее оптимально применение гелевых форм, которые быстрее проникают через кожу в синовиальную оболочку. Предпочтительнее использовать системно и местно один препарат. С целью снижения воспалительной реакции в тканях височно-нижнечелюстного сустава и снятия болевого синдрома при отсутствии противопоказаний применяются следующие методы физиотерапевтического лечения диадинамотерапия 6 – 8 сеансов (флюктуоризация или магнитотерапия) на область левого ВНЧС. С целью обеспечения улучшения метаболизма в тканях височно-нижнечелюстного сустава после снятия явлений синовита показано проведение ультрафонофореза 1% гидрокортизоновой мази № 10 на область левого ВНЧС. Учитывая мощность ультразвукового воздействия на ткани необходимо сделать перерыв 3 – 4 недели, далее электрофорез лидазы № 10 на область левого ВНЧС.

32. Для уменьшения дегенеративных процессов в хрящевой ткани и стимуляции синтеза гликозаминогликанов показано в плановом лечении использование хондропротекторов, например хондроитин сульфат (патентованное название «Структум») – по 0,75 2 раза в день в течение 3 недель, далее в течение 3 месяцев по 0,5 2 раза в день. В перерыве между курсами физиотерапии и по окончании физиолечения – втирание 5% мази «Хондроксид» по 2 – 3 минуты 3 раза в день в область левого ВНЧС в течение 4 недель. С целью нормализации анатомо-функциональных взаимоотношений в зубочелюстной системе показано: выверка и коррекция окклюзии, рациональное протезирование.

30. Изготовление металлокерамического мостовидного протеза 1.6.-1.4 с литой коронкой 1.6, на коронке 1.4 - внекоронковая часть аттачмена, для более эстетического вида полости рта.

31. Проведем изготовление литой коронки на 2.7 зуб для фиксации кламмера. Проведем снятие коронки 3.2., и изготовление спаяных металлокерамических коронок 3.2 и 3.3 с внекоронковой частью аттачмена на 3.3 для шинирующего действия.

32. Проведем фиксацию несъемных протезов на стеклоиономерный цемент с фтором возможны варианты – поликарбоксилатный цемент, цинкфосфатный цемент.

33. После изготовления несъемных протезов, приступим к изготовлению верхнего съемного пластиночного протеза с кламмерной фиксаций на 1.6 и 2.7, замковой фиксацией на 1.4. Постановку передних искусственных зубов проведем в прямом соотношении или с незначительным перекрытием в ортогнатическом соотношении.

34. Изготовим нижний съемный пластиночный протез с кламмерной фиксацией на 4.7 зуб и замковой на 3.3 зуб.

35. На 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.3 зубы изготовим виниры, можно использовать вариант – реставрация композитом, можно изготовить металлокерамические или цельнокерамические короноки, что будет более надежной конструкцией и предотвратит возможные сколы композитной реставрации.

36. В дальнейшем провести осмотр 2 раза в год у врача стоматолога-ортопеда для определения необходимости замены замкового крепления в съемном протезе при ослаблении фиксации, срок пользования съемными протезами 3-4 года. Гигиена - ежедневная чистка протезов зубной щеткой и пастой 2 раза в день, использование 1 раз в месяц очищающих таблеток для съемных протезов.

37. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.

 

Ожидаемый вариант ответа «Медицинская карта стоматологического больного №41 »:

Диагноз: Частичное отсутствие зубов верхней челюсти и нижней челюсти II класс по Кеннеди,

осложненное уменьшение высоты нижней трети лица на 6мм, дефекты зубов 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.3.

Хронический фиброзный пульпит 4.3. (МКБ К04.03 Пульпит хронический)

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести

Деформирующий остеоартроз левого височно-нижнечелюстного сустава.

План лечения:

1. Лечение хронического фиброзного пульпита зуба 4.3. Диагностическая рентгенограмма. Аппликационная анестезия места вкола, инфильтрационная анестезия. Наложение коффердама (по возможности). Препарирование кариозной полости. Трепанация коронки с центра язычной поверхности. Ампутация коронковой пульпы. Формирование эндодонтического прямолинейного доступа с хорошим обзором устья канала. Расширение устья корневого канала. Экстирпация корневой пульпы. Определение рабочей длины канала (на 0,5-2 мм короче рентгенологической верхушки корня) с применением рентгенологического или электрометрического (апекслокатор) метода.
Механическая обработка корневого канала (техника Step back):

-Обрабатывается апикальная часть канала как минимум до 25 размера с формированием апикального упора.

-Далее канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35- на 2 мм, 40- на 3 мм, 45- на 4 мм и т.д.

- После применения каждого файла проводится повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канала дентинными опилками.

- Коронковая часть канала формируется эндодонтическими борами Гейтс Глидден, Ларго 1, 2, 3 номерами.

- Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла.

Корневой канал после препарирования должен иметь форму конуса по всей рабочей длине с максимальным сужением у апикального отверстия.

Ирригация корневого канала проводится с использованием ЭДТА содержащих лубрикантов и промыванием раствором 0,5-3% раствора гипохлорита натрия.
При отсутствии пылесоса и коффердама нельзя использовать гипохлорит натрия, а можно применить 0,5-1% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода или другие дезинфицирующие средства.

Промывание корневого канала проводится струйно, с использованием шприца с эндодонтической иглой (объемом не менее 1 мл) после обработки каждым расширяющим инструментом.

Для повышения эффективности медикаментозной обработки можно применять

ультразвуковые или акустические системы.
Обтурация корневого канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи (силер, напр. АН+). На контрольной рентгенограмме -гомогенное заполнение корневого канала пломбировочным материалом на полную рабочую длину.

Наложение изолирующей прокладки из СИЦ, постоянные пломбы в полостях I,V класса, полировка пломб.

После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2 лет.

2. Снятие мостовидного протеза с опорой на зубы 1.6, 1.4.

3. Ультразвуковое снятие зубных отложений, противовоспалительное лечение: соблюдение гигиены полости рта, ротовые ванночки 0,05% раствором хлоргекседина 3 раза в день после еды, десневые повязки с гепарином и метронидазолом № 2,3.

4. Лечение патологии ВНЧС: местное лечение: гель на основе нимесулида 4 раза в сутки – 10 дней.Диметилсульфоксид, являясь противовоспалительным препаратом для местного лечения и пенетрантом, способным проникать в подлежащие ткани на глубину 2 см, при использовании его в виде компрессов обеспечиваетснижение воспалительной реакции в суставной капсуле. Компрессы с 25% раствором димексида на 1 час 1 раз в сутки, курс № 10. Курс локальной противовоспалительной терапии проводится в течение 10 дней для обеспечения купировании я явлений синовита.

Для уменьшения дегенеративных процессов в хрящевой ткани и стимуляции синтеза гликозаминогликанов показано в плановом лечении использование хондропротекторов, например хондроитин сульфат (патентованное название «Структум») – по 0,75 2 раза в день в течение 3 недель, далее в течение 3 месяцев по 0,5 2 раза в день.

В перерыве между курсами физиотерапии и по окончании физиолечения – втирание 5% мази «Хондроксид» по 2 – 3 минуты 3 раза в день в область левого ВНЧС в течение 4 недель. С целью нормализации анатомо-функциональных взаимоотношений в зубо-челюстной системе показано: выверка и коррекция окклюзии, рациональное протезирование.

5. Изготовление металлокерамического мостовидного протеза 1.6.-1.4 с литой коронкой 1.6, на коронке 1.4 - внекоронковая часть аттачмена.

Изготовление литой коронки 2.7.

Снятие коронки 3.2., изготовление шинирующих металлокерамических коронок 3.2 и 3.3 с внекоронковой частью аттачмена на 3.3.

Фиксация несъемных протезов – стеклоиономерный цемент с фтором (вариант – поликарбоксилатный цемент, цинкфосфатный цемент).

Изготовление верхнего съемного пластиночного протеза с кламмерной фиксаций на 1.6 и 2.7, замковой фиксацией на 1.4. Постановка передних искусственных зубов в прямом соотношении или с незначительным перекрытием в ортогнатическом соотношении.

Изготовление нижнего съемного пластиночного протеза с кламмерной фиксацией на 4.7 и замковой на 3.3.

Изготовление виниров 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.3 (вариант – реставрация композитом, изготовление металлокерамических или цельнокерамических коронок).

Осмотр 2 раза в год у врача стоматолога-ортопеда для определения необходимости замены замкового крепления в съемном протезе при ослаблении фиксации, срок пользования съемными протезами 3-4 года. Гигиена - ежедневная чистка протезов зубной щеткой и пастой 2 раза в день, использование 1 раз в месяц очищающих таблеток для съемных протезов.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...