 |
при подготовке к собеседованию
|
|
|
|
«Медицинская карта стоматологического больного № 57»
1. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».
2. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».
3. Подробно рассмотрите рисунок 1.
4. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.
5. Жалобы указывают на скол пластмассовой облицовки несъемного протеза на верхней челюсти слева, периодически возникающее ощущение жжения во рту, подвижность зубов.
6. Вывод: жалобы больной «К», особенности развития болезни, свидетельствуют о наиболее вероятном течении хронического пародонтита, и о частичном отсутствии зубов на верхней челюсти.
7. Из графы «Развитие настоящего заболевания» ясно, что чувство стянутости появилось около 2 лет назад, а чувство жжения и боли появилось около 1 месяца назад после разрушения пластмассовой облицовки мостовидного протеза, т.е. это хроническое заболевание.
8. Стоит вернуться к описанию состояния слизистой оболочки полости рта. Было обнаружено: слизистая оболочка гиперемирована, отёчна. В области зубов 2.3, 2.4 на слизистой оболочке имеется малоболезненная эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, после удаления которого, возникает кровоточивость. На слизистой оболочке щек и в ретромолярной области множественные мелкие ороговевающие узелки (от 1 до 3мм), полигональной формы, беловато-перламутрового цвета, сливающиеся в нечеткий рисунок.
9. Припомним, какие заболевания имеют сходные проявления. Это – декубитальная язва, эрозивная форма лекоплакии, многоформная экссудативная эритема, хронический рецидивирующий афтозный стоматит
10. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите возникают афты округлой формы, окруженные венчиком гиперемии, эдесь же – эрозия неправильной формы.
|
|
|
11. Эрозивному медикаментозному стоматиту всегда предшествует прием лекарственных препаратов. Пациент «К» не принимает в данный момент лекарства и непереносимость лекарственных препаратов не отмечал.
12. Многоформная экссудативная эритема – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Для морфологических элементов на коже характерна типичная локализация – тыл кистей рук, предплечья. В полости рта появляются пузыри с толстой покрышкой, которые вскрываются через 1-2 дня с образованием резко болезненных эрозий, покрытых желтовато-серым налетом, при снятии которого отмечается кровоточивость (смотри описание осмотра слизистой оболочки полости рта). На красной кайме губ эрозии покрываются кровяными корками.
13. Подведем предварительный итог: 1) появлению эрозии способствовала травма слизистой острым краем коронки 2) чувство стянутости слизистой оболочки отмечает в течение 2-х лет 3) на слизистой оболочке щек и в ретромолярной области множественные мелкие ороговевающие узелки (от 1 до 3мм), полигональной формы, беловато-перламутрового цвета, сливающиеся в нечеткий рисунок. 19.
14. Вывод: жалобы больного «К», особенности развития болезни, осмотра полости рта, свидетельствуют о развитии у больного «К» эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая.
15. Таким образом, основной диагноз: Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма.
16. При самом беглом осмотре зубной формулы обращает на себя внимание отсутствие 1.2 зуба на верхней челюсти. Мостовидные протезы с опорами на 2.2, 2.3, 2.7 и 4.5, 4.7 зубы.
17. Раз зашла речь о дефектах зубного ряда, то придётся вспомнить, какими они бывают.
18. В ортопедической стоматологии для этого широко применяют классификацию Кеннеди.
|
|
|
19. В случае с пациенткой «К» можно сказать, что на верхней челюсти и нижней челюсти изготовлены мостовидный протезы для устранения включеннего частичного дефекта зубного ряда в области жевательной группы зубов без его укорочения, что соответствует III классу по Кеннеди.
20. При внешнем осмотре пациента мы видим, что лицо симметрично, без изменений.
21. В полости рта умеренные отложения мягкого зубного налета. Определяются мостовидные протезы с опорами на зубы 2.2, 2.3, 2.7 зубы и 4.5, 4.7 зубы. Коронка 1.4 зуба имеет перфорацию. Края коронок нижнего протеза обнажены. При зондировании определяются пародонтальные карманы глубиной 4-7 мм с скудным гнойным содержимым. Патологическая подвижность зубов 1.5, 1.4, 1.1, 3.7, 3.6, 3.2, 3.1, 4.2 II степени. Вертикальное смещение и дистальный наклон 1.1 зуба.
22. На ОПГ отмечается деструкция компактной пластинки вершин межзубных перегородок, расширение периодонтальной щели в маргинальном отделе, резорбция межзубных перегородок на 1/2 длины корня в области всех зубов верхней и нижней челюсти, в области 1.8, 1.7, 1.1, 3.7, 3.6, 3.2-4.1 - на 2/3 длины и более.
23. Совокупность жалоб, данных осмотра и ОПГ позволяет поставить сопутствующий диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести.
24. В связи с тем, что у имеются признаки гнойного воспаления тканей пародонта, о чем свидетельствует гиперемия, отек слизистой, гнойные выделения из пародонтальных карманов, кровоточивость при зондировании, болезненность при пальпации слизистой оболочки полости рта, лечение следует начинать с купирования острого гнойного воспаления, для чего показано назначение местной и общей антибактериальной терапии, комплексного противовоспалительного лечения. После снятия воспалительного процесса следует решить вопрос о хирургическом лечении, который будет включать в себя кюретаж пародонтальных карманов, а также планирование остеогингивопластики в области 4.7, 4.5, 3.6, 3.7 зубов в холодный период.
25. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.
26. Диагноз: Частичная вторичная адентия. Дефект зубных рядов IV класс (по Кеннеди), осложненный зубоальвеолярным удлинением 11. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма.
|
|
|
27. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больную «К». Лечению подлежат: Частичная вторичная адентия. Дефект зубных рядов IV класс (по Кеннеди), осложненный зубоальвеолярным удлинением. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма.
28. Лечение красного плоского лишая следующим образом:
Устранение травмирующих факторов: снятие ортопедических конструкций, зубного камня; сошлифовывание острых краев зубов. Обучение гигиене полости рта. Исключение раздражающей пищи, алкоголя, прекращение курения. Лекарственная терапия:
А. Внутрь: Седативная терапия в течение 1-2 месяцев: настойки валерианы, пустырника, малые траквилизаторы (нозепам, сибазон, хлозепид). Витаминотерапия: Rp: Sol. Retinoli acetatis ol.3,44% 10,0 (по 8 – 10 кап. ежедневно утром в течение месяца); Tab. Ac. nicotinici 0,1 (по 1 таб. 3 раза в день после еды); Десенсибилизирующая терапия (напр. супрастин, кларитин, зиртек) в течение 1 месяца.
В. Местно: Аппликационное обезболивание, антисептическая обработка, эпителизирующие препараты (масляные р-ры витаминов А и Е, масло шиповника, хонсурид, солкосерил). В области зрозии – инъекции суспензии гидрокортизона по 1 мл под эрозию, 1 раз в 3 дня, курс – 8-12 инъекций; под очаги поражения - 1 мл 1% р-р никотиновой кислоты с 1%: р-ом новокаина через день, 15-20 инъекций. При отсутствии эффекта – хирургическое иссечение с последующим гистологическом исследованием для исключения озлокачествления.
Контрольные осмотры терапевта-стоматолога и пародонтолога 1 раз в 6 мес.
28. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести.Лечение: коррекция и контроль за гигиеной полости рта; проведение профессиональной гигиены полости рта, полирование поверхностей всех зубов; Удаление 1.8, 1.7, 1.1, 3.7, 3.6, 3.2-4.1, проведение избирательного пришлифовывания зубов; противовоспалительная и противомикробная терапия (ротовые ванночки с 0, 05 % раствором хлоргексидина, элюдрила, аппликация на десну геля «Асепта», промывание карманов раствором ферментов, наложение пародонтальной повязки на десну на основе бутадионовой мази); временное шинирование зубов; проведение лоскутной операции. Общее лечение: имудон по 2 таблетки 4 раза в день, метронидазол по схеме 5 дней, телфаст по 1 таблетке в день, «Найс» по 1 таблетке 2 раза вдень 5 дней. Подбор средств гигиены полости рта (зубные нити, ершики, зубные эликсиры);
|
|
|
29. Проведем снятие мостовидных протезов и одиночной коронки на зубе с целью изготовления цельнолитых качественных мостовидных протезов.
30. Изготовление мостовидных металлокерамических протезов с опорами 2.2, 2.3, 2.7 и 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 4.5 и 4.7 зубы, с целью восстановления жевательной функции и эстетики. Если речь зашла о мостовидных протезах, то вспомним, что мостовидными протезами в ортопедической стоматологии называют протезы с двумя и более опорными зубами.
31. Консультация участкового терапевта.
32.Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.
Ожидаемый вариант ответа «Медицинская карта стоматологического больного №57 »:
Диагноз: Частичная вторичная адентия. Дефект зубных рядов IV класс (по Кеннеди), осложненный зубоальвеолярным удлинением 1.1.
Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма.
Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. Предположительный диагноз – пароксизм фибрилляции предсердий на фоне приобретенного ревматического порока сердца.
План лечения:
1. Консультация и лечение у пародонтолога, терапевта-стоматолога, участкового терапевта.
2. Лечение Хронического генерализованного пародонтита: антибактериальная терапия - линкомициин 30% 1 ml + 1 ml 2 % лидокаина - № 5 – 1 раз в день субмукозно, линкомицин по 1 капсуле 2 раза в сутки – 5 дней. Обработка пародонтальных карманов растворами протеолитических ферментов (имозимаза, трипсина, химотрипсина). После снятия симптомов гнойного воспаления – кюретаж пародонтальных карманов, планирование остеогингивопластической операции в области нижней челюсти.
3. Лечение красного плоского лишая:
b. Устранение травмирующих факторов: снятие ортопедических конструкций, зубного камня; сошлифовывание острых краев зубов.
c. Обучение гигиене полости рта
d. Исключение раздражающей пищи, алкоголя, прекращение курения.
e. Лекарственная терапия
А. Внутрь:
Седативная терапия в течение 1-2 месяцев: настойки валерианы, пустырника, малые траквилизаторы (нозепам, сибазон, хлозепид)
|
|
|
Витаминотерапия: Rp: Sol. Retinoli acetatis ol.3,44% 10,0 (по 8 – 10 кап. ежедневно утром в течение месяца); Tab. Ac. nicotinici 0,1 (по 1 таб. 3 раза в день после еды);
Десенсибилизирующая терапия (напр. супрастин, кларитин, зиртек) в течение 1 месяца.
В. Местно:
Аппликационное обезболивание, антисептическая обработка, эпителизирующие препараты (масляные р-ры витаминов А и Е, масло шиповника, хонсурид, солкосерил).
В области зрозии – инъекции суспензии гидрокортизона по 1 мл под эрозию, 1 раз в 3 дня, курс – 8-12 инъекций; под очаги поражения - 1 мл 1% р-р никотиновой кислоты с 1%: р-ом новокаина через день, 15-20 инъекций. При отсутствии эффекта – хирургическое иссечение с последующим гистологическом исследованием для исключения озлокачествления.
4. Снятие мостовидных протезов и одиночной коронки на зубе;
5. Изготовление цельнолитых и металлокерамических мостовидных протезов с опорами 22, 23, 27 и 14, 13, 11, 21, 45 и 47;
6. Контрольные осмотры терапевта-стоматолога и пародонтолога 1 раз в 6 мес.
7. Вызов бригады скорой помощи. Неотложная помощь:
а) кордарон 150 - 300 мг в/в медленно;
б) гепарин 10.000 ЕД в/в (для профилактики тромбообразования);
г) при отсутствии эффекта верапамил 5 мг в 10 мл физ р-ра в/в, либо пропранолол 1-3 мл в/в, либо дигоксин 0,25 мл на физ р-ре в/в, либо новокаинамид 10%-10 мл на физ р-ре в/в.
|
|
|
