 |
При подозрении на лепру, сирингомиелию, патомимию часто решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи.
|
|
|
|
Поражение кожи и слизистых оболочек (status localis) рекомендуется описывать последовательно, придерживаясь определенной схемы. Сначала целесообразно указать, имеют ли высыпания воспалительное или невоспалительное происхождение. Большинство проявлений кожных и венерических болезней связано с воспалением. Затем высыпания нужно отнести к островоспалительным (с преобладанием экссудативного компонента воспаления) или к не островоспалительным (с преобладанием пролиферативного компонента воспаления). Далее указывают локализацию высыпаний с описанием преимущественного расположения элементов. Многие дерматозы имеют излюбленную локализацию, но для установления диагноза это имеет вспомогательное значение. Так, например, при чешуйчатом лишае, папулонекротическом туберкулезе кожи, почесухе Гебры высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей; при туберкулезной волчанке, эритематозе, угревой сыпи и др. - на коже лица; при микробной и варикозной экземе, узловатой эритеме и уплотненной эритеме Базена, трофических и хронических пиококковых язвах и др. - на коже голеней; при пузырчатке, язвенном туберкулезе и др. - в полости рта. Далее обращают внимание на распространенность поражения, которое может быть ограниченным, диссеминированным, генерализованным, универсальным в виде эрит-родермии, а также симметричным и асимметричным.
Затем указывают первичные и вторичные морфологические элементы и описывают их особенности: цвет, границы, форму, очертания (конфигурацию), поверхность, консистенцию, взаимоотношения. Опытный дерматолог различает не только цвет элементов, но и его оттенки, что нередко имеет немаловажное диагностическое значение. Границы морфологических элементов могут быть четкими и нечеткими, резкими и нерезкими. Давая описание формы элементов, например папул, нужно отметить, что они плоские, конусовидные или полушаровид-
|
|
|
ные и т.д. Очертания элементов бывают округлыми, овальными, полигональными или полициклическими, мелкоили крупнофестончатыми и т.д. По консистенции элементы могут быть деревянисто-плотными, плотно-эластическими, мягкими, тестоватыми. Поверхность элементов может быть гладкой, шероховатой, бугристой и т.п. Они бывают изолированными друг от друга или сливными; в первом случае говорят о фокусном расположении сыпи. Если сыпь напоминает круги, полукруги, овалы, дуги, то говорят о правильной группировке сыпи. Неправильно сгруппированная сыпь располагается на определенном участке, но не образует какую-либо геометрическую фигуру. Систематизированной называют сыпь, располагающуюся по ходу нервных стволов (при опоясывающем лишае), кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамеров и т.п. При беспорядочном расположении сыпи какая-либо закономерность в размещении морфологических элементов отсутствует.
Первичные и вторичные морфологические элементы и их клинические особенности являются основой дерматологического диагноза. Однако нередко приходится использовать специальные методы клинического и лабораторного исследования.
Специальные дерматологические и лабораторные исследования
Специальные дерматологические методы исследования бывают неинвазив-ными и инвазивными: поскабливание, пальпация, диаскопия, определение изоморфной реакции, дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы, дерматоскопия, дерматография, гистологическое и гистохимическое исследование биоптата кожи из очага поражения.
К лабораторным методам обследования дерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.), так и специальные (серологические, микроскопическое, патоморфологическое исследование).
|
|
|
Поскабливание высыпаний предметным стеклом, скальпелем и др. применяют главным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и парапсо-риаз. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кровяной росы», или точечного кровотечения, при каплевидном парапсориазе - симптом скрытого шелушения. При эритематозе поскабливание чешуек, имеющих фолликулярные «шипики», сопровождается болезненностью (симптом Бенье).
Консистенцию элементов определяют пальпацией; если крайние состояния консистенции оценить сравнительно несложно, то ее переходные формы требуют соответствующего навыка.
При диаскопии, иначе говоря, витропрессии, стеклянной пластинкой (предметным стеклом или часовым стеклышком) надавливают на участок кожи, обескровливая его, что помогает изучению элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать, например, элементы туберкулезной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочного желе»).
При некоторых дерматозах на видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, на местах, подвергавшихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, например у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно - раздражением при псориазе (симптом Кёбнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Уртикарный дермографизм при крапивнице также является примером изоморфной реакции. Роговой слой просветляют вазелиновым маслом иногда при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема.
К неинвазивным также относятся современные методы исследования - дерматоскопия и дерматография. При дерматоскопии с помощью 20-кратного увеличения через слой жидкого масла можно хорошо рассмотреть кожные элементы, особенно при дифференциальной диагностике пигментных высыпаний. Дерматография основана на ультразвуковом (20 Mhz) исследовании слоев кожи и подкожной клетчатки. С помощью этого метода можно судить о глубине залегания первичных и вторичных элементов, эффективности проводимой терапии, содержании воды в коже и о многих других параметрах.
|
|
|
С целью подтверждения диагноза аллергического заболевания широко пользуются кожными пробами (тестами). Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, и внутрикожные (интрадермаль-ные). Чаще применяют аппликационную пробу с помощью компрессного (лоскутного) метода Ядассона, или капельную пробу, предложенную В.В. Ивановым и Н.С. Ведровым. В некоторых случаях сочетают скарификационный и компрессный (скарификационно-аппликацион-ный) методы.
Кожные и внутрикожные реакции с туберкулином (Пирк, Манту, Натан-Коллоса) применяют у больных с туберкулезными поражениями кожи. Однако их отрицательный ответ не исключает специфического процесса. Результат считают положительным при возникновении реакции на большие разведения туберкулина. Внутрикожные пробы с грибковыми фильтратами и вакцинами применяют при некоторых дерматомикозах, хотя иногда наблюдаются неспецифические положительные результаты. Внутрикожные тесты со специфическими антигенами используют при лепре (с лепромином), паховом лимфогранулематозе (реакция Фрея), туляремии (с тулярином), сапе (с малеином) и др.
К накожным пробам с возможными пищевыми аллергенами (при экземе, атопическом дерматите и др.) в дерматологической практике прибегают крайне редко. Обычно проводят клиническое наблюдение за больным при исключении из пищи тех или иных продуктов, подозреваемых в качестве причинно значимых. Так же поступают и в отношении пиретрума и некоторых цветов.
У больных профессиональными дерматозами для подтверждения их связи с химическими агентами используют накожные пробы с различными химическими веществами.
|
|
|
При подозрении на медикаментозный дерматит после его разрешения иногда с целью профилактики прибегают (с согласия больного) к пероральной или парентеральной пробе с очень малыми дозами подозреваемого аллергена (чаще с сульфаниламидным препаратом). Накожные пробы в случаях аллергических лекарственных дерматитов далеко не всегда дают положительные результаты.
В последние годы использование кожных тестов в диагностике аллергических заболеваний подвергается критике. Эти тесты могут приводить к тяжелым осложнениям со значительными общими и очаговыми реакциями, особенно у больных с выраженным аллергическим состоянием. Кроме того, кожные пробы могут способствовать усилению сенсибилизации и прогрессированию процесса вследствие выделения биологически активных веществ. Следует помнить, что при сенсибилизации к антибиотикам введение даже минимальных его количеств (до 10 МЕ) способно вызвать анафилактический шок с летальным исходом у пациента. Их следует заменять на непрямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относят повышенное содержание бета- и гамма-глобулинов и др., а также серологические реакции (Кумбса, гемагглютина-ции, агглютинации Фельнера и Бера, преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания и др.) и цитологические феномены
(реакция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза, лейкопеническая проба, тромбоцито-пенический индекс).
Результаты клинического исследования крови играют решающую роль при лейкемических заболеваниях, сопровождающихся проявлениями на коже. При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга подтверждением диагноза служит эозинофилия в крови и в содержимом пузырей, что особенно важно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой. В этих случаях пользуются цитологическим исследованием содержимого пузырей или препаратов-отпечатков (тест Тцанка, акантолитические клетки пузырчатки), а для диагностики системной красной волчанки - обнаружением в крови клеток красной волчанки (LE-клетки).
При подозрении на сифилис делают комплекс серологических реакций (реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресцен-ции, реакция пассивной гемагглютинации - РПГА и др.). Широко используют бактериоскопические (на грибы, дрожжевые клетки, бледную трепонему, гонококк и трихомонады, чесоточный клещ и др.) и бактериологические (посевы) исследования. Иногда с целью уточнения этиологии заболевания приходится заражать животных патологическим материалом, взятым от больного (например, при подозрении на туберкулез кожи патологический материал прививают морским свинкам, при подозрении на бластомикоз - крысам).
|
|
|
Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патогистологическим исследованием полученного материала при ряде дерматозов оказывает неоценимую услугу в установлении диагноза. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологическая картина довольно характерна: красный плоский лишай, кольцевидная гранулема, лепра, пигментная крапивница, новообразования кожи и др. В некоторых случаях патологическая картина может быть схожей (туберкулез, сифилис и др.) и диагноз заболевания ставят по совокупности всех полученных при обследовании данных, включая результат биопсии.
Для диагностики дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам, используют иммунологические методы исследования, например, непрямую и прямую иммуно-флюоресценцию. Первая выявляет циркулирующие антитела классов А, М, G, вторая - фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, фракции комплемента, фибрин.
Для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам ставят кожные пробы (тесты), а также инвитровые тесты: реакции дегрануляции базофилов, бластной трансформации лимфоцитов и др.
|
|
|
