Основы диагностики кожных болезней

Дерматологический больной обращается за медицинской помощью тогда, когда обнаруживает на коже или видимых слизистых оболочках изменения, в некоторых случаях сопровождающиеся субъективными ощущениями. Однако клиническая картина кожных заболеваний предоставляет сложный симптомокомплекс. Все симптомы болезни делятся на субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся проявления болезни, которые ощущает больной, к объективным - изменения, которые врач находит на коже или видимых слизистых оболочках при осмотре или при пальпации. Часто высыпания сопровождаются общим симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общей слабостью, повышением температуры тела и т.п.

Жалобы. Контакт врача с больным начинается с выяснения жалоб. Дерматологические больные чаще всего предъявляют жалобы на зуд, жжение, боли, покалывание и др. Однако субъективные признаки зависят не только и не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного, реактивности его нервной системы. Одни больные весьма болезненно реагируют на незначительные проявления болезни, другие могут предъявлять незначительные жалобы при выраженности кожной патологии. Особенно это относится к зуду, выраженность которого зависит не только от дерматоза, но подчас в большей степени от его восприятия больным. Объективными признаками зуда являются множественные экскориации - следы расчесов, а также сто-

ченность свободного края ногтей пальцев рук и отполированность ногтевых пластинок.

Наличие или отсутствие зуда имеет определенное диагностическое значение. Одни дерматозы всегда сопровождаются зудом (чесотка, крапивница, различные формы почесухи, нейродермит, красный плоский лишай, почти все формы экземы), другие протекают без зуда или он выражен незначительно (псориаз, розовый лишай, пиодермии, вульгарные и красные угри и др.). При одних дерматозах зуд, как правило, сопровождается расчесами (чесотка, вшивость, почесуха и др.), при других, несмотря на сильный зуд, расчесов не наблюдается (крапивница, красный плоский лишай и др.). Кроме того, у больных зудящими дерматозами зуд обычно усиливается или возникает в ночное время, когда кожа согревается; особенно у больных чесоткой.

Анамнез. После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза болезни и жизни больного. Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет большое значение в установлении диагноза кожного или венерического заболевания. Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие возникновению и поддержанию болезни, важны для выявления этиологических и патогенетических факторов, без чего трудно надеяться на успешное лечение.

Хорошо собранный анамнез нередко облегчает диагностику, поэтому необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов. С чем пациент связывает возникновение своего заболевания? Когда оно впервые возникло (врожденное - приобретенное)? С употреблением определенных продуктов (шоколад, цитрусовые, орехи - чаще аллергической природы; креветки, кальмары и многие другие разнообразные продукты - пищевая токсидермия; хлеб и все содержащее клейковину - герпетиформ-ный дерматит Дюринга)? Есть ли связь с приемом лекарств (лекарственные токсидермии)? Высыпания локализуются только на открытых (фотодерматозы? фототоксические реакции на лекарства с фотосенсибилизиру-ющими свойствами?) или и на закрытых участках тоже (другой дерматоз? фотоаллергия на лекарства?)? (Если высыпания на открытых участках кожного покрова возникают через несколько минут после инсоляции - солнечная крапивница; через 24-48 ч - полиморфный фотодерматоз (солнечная почесуха или солнечная экзема)). Высыпания вокруг рта (периоральный дерматит? аллергическая реакция на фтор в зубной пасте?).

При подозрении на профессиональное заболевание кожи важно выяснить особенности работы больного: эризипелоид встречается у рабо-

чих скотобоен, консервных заводов, обрабатывающих сырое мясо (чаще свиное), рыбу, узелки доильщиц - у доярок, сибирская язва - у мясников, кожевников, сап - у ветеринарных врачей, конюхов и других лиц, обслуживающих больных сапом животных. Токсическая меланодермия наблюдается у лиц, часто контактирующих с углеводородами (продуктами перегонки нефти, газом и т.п.). При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо выяснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местностях, где эти заболевания встречаются, например, при подозрении на лейшма-ниоз - в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на глубокие микозы, тропические трепонематозы - в странах жаркого климата и т.д. В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах для установления диагноза может иметь значение давность случайного полового контакта.

В диагностике ряда дерматозов важна сезонность заболевания. Так, осенью и весной чаще возникают многоформная экссудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, эпидермофитией и др. чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; больные с озноблениями - в сырое и холодное время года.

Иногда в диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес и др.) или, наоборот, отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай и др.).

Большое значение приобретает анамнез при подозрении на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после применения того или иного медикамента, хотя отрицание больным такой связи еще не исключает медикаментозной сыпи. Некоторые больные при тщательном сборе анамнеза указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением шоколада, земляники, раков и др. В диагностике помогают также сведения о перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови, нарушениях функции нервной системы, эндокринных желез.

Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье и др.), а также выяснить наличие или отсутствие зуда,

его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток.

Следует учитывать, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Так, например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид - у мужчин.

Анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках возникли первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т.е. частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с питанием и примененной в прошлом терапии, эффективность лечения.

Опрос дерматологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового в клиниках терапевтического профиля.

Выясняя историю кожного заболевания, необходимо определить его длительность, а также причины, с которыми сам больной связывает его начало и обострение (стресс, охлаждение, прием лекарственных средств, определенных видов пищи, действие на кожу химических веществ, инсоляция и др.). Затем устанавливают характер течения дерматоза, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. Если больной уже получал лечение, то необходимо выяснить, какое, и какой была его эффективность. Следует обращать внимание на действие воды, мыла на кожу.

Собирая анамнез жизни в целях выявления роли внешних факторов в патогенезе дерматоза, следует обращать внимание на условия работы и быта больного, а также узнать о перенесенных заболеваниях, кожных заболеваниях у членов семьи больного и его кровных родственников, употреблении алкоголя и курении.