Рекомендуется ли лечение депрессии ВИЧ-позитивным больным?

Выраженность депрессии может варьировать от мягких симптомов, не вызывающих нару­шений в функционировании, до большой депрессии. Лечение назначают пациентам при на­рушении функционирования и оно не зависит от лежащей в основе депрессии болезни. Кон­сультант-психиатр должен провести дифференциальный диагноз для разграничения большой депрессии от когнитивных нарушений, являющихся ранними признаками деменции.

Лечение включает когнитивную терапию, групповую терапию и назначение антидепрес­сантов или психостимуляторов. Больные ВИЧ-инфекцией могут быть особенно чувствитель­ными к антихолинергическому действию антидепрессантов, нарушающему у них процессы запоминания. Поэтому выбирают обычно антидепрессанты с наименьшим антихолинерги-ческим действием (например, венлафаксин, флуоксетин). При групповой терапии члены группы могут быть раздавлены известием о смерти одного из ее членов. Поэтому групповая терапия проводится с формированием группы больных, находящихся на одной стадии забо­левания, например только ВИЧ-инфицированные либо уже больные СПИДом.

Может ли возникать психоз?

Психоз может возникать при прямом воздействии вируса на головной мозг. Дифференци­альный диагноз проводят с острыми инфекциями головного мозга, реакциями на препараты, сопутствующими психическими расстройствами (например, биполярное расстройство или психотическая депрессия) и продолжающимся действием психоактивных веществ у наркоза­висимых. Лечение состоит в антипсихотической терапии нейролептиками с минимальным антихолинергическим действием (рисперидон, галоперидол) в наименьшей эффективной дозе; контролю за поведением (ограничение) и в тяжелых случаях — ЭСТ.

Какие пациенты нуждаются в проведении психиатрического осмотра?

Пациенты, испытывающие расстройства настроения, восприятия, или если наблюдается поведение, которое нарушает их способность ухаживать за собой либо небезопасно для них — нуждаются в проведении осмотра психиатра. Неотложное вмешательство необходимо, если обнаруживаются суицидальные или агрессивные тенденции, либо неспособность к самооб­служиванию. Уровень суицидов среди больных хроническими заболеваниями выше, чем в среднем по популяции. У больных СПИДом уровень суицидов в 7,4 раза выше, чем в общей популяции; у ВИЧ-позитивных частота суицидов также значительно выше. ВИЧ-позитив­ные больные составляют значительный процент среди всех суицидов, происходящих в боль­ницах. Некоторые сообщества больных СПИДом рассматривают суицид как адекватную ре­акцию на утяжеление течения болезни и нарастание деменции. Эта точка зрения поддержи­вается Hemlock Society в их Final Exit (1991) (последний выход). Больные с суицидальной на­строенностью должны быть тщательно диагностированы на наличие большой депрессии, де­менции и/или бредовых расстройств.

Опишите ВИЧ-деменцию.

Деменция при ВИЧ-инфекции — это синдром, возникающий при непосредственном по­ражении вирусом головного мозга. Постановка диагноза непроста и требует соответствия времени обнаружения ВИЧ и снижения абстрактного мышления, нарушений памяти и обу­чения, жалоб больного на изменения восприятия и моторных функций, подтверждения об этих изменениях от родственников и друзей больного. Дифференциальный диагноз включа-

482

X. Консультативная психиатрия

ет другие неврологические нарушения и болезни, связанные с ВИЧ (например, инфекцион­ные поражения головного мозга); нарушения, вызванные действием препаратов; нарушения, вызванные действием алкоголя и наркотиков; неправильное или недостаточное питание.

Клинические признаки ВИЧ-деменции Ранние стадии

Когнитивные нарушения

Преходящие нарушения памяти; скорее забыв­чивость, чем амнезия

Снижение концентрации и внимания

Спутанность и дезориентация

Общие интеллектуальные способности в це­лом сохранны Изменения личности и поведения

Апатия, снижение интересов

Снижение критики, вызывающее поведение

Социальная отчужденность

Ригидность мышления

Нарушения речи: замедление и дизартрия, ги-пофония, трудность следовать за мыслью со­беседника

Психотические симптомы

Галлюцинации

Подозрительность и иллюзии

Возбуждение и странное поведение Двигательные симптомы

Атаксия, нарушение координации, слабость

Тремор Генерализованные системные симптомы

Усталость, нарушения сна (сонливость)

Анорексия, снижение веса

Энурез

Гиперчувствительность к лекарствам и алкого-

Поздние стадии

Когнитивные симптомы

Глобальные когнитивные нарушения

Рудиментарное или нарушенное социальное взаимодействие

Дезориентация

Психомоторная пассивность, снижение спон­танности

Возбуждение, обострение состояния к вечеру (например, галлюцинации)

Кома

Двигательные нарушения Атаксия

Спастическая слабость Параплегии, тетрапарезы Гиперрефлексия, миоклонии, судороги Недержание мочи и кала

 

13. Что нужно считать наиболее важным при работе или уходе за пациентом с ВИЧ-деменцией?

Как для людей осуществляющих уход, так и для самих дементных больных важна безопас­ность. Часто близкие пытаются ухаживать за совершенно дементным больным слишком дол­го. Нужно рассмотреть возможность помещения больного в хоспис или, по крайней мере, об­ратиться в службу приходящих медсестер. Больной и его близкие могут отказываться от этих возможностей, считая, что таким образом они будут побеждены болезнью. Необходимо по­мочь им осознать, что получение внешней помощи не то же самое, что бросить больного.

14. Каков риск заражения медицинского персонала?

Страх заражения — это комплексная реакция, в основе которой лежит личностное разви­тие, включая его культуральные и эмоциональные компоненты. Медперсонал должен знать о риске инфицирования при трансмиссивных инфекциях. Стандартные предосторожности в работе с кровью вполне могут защитить от таких инфекций, как гепатит В, ВИЧ и др. ВИЧ не распространяется при случайных контактах, таких как рукопожатие или физический ос­мотр.

15. Что такое безопасный секс?

Безопасный секс снижает вероятность заражения ВИЧ при сексуальных отношениях. Его цель — модифицировать поведение. Большинство профессиональных информаторов исполь­зуют модель снижения риска, когда работают со взрослыми субъектами в сексуально актив­ном возрасте, желающими изменить свое сексуальное поведение. Эта модель поощряет про­должение практики безопасного секса, даже если в прошлом были эпизоды небезопасного секса. Информация о безопасном сексе принесла хорошие результаты в снижении уровня рас-

ГГЦ

11.1

О

cm

Кош

Бия

Сумм

щ

НЛШМ.

Глава 71. Психиатрические аспекты СПИДа

пространения ВИЧ среди гомосексуального сообщества; последние данные говорят о том, что некоторые гомосексуалисты, однако, вновь отступили от правил безопасного секса.

Безопасный секс иногда представляется затруднительным для некоторых женщин, если они считают, что обсуждение с партнером этих вопросов может повлиять на развитие буду­щих отношений или как-то повлиять на представление партнера о них. Эти аспекты могут быть особенно трудными для подростков.

Обратите внимание, что употребление алкоголя и наркотиков снижает вероятность без­опасного секса и является фактором риска.

Виды сексуального поведения и их безопасность

вбость

БЕЗОПАСНО

Взаимная мастурбация Социальный (сухой) поце­луй

Массаж тела, объятия Трение телами (фроттаж) Легкий секс (без кровопод­теков и крови) Использование собственных секс-игрушек

ВОЗМОЖНО БЕЗОПАСНО

Анальный или вагинальный акт с кондомом

Фелляция (остановка до эяку­ляции)

Поцелуй рот в рот (мокрый, французский)

Контакт с мочой (ватерспорт)

Куннилингус (орально-гени-тальный контакт)

НЕБЕЗОПАСНО

Рецептивный анальный акт без кондома Инсертивный анальный акт без кондома Мануально-анальные манипуляции

(фистинг)

Фелляция (с попаданием спермы в рот) Любые действия, ведущие к кровопод­текам или кровотечению Использование чужих секс-игрушек

16. Как следует лечащему врачу информировать пациентов о профилактике ВИЧ?

Пациенты должны понимать, что они не могут быть полностью уверены в том, что их по­ловая жизнь абсолютно безопасна; можно лишь оценить относительный риск их полового поведения. Хотя ВИЧ определяется в слюне, доказанных случаев заражения через слюну не было. Пациенты должны самостоятельно решить, повлияет ли эта информация на их пове­дение и как они могут оценить относительный риск каждого своего действия. Обучение без­опасности в сексе направлено на эмоциональную составляющую полового поведения (на­пример, эротизация использования кондомов). Многие сообщества предлагают курсы обуче­ния безопасности в сексе через департаменты общественного здоровья и общественные ор­ганизации. Вопросы, задаваемые врачом или медперсоналом о сексуальном поведении, мо­гут стать первой возможностью для пациента открыто обсудить свои представления и опасе­ния о ВИЧ-инфекции.

⇐ Предыдущая149150151152153154155156157158Следующая ⇒

Поделиться: