 |
Введение в рино-, ларингологию и пульмонологию
|
|
|
|
| Д |
ыхание – совокупность физиологических процессов осуществляемых органами дыхательной системы для потребления организмом кислорода, выделения углекислого газа и некоторых других продуктов обмена. Газообмен – основное звено в общем обмене всех веществ, так как оно обеспечивает благодаря кислороду биологическое окисление в митохондриях клеток, столь необходимое для образования жизненной энергии. При дыхании выводятся из организма углекислый газ, вода (15-20%), алкоголь, ацетон, аммиак и другие летучие вещества.
В дыхании выделяют ряд последовательно происходящих процессов.
Внешнее дыхание осуществляется воздух проводящими органами: полостью носа и ее придаточными пазухами, полостью рта, носо- и ротоглоткой, гортанью, трахеей, бронхами и легкими при помощи дыхательных мышц, отрицательного давления в плевральных полостях, эластических структур альвеол и их сурфактантной пленки. Диафрагма и мышцы груди, живота и шеи обеспечивают дыхательный цикл, состоящий из вдоха и выдоха.
Воздух, проходя через перечисленные воздухоносные органы согревается или охлаждается, увлажняется, очищается от пыли и микробов. При спокойном дыхании воздух поступает через нос и эффективно очищается слизистой его полости, благодаря носовым раковинам, проходам между ними и параназальным пазухам, которые формируют турбулентное движение и вихревые потоки. При форсированном и частом дыхании воздух проходит через рот, что сокращает путь его движения к легким и облегчает работу дыхательных мышц, но слабо или вовсе не изменяет температуру, влажность и чистоту воздуха. В дыхательных путях, исключая бронхиолы, воздух не участвует в газообмене и поэтому просвет воздухоносных органов называют анатомическим мертвым пространством, протяженность и объем которого здоровый человек меняет сознательно, дыша носом или ртом. Для внешнего дыхания также необходимы отрицательное давление в плевральных полостях, упругие и биохимические свойства легочных альвеол.
|
|
|
Обмен газов в легких происходит через аэрогематический барьер, образованный стенкой альвеолы и стенкой капилляра, что называется также легочной мембраной. Она состоит из белково-липидного сурфактантного слоя и плоского альвеолярного эпителия, сосудистых эндотелиальных клеток и двух основных мембран. Легочная мембрана имеет в толщину 0,4-1,5 мкм и газообмен через нее происходит благодаря диффузии за счет разности парциального давления газов в альвеолярном воздухе и напряжения их в крови легочных микрососудов. Напряжение выражает силу, с которой газы стремятся покинуть кровь. В диффузии участвует только растворенный в крови газ. При нормальной температуре тела в 100 мл крови растворяется 0,3 мл кислорода и один литр ее содержит 180-200 мл кислорода.
Транспорт кислорода и двуокиси углерода кровью обеспечивается по сосудам большого и малого кругов для доставки кислорода клеткам тканей и удаления из них углекислого газа. В крови газы находятся в свободно растворенном и химически связанном состоянии. Растворенный в плазме кислород соединяется с гемоглобином эритроцитов, образуя оксигемоглобин с содержанием кислорода в 190 мл на литр. Растворение газов прекращается при наступлении динамического равновесия между растворенными в крови молекулами и выходящими в альвеолярный воздух. Нарушение этого равновесия в сторону повышения парциального давления приведет к усилению растворения газа в крови, снижение – к выходу растворенного газа из крови в альвеолярный воздух. Углекислый газ переносится венозной кровью в 3 видах: двуокиси углерода, кислых солей угольной кислоты и карбгемоглобина.
|
|
|
Тканевой обмен газов осуществляется между эритроцитами, плазмой крови и клетками тканей. В клетки тканей кислородные молекулы крови диффундируют через капиллярные стенки, как в сторону с наименьшим напряжением кислорода. Напряжение кислорода в митохондриях является самым низким, зато двуокись углерода в них имеет наибольшее напряжение, так как там же и образуется. Из них она диффундирует по градиенту напряжения в просвет капилляров. В тканевой жидкости напряжение углекислого газа изменчиво.
Внутреннее дыхание – биологическое окисление в митохондриях клеток.
Дыхательные органы выполняют и другие функции. Обонятельное поле в верхней части полости носа отвечает за восприятие и анализ запахов. Кислотно-щелочное равновесие и выделение воды и летучих веществ обеспечивается легкими и слизистой оболочкой воздух проводящих путей. Присутствие лимфоидной ткани в органах дыхания и свободных макрофагов в легких организует иммунную защиту. Такие безусловные рефлексы, как чихание, кашель, выделение слизи с лизоцимом способствует обеззараживанию и выведению вредных веществ. Слизистая оболочка дыхательных путей покрыта мерцательным эпителием, реснички которого удаляют пылевые частички, комочки слизи и микроорганизмы со скоростью 7-14 мм в минуту (дренажная функция). Легкие – мощное кровяное депо и орган, поддерживающий биохимический состав крови, благодаря выработке антисвертывателей и других активных биохимических ингридиентов. Наконец, органы дыхания участвуют в голосо- и речеобразовании.
Внешнее или легочное дыхание (вентиляция легких) происходит за счет дыхательного цикла, состоящего из вдоха (инспирации) и выдоха (экспирации), что постоянно изменяет объем грудной полости при воздействии на нее инспираторных и экспираторных мышц, управляемых из дыхательного центра продолговатого мозга. Основной мышцей вдоха является диафрагма. При одномоментном сокращении грудинной, реберной и поясничной ее частей сухожильный центр уплощается, смещаясь в сторону брюшной полости при спокойном вдохе на 1,5 см, что увеличивает вертикальный размер грудной полости. Кроме того, спокойный вдох сопровождается сокращением 3-5 верхних наружных межреберных мышц. К остальным инспираторным мышцам относятся нижние наружные межреберные, поднимающие ребра (в составе выпрямителя позвоночника) и ряд вспомогательных мышц для максимального активного вдоха, как то трапециевидные, ромбовидные, поднимающие лопатку, лестничные, большие и малые грудные, передние зубчатые и мышцы разгибающие позвоночник.
|
|
|
При спокойном выдохе поднимается в сторону грудной полости купол диафрагмы и внутренними межреберными мышцами опускаются ребра - объем грудной полости уменьшается. При активном выдохе, кроме сокращения диафрагмы и внутренних межреберных мышц, вступают в действие мышцы живота: прямые, косые (наружные и внутренние) и поперечная.
Все дыхательные мышцы действуют сзади через реберно-позвоночные суставы (суставы головок ребер и реберно-поперечные), а спереди – через грудино-реберные, межхрящевые суставы и синхондрозы. Момент мышечной силы воздействующей на ребра увеличивается в направлении сверху вниз, что связано с естественно-анатомическим удлинением ребер от верхних к нижним, то есть длина рычага нарастает и это усиливает момент прикладываемой силы.
Легкие находятся в плевральных полостях, и между висцеральной и париетальной плеврой присутствует узкое щелевидное пространство (5-10 мкм), в котором давление всегда ниже атмосферного и при спокойном выдохе составляет 3 мм ртутного столба. В полости плевры присутствуют угловые выемки (синусы), которые при вдохе заполняются легкими, кроме одного – реберно-диафрагмального. Отрицательное давление в плевральной полости поддерживается и эластическим каркасом легких, стремящимся сократиться и уменьшить объем органа. При вдохе инспираторные мышцы увеличивают объем грудной полости, и давление в плевральной щели становится еще более отрицательным, что способствует продвижению воздуха и заполнению легочных альвеол. При глубоком вдохе давление снижается до 20 мм ртутного столба, а при максимальном выдохе оно может стать положительным.
|
|
|
Попадание воздуха в плевральную полость называется пневмотораксом, крови — гемотораксом, что приводит легкое к сдавливанию и прекращению вентиляции, не смотря на усиленную работу дыхательных мышц.
Упругие свойства легких обеспечиваются эластическими волокнами в стенках альвеол, мышечно-эластическими мембранами в бронхах и мышечной оболочкой в бронхиолах. Бронхиолы, благодаря своим гладким мышцам, выступают в роли своеобразных кранов, регулирующих движение воздуха в легочные ацинусы. Сокращение бронхиальных мышц управляется парасимпатическими блуждающими нервами, расслабление – симпатическими нервами. На стенки внутрилегочных бронхов, кроме того, действует эластическая тяга самих легких, а на стенки внелегочных бронхов – отрицательное давление в полости плевры. Постоянный просвет бронхов сохраняют заложенные в их стенки гиалиновые полукольца.
К биохимическим факторам эластичности легочных альвеол относится сурфактант – соединение из липидов и белков, продуцируемое альвеоцитами второго типа. Оно покрывает тонкой пленкой в 20-100 нм внутреннюю поверхность альвеол, что обеспечивает низкое поверхностное натяжение и предотвращает слипание альвеол после выдоха, когда их стенки соприкасаются. Образование сурфактанта регулируется парасимпатическими блуждающими нервами.
С вентиляцией легких связано понятие жизненной емкости этого органа (ЖЕЛ), в которую входит дыхательный объем - количественная характеристика глубины дыхания. При спокойном дыхании за один дыхательный цикл (вдох – выдох) используется в среднем 500 мл воздуха. При глубоком вдохе легкие получают 3000 мл. После спокойного выдоха можно выдохнуть еще 1300 мл. Эти две цифры составляют резервный объем. Таким образом, ЖЕЛ включает 500 мл + 3000 мл + 1300 мл = 4800 мл.
Развитие верхних дыхательных органов (полости носа и его придаточных пазух, носоглотки и ротоглотки) связано с мозговой капсулой, первой (челюстной) и третьей висцеральными дугами. Развитие остальных дыхательных органов происходит на основе первичной кишки и 2-й, 3-й и 4-й висцеральных дуг. Из эндодермы развивается эпителий, железы и альвеолярные мешочки, все остальное – из мезенхимы.
У зародыша человека образование носа начинается на 3-4 неделе с появления на головном конце носовых или обонятельных плакод, представляющих собою утолщения эктодермы. Очень скоро они погружаются в подлежащие ткани, а покрывающий их первичный эпителий становится дном обонятельной ямки. В свою очередь окружающие ямки ткани растут в наружном направлении и приобретают подковообразную форму, открытая часть которой обращена к полости рта. С носовыми (обонятельными) ямками связаны медиальные и латеральные носовые отростки 1-й висцеральной дуги. В дальнейшем медиальные отростки срастаются, образуя перегородку носа и срединную часть (фильтрум) верхней губы. Из латеральных носовых отростков возникают крылья носа.
|
|
|
К 7-й неделе носовые ямки становятся глубокими за счет роста вниз и назад, от первичной полости рта отделены тонкой мембраной, которая в конце недели прорывается. В дальнейшем разграничение полостей произойдет благодаря росту и соединению небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, то есть при образовании костного неба.
Началу нижних дыхательных органов кладет ларинго-трахеальная борозда, появляющаяся на 3-й неделе в задней стенке глоточной камеры первичной кишки. С углублением борозды начинается отделение ее от первичной кишки, но только в нижней части, а верхняя краниальная часть сохраняет связь с глоточной камерой. На нижнем конце борозды в течение 4-й недели возникает гортанно-трахеальный дивертикул, который растет в каудальном направлении параллельно первичной кишке, но вентрально от нее. Из гортанно-трахеального выроста первичной кишки развиваются эпителий и железы гортани, трахеи, бронхов, а также легочные альвеолы. Вырост, постепенно удлиняясь книзу, образует гортань, трахею, бронхи. Хрящи, связки и мышцы в этих органах формируются из другого зачатка, что возникает на основе 3-й и 4-й висцеральных дуг и мезодермы одновременно с развитием эпителия и желез. После удлинения трахеи до уровня бифуркации и раздвоения ее на два главных бронха возникают на концах бронхов парные легочные почки.
Бронхиальное дерево до уровня бронхиол внутри легочных почек разрастается со 2-го по 4-й месяц. Бронхиолы закладываются на 4-6-м месяцах. Легочные альвеолы и альвеолярные ходы формируются с 5-6-го по 9-й месяц из выростов стенки терминальных бронхиол. Легочная плевра возникает из висцеральной (спланхнической) мезодермы. К рождению образуется 18 порядков бронхиальных и альвеолярных ветвей и веточек, после рождения к 12-14 годам вырастает еще 5-6. Легочные почки на 6-й неделе попадают в грудную полость, которая к этому времени разделяется на парные плевральные полости и непарную перикардиальную полость и отделяется диафрагмой.
Нос и его полость
Наружный нос. Носовая полость (обонятельная и дыхательная области), кровоснабжение, и иннервация ее слизистой оболочки.
| Н |
аружный нос состоит из корня, спинки, верхушки (кончика), боковых поверхностей и крыльев, ограничивающих ноздри (нарес). Корень носа отделяется от лба переносьем в виде пологой поперечной борозды.
Различия носа определяются:
· формой спинки: выпуклая, прямая, вогнутая;
· длиной и положением корня носа: глубокое, высокое, среднее;
· направлением ноздрей: кверху, книзу, горизонтально;
· очертанием верхушки: тупая, острая, средняя.
Скелет носа образован фиброзной тканью, хрящами и костями. Фиброзная перепонка находится в передней части перегородки носа, покрыта кожей.
Латеральные хрящи носа — правый и левый, имеют треугольную форму, образуют боковые стенки ноздрей. По спинке носа срастаются. Большие и малые хрящи — правые и левые, находятся в крыльях носа и ограничивают ноздри. Перегородочный хрящ и сошниково-носовой располагаются в хрящевой части перегородки носа. Все хрящи между собой и костями соединяются синдесмозами, что обеспечивает хорошую подвижность кончика носа и ноздрей.
Костную часть носа и его полости образуют носовые кости, лобные и небные отростки верхних челюстей, носовая часть лобной кости, решетчатая и клиновидная кости, сошник, небные кости, нижние носовые раковины. Они соединяются плоскими, линейными черепными швами.
Полость носа имеет:
· вход — через ноздри, на костном скелете — через грушевидное отверстие;
· выход – через хоаны — правую и левую, открывающиеся в носоглотку;
· перегородку с перепончатой, хрящевой и костной частями, последняя образована сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости.
Перегородка разделяет полость на правую и левую половины, которые состоят из преддверия и носовых проходов: общего вдоль перегородки и верхнего, среднего и нижнего по боковой стенке.
Преддверие покрыто кожей с волосами (вибриссами), потовыми и сальными железами. Оно отделено вверху от носовых проходов порогом (лимен), образованным большими крыльными хрящами.
Стенки полости носа подразделяются на верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную (перегородочную).
Верхняя стенка или свод образована продырявленной пластинкой решетчатой кости, покрыта слизистой, в которой находятся обонятельные железы, обонятельные нейроны и поддерживающие клетки. Поэтому слизистая свода и верхней части перегородки носа образует обонятельное поле (область) — очень небольшое у человека.
Нижняя стенка создается небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, соединенных срединным и поперечным небными швами. Через нижнюю стенку близко прилежат к полости носа верхушки корней медиальных резцов и клыков, особенно у людей с широким и коротким лицом.
На латеральной стенке, образованной телом верхней челюсти и перпендикулярной пластинкой небной кости, находятся верхняя, средняя и нижние носовые раковины. Под ними лежат одноименные носовые проходы. Придаточные (околоносовые) пазухи: верхнечелюстная, клиновидная, решетчатая, лобная впадают в верхние и средние носовые проходы. В нижний проход открывается носослезный канал.
Верхнечелюстная пазуха, самая крупная с объемом в 10-20 мм 3,открывается в средний носовой ход полулунной расщелиной. Клиновидная впадает клиновидно-решетчатой воронкой в верхний носовой ход. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом через решетчатую воронку. Задние решетчатые ячейки впадают в верхний носовой ход, средние и передние — в средний носовой ход.
Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием и вместе со слизистой придаточных полостей образует дыхательную область, в которой воздух согревается, очищается от пыли и микробов, увлажняется секретом желез и только после этого поступает в нижние дыхательные пути. В голосообразовании полость носа и придаточные пазухи выполняют роль резонаторов.
Кровоснабжение наружного носа осуществляется дорсальной артерией из глазничной (система внутренней сонной), угловыми и крыльными ветвями от лицевой артерии (система наружной сонной). Между вышеназванными сосудами двух систем в носе возникают межсистемные анастомозы. Отток крови происходит в носолобные и наружные носовые вены, отток лимфы — в поднижнечелюстные узлы.
Кожа носа и слизистая иннервируется нервами из глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва, вместе с которыми приходят парасимпатические волокна из ресничного и крылонебного узлов. Симпатические волокна приходят с ветвями верхнечелюстной и глазной артерий. Мышцы носа: подниматели верхней губы и крыльев носа и перегородочная иннервируются двигательными ветвями лицевого нерва.
Слизистая носовой полости получает кровь от клиновидно-небной артерии из верхнечелюстной (система наружной сонной); передней и задней решетчатых артерий из глазничной (система внутренней сонной). В слизистой образуется много межсистемных артериальных анастомозов.
Вены слизистой носа образуют кавернозные (пещеристые) сплетения, хорошо выраженные в области носовых раковин и, особенно, в нижнем носовом проходе. Сплетения располагаются поверхностно и могут давать при не значительном повреждении и гипертонической болезни носовые кровотечения. Кровь оттекает из них в крыловидное венозное сплетение, расположенное в подвисочной и крыловидно-небной ямках.
Иннервацию слизистой в верхней части полости носа производят ветви носоресничного нерва из глазничной ветви тройничного, в нижней — ветви носонебного и заднего носового нервов из верхнечелюстной ветви тройничного. Слизистая обонятельной области иннервируется первой парой черепных нервов – обонятельными нервами. Железы слизистой снабжаются из крылонебного узла через задние носовые и небно-носовые нервы. Симпатическая иннервация осуществляется за счет наружного и внутреннего сонных нервов.
Возрастные особенности. Полость носа новорожденных – узкая и низкая, носовые ходы средний и нижний развиты слабо, верхний отсутствует. Общий носовой ход относительно широкий, слизистая – тонкая, венозное сплетение в ней не выражено. Большинство околоносовых пазух появляются в грудном возрасте, верхнечелюстная – в плодном периоде, клиновидная – в раннем детстве. У грудничков увеличивается высота носовой полости, интенсивно растет средний носовой ход. В 10 лет полость носа удлиняется в 1,5 раза, в 20 лет – в два раза.
Гортань
Гортань, хрящи, соединения. Эластический конус гортани. Рельеф внутренней поверхности (слизистой оболочки) гортани.
| Г |
ортань(ларингс) располагается на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков, занимая срединное положение в передней области шеи. Вверху при помощи щитоподъязычной мембраны она соединяется с подъязычной костью, внизу переходит в трахею с помощью перстнетрахеальной связки. Спереди и с боков к ней прилегают поверхностная и претрахеальная фасции, подподъязычные мышцы и щитовидная железа, каротидный сосудисто-нервный пучок. В нижнюю часть глотки гортань открывается входом, прикрытым надгортанником. Над- и подподъязычные мышцы легко перемещают орган, что учитывается при манипуляциях на нем.
Скелет гортани образуют хрящи и их соединения между собой. Хрящи подразделяются на крупные – непарные и мелкие – парные (правые и левые).
· Щитовидный хрящ обладает правой и левой пластинами, которые соединяются у мужчин под углом 90°, а у женщин — 120°. Спереди он имеет верхнюю и нижнюю щитовидные вырезки, сзади верхние (большие) и нижние (малые) рога. По наружной поверхности обеих пластин располагаются косые линии для прикрепления мышц. С подъязычной костью он связан щитоподъязычной мембраной. С перстневидным хрящом образует при помощи нижних рогов правый и левый комбинированные суставы.
· Перстневидный хрящ состоит спереди из дуги и сзади из квадратной пластинки. Со щитовидным хрящом он связан парными комбинированными суставами и перстнещитовидной связкой. С трахеей хрящ соединяется перстнетрахеальной связкой кольцевидной формы.
· Надгортанник узким концом (стебельком) соединен с внутренней поверхностью щитовидного хряща при помощи щитовидно-надгортанной связки. На задней поверхности стебелька имеется бугорок, к которому и крепится связка. Кроме того, он имеет подъязычно-надгортанную связку. С языком соединяется передней поверхностью при помощи срединной и боковых складок слизистой оболочки, между которыми находятся ямки - валекулы. Свободная широкая часть хряща прикрывает вход в гортань.
· Остальные хрящи парные – правые и левые, но имеют малые размеры. Самые крупные из них — черпаловидные приобрели форму трехгранной пирамиды с основанием, голосовым и мышечным отростками на нем. Хрящ заканчивается верхушкой. Отростки служат для прикрепления мышц, обеспечивающих голосообразование и дыхание. На основаниях черпаловидных хрящей находятся суставные поверхности, которые образуют перстнечерпаловидные комбинированные суставы.
· Рожковые хрящи лежат над верхушками черпаловидных хрящей в толще черпало-надгортанных складок, образуя рожковидные бугорки слизистой оболочки.
· Клиновидные хрящи тоже находятся внутри черпало-надгортанных складок, но выше рожковидных хрящей и образуют клиновидные бугорки слизистой на складке. Щитовидный, перстневидный, черпаловидные хрящи являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные и клиновидные хрящи – эластические.
Связки и суставы гортани
Орган связывает с подъязычной костью щитовидно-подъязычная мембрана, состоящая из непарной срединной связки и парных боковых – правой и левой. Между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного натянута перстнещитовидная связка, а между трахеей и перстневидным хрящом – перстнетрахеальная. Надгортанник имеет щитонадгортанную и подъязычно-надгортанные связки. В желудочковой части гортани находятся преддверные и голосовые связки.
Двумя парными (правыми и левыми) комбинированными суставами обладает гортань: перстнещитовидными и перстнечерпаловидными.
Эластический конус — это фиброзно-эластическая мембрана гортани, расположенная непосредственно под слизистой оболочкой в нижней части органа, т.е. ниже голосовых складок. Волокна эластического конуса образуют перстнещитовидную и голосовую связки. В верхней части органа под слизистой оболочкой лежит четырехугольная мембрана.
Рельеф внутренней поверхности полости гортани определяется строением ее трех частей.
· Верхний отдел — преддверие от входа в гортань до преддверных складок слизистой оболочки. Передняя стенка его образована надгортанником (высота — 4 см), задняя — черпаловидными хрящами (высота — 1-1,5 см).
· Средний отдел – межжелудочковый, самый узкий. Слизистая образует в нем на правой и левой стороне по две складки: верхнюю — преддверную, нижнюю – голосовую, а между ними — щелевидное углубление — желудочек. Между правой и левой голосовыми складками располагается голосовая щель с длиной у мужчин 2-2,4 см, у женщин — 1,6-1,9 см и шириной до 0,5 см при ровном, спокойном дыхании, до 1,5 см — при разговоре. Передний отдел голосовой щели называется межперепончатым (2/3 общей длины), задний — межхрящевым (1/4 общей длины). Преддверные и особенно голосовые складки слизистойочень чувствительная рефлексогенная зона, что и составляетанатомическую основу ларингоспазма.
· Нижний отдел гортани — подголосовая полость с постепенным расширением переходит в просвет трахеи.
Слизистая оболочка гортани несет мерцательный эпителий и много слизистых желез, но по голосовым складкам слизистая покрыта многослойным плоским эпителием, не содержит желез и плотно срастается со связками. Слизистая на уровне преддверия и желудочков насыщена лимфоидными узелками, которые замыкаются в кольцо. В слизистой подголосовой части находится много диффузной лимфоидной ткани. Узелки и диффузная ткань составляют иммунный аппарат гортани.
Возрастные особенности. Гортань новорожденного и грудничка – короткая, широкая, воронкообразная и располагается выше на 1-2 шейных позвонка. Продольная ось отклонена кзади, вход в орган широкий, преддверие короткое, надгортанник приподнят над корнем языка, — это все учитывается при ларингоскопии и интубации. У гортани — два интенсивных периода роста: в первом детстве и при половом созревании. Окончательно орган формируется у мужчин к 25 годам, у женщин — к 22-23 годам. Половые особенности гортани связаны со строением хрящей, голосовых связок и мышц.
Рыхлость слизистой оболочки гортани и близость расположения сосудов определяют у детей развитие ложного крупа — отека слизистой оболочки.
Мышцы гортани
Мышцы гортани, их классификация, функции. Иннервация, кровоснабжение гортани.
| Г |
ортань(ларингс) — нижний дыхательный и голосообразующий орган состоит из:
· преддверия — от входа до преддверной складки;
· межжелудочковой части с преддверными и голосовыми складками, желудочком;
· подголосовой полости, переходящей в трахею.
Гортань лежит на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков, имея спереди и по бокам щитовидную железу, поверхностную и трахеальную фасции, подподъязычные мышцы; сзади — глотку, вверху — подъязычную кость.
Скелет гортани образован щитовидным, перстневидным, черпаловидными, клиновидными, рожковидными хрящами и надгортанником, которые между собой соединяются перстнещитовидными, перстнечерпаловидными суставами и связками - щитонадгортанной, перстнещитовидной и черпалонадгортанными. С подъязычной костью гортань связана щитоподъязычной мембраной и подъязычно-надгортанной связкой, с трахеей – перстнетрахеальной связкой.
Мышцы гортани подразделяются на три группы: расширители (дилататоры) голосовой щели, суживатели (констрикторы), напряжители (тензоры) голосовых связок.
· Мышцы- расширители - дилататоры. Задние перстне-черпаловидные — правая и левая начинаются от задней поверхности перстневидной пластинки, проходят латерально и кверху, заканчиваются на мышечном отростке черпаловидных хрящей. Обе мышцы оттягивают отросток назад, вращают черпаловидный хрящ в перстне-черпаловидном суставе кнаружи. В результате голосовой отросток черпаловидного хряща поворачивается вбок и голосовая щель расширяется. Щитонадгортанные мышцы (правая и левая) проходят от внутренней поверхности щитовидного хряща к краям надгортанника, расширяют вход и преддверие гортани.
· Мышцы- суживатели - констрикторы: латеральная перстнечерпаловидная, щито-черпаловидная, косая черпаловидная, черпалонадгортанная - парные — правые и левые. Исключение составляет непарная поперечная мышца. Все они связаны с мышечными отростками черпаловидных хрящей и действуют через перстнечерпаловидные суставы, изменяя положение голосового отростка. Латеральная перстнечерпаловидная и щиточерпаловидная мышцы смещают кпереди мышечный отросток. При этом голосовой отросток поворачивается внутрь и сближает передние (межперепончатые) отделы голосовой щели. Поперечная черпаловидная мышца сдвигает внутрь задние (межхрящевые) отделы голосовой щели. Косая черпаловидная мышца с черпало-надгортанной суживают вход в гортань, закрывая его надгортанником.
· Мышцы, напрягающие голосовые связки - тензоры — перстнещитовидные и голосовые (правые и левые). В перстнещитовидной мышце выделяют прямую и косую части. Прямая связывает нижние края хрящей, а косая заканчивается на нижнем роге щитовидного хряща. Обе части при сокращении наклоняют кпереди щитовидный хрящ, увеличивая расстояние между ним и черпаловидными хрящами, что натягивает голосовые связки. Голосовые мышцы лежат в толще голосовых складок слизистой оболочки между углом щитовидного хряща и голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Они могут сокращаться в целом и по частям, изменяя напряжение связок.
В гортани разветвляются верхние гортанные артерии из верхних щитовидных (система наружной сонной артерии) и нижние гортанные артерии от нижних щитовидных (система подключичной артерии), образуя множество межсистемных артериальных анастомозов.
Вены впадают во внутренние яремные и подключичные, а иногда и в плечеголовные.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в глубокие шейные узлы (внутренние яремные и предгортанные).
Верхний гортанный нерв — шейная ветвь блуждающего, наружной веточкой снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренней — слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв от возвратного гортанного (тоже ветвь блуждающего) иннервирует все остальные мышцы и слизистую ниже голосовой щели. От шейных симпатических узлов в гортань направляются гортанно-глоточные нервы.
При голосообразовании на выдохе происходят колебания голосовых связок, благодаря ритмическим сокращениям перстнещитовидных и голосовых мышц, управляемых гортанными нервами и речедвигательным центром головного мозга, расположенном в прецентральных и нижних лобных извилинах (поля Брока – 44-45).
Возрастные особенности. Мышцы гортани у детей развиты слабо. Самый интенсивный рост они осуществляют в период полового созревания, что сопровождается так называемой юношеской «ломкой» голоса.
Трахея и бронхи
Трахея и бронхи. Их строение, топография, кровоснабжение и иннервация.
| Т |
рахея — нижний дыхательный орган, находится на шее и в грудной полости, располагая короткой шейной и длинной грудной частями. Она начинается от гортани на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне IV, V грудных позвонков делением на два главных бронха. Ее длина 9-11 см, поперечник — 1,5-1,8 см, а сагиттальный размер на 1-2 мм больше.
Стенка трахеи имеет:
· адвентициальную оболочку из эластических волокон внутришейной фасции и клетчатки средостения;
· хрящевой скелет из 16-20 гиалиновых хрящей в виде неполных колец, соединенных между собой спереди и по бокам кольцевыми связками, а сзади — мембраной, включающей, кроме соединительной ткани, круговые и продольные пучки гладких мышц;
· слизистую оболочку – гладкую, плотно сращенную с хрящами и связками, покрытую многоядерным мерцательным эпителием и содержащую бокаловидные клетки, трахеальные слизистые железы, лимфоидные узелки.
К шейной части трахеи спереди прилежат щитовидная железа, охватывающая перешейком первые 2-4 кольца; поверхностная и претрахеальная фасции, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. Обе фасции по срединной линии срастаются, образуя апоневротическое утолщение, что используется при обнажении трахеи на операциях. Трахеотомию – рассечение трахеи у взрослых производят не уровне V-VII шейных позвонков. С боков трахеи проходят сосудисто-нервные пучки в составе общих сонных артерий, внутренних яремных вен и блуждающих нервов.
Грудная часть трахеи спереди соприкасается с дугой аорты, плечеголовным стволом, левой плечеголовной веной, началом левой общей сонной артерии, вилочковой железой. По бокам она граничит с правой и левой медиастинальной плеврой. Позади трахеи на всем протяжении располагается пищевод. Между ним и трахеей образуется борозда, в которой проходят возвратные гортанные нервы. Бифуркация трахеи располагается на уровне верхнего края V грудногопозвонка.
Кровоснабжение трахеи происходит ветвями нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от нисходящей части грудной аорты.
Вены вливаются во внутренние яремные и плечеголовные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы — внутренние яремные, а также в трахебронхиальные, пред -, и паратрахеальные узлы.
Трахею иннервируют возвратные гортанные нервы из блуждающих и симпатические ветви шейных и верхних грудных узлов. Чувствительная иннервация трахеи осуществляется нижними шейными и верхними грудными спинномозговыми ганглиями.
На уровне IV-V грудных позвонков трахея образует раздвоение (бифуркацию) и переходит в правый и левый главные бронхи или, иначе обозначая, в бронхи первого порядка. Изнутри трахеи в области бифуркации находится киль — важный клинико-анатомический ориентир при эндоскопии.
Главные бронхи входят в легкие, занимая в правом корне самое верхнее положение, а в левом, располагаясь под легочной артерией. Длина правого 3 см, левого 4-5 см; правый бронхо-трахеальный угол равен 150-160°, левый 130-140°; правый бронх шире левого. Правый бронх по верхней поверхности прилежит к непарной вене и трахеобронхиальным лимфоузлам, по задней — к правому блуждающему нерву, перикарду; по нижней — к бифуркационным лимфоузлам. Левый бронх соседствует сверху с дугой аорты, сзади — с нисходящей аортой и пищеводом, левым блуждающим нервом; спереди — с левой бронхиальной артерией, снизу — с бифуркационными лимфоузлами.
По строению оба главных бронха похожи на трахею, т.е. они состоят из хрящевых полуколец, которые сзади соединяет мышечно-эластическая мембрана. Между собой бронхиальные хрящи соединены кольцевидными связками. В месте разветвления главных бронхов на внутренней поверхности присутствуют такие же гребешки, что и в трахее, но меньшего размера. При бронхоскопии они служат хорошо заметным ориентиром.
Правый главный бронх состоит из верхнедолевого, среднедолевого и нижнедолевого бронхов, которые называют бронхами второго порядка. Верхнедолевой бронх распадается на верхушечный, задний, передний сегментарные бронхи, которые получили название бронхов третьего порядка. Среднедолевой бронх делится на следующие сегментарные: медиальный и латеральный – тоже бронхи третьего порядка. Нижнедолевой бронх имеет сегментарными: один верхушечный и четыре базальных бронха: передний, задний, медиальный, латеральный – все они считаются бронхами третьего порядка.
Главный левый бронх распадается: на верхний и нижний долевые бронхи второго порядка. Верхнедолевой левый бронх имеет сегментарными: верхушечно-задний, передний, верхний и нижний язычковые – бронхи третьего порядка. Левый нижний долевой бронх делится на сегментарные: верхушечный, медиальный и три базал
|
|
|
