 |
Виктимология аддиктивного поведения
|
|
|
|
тов не вырабатываются. Вследствие этого атмосфера в семье постоянно напряженная, однако внешнему миру демонстрируется картина согласия и гармонии. Для семьи характерны вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматику анорексии можно понимать как борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для девушки последнюю сферу, дающую возможность поставить границы требованиям родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al., 1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое определение. Никто в семье не готов открыто взяться за руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Коалиции, пересекающие границы поколений, на вербальном уровне отрицаются. За фасадом супружеского согласия и гармонии живет глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).
В целом в семьях часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает ценность отца в глазах семьи, из-за чего отец еще больше увеличивает дистанцию, а это дает матери простор для доминирования.
Девушки с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем девушки с выражением Шизоидной структуры личности. Готовность к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные конфликты относят к благоприятным прогностическим критериям.
|
|
|
Термином булимия (бычий голод) обозначают навязчивый прием пищи, сопровождающийся стремлением затем вызвать у себя рвоту или дефекацию (Drewnowski et al, 1994). В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи за краткий период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения при-
Глава 5
бавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.
Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:
• частом появлении ограниченных во времени приступов переедания;
• попытках контролировать вес с помощью рвоты или слабительных.
Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, чего от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.
Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов показало, что дефицит уверенности в себе тут связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями (Mizes J. Scott, 1989). Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Исследования подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, Однако лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991).
|
|
|
В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки этой проблемы послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки.
В связи с данными о значительном преобладании женщин среди страдающих булимией выдвинута гипотеза, что риск развития булимии определяется женской половой идентично-
Виктимология адциктивного поведения
стью (В. Kligenspor, 1994). Причем, женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как маскулинность женщины снижает риск возникновения булимии.
Семейная атмосфера может влиять на развитие булимии (McNamara, Loveman, 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, в своей семье. Обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению со второй группой обследованных. Страдающие булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.
Переедание у больных нервной булимией возникает в ситуациях тревоги, напряженности, в состоянии дисфории. Хотя больным часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, им кажется, что они не соответствуют собственным стандартам и ожиданиям окружающих. Для больных булимией характерны плохая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78% (по разным данным) таких пациентов страдают депрессией.
Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская (Hall et al., 1992). Демонстративная булимия составляет 9% от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни относительно моложе. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно-ритуалистическая нервная булимия составляет 2% от всех случаев заболевания. Для этой группы характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3% случаев мотивом булимии является желание достичь сексуальной привлекательности. Для этой группы характерно сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничны-
|
|
|
Глава 5
ми личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся причинить себе максимально возможные страдания, применяя слабительные и вызывая рвоту. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Для них характерны переживание вины, чрезмерный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.
Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения» (Mitchell, 1992). Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированную рвоту и фармакологические препараты, больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.
Существуют три основных подхода для объяснения механизмов нервной булимии: биологический (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, навели исследователей на мысль о патофизиологической роли этих изменений), психоаналитический, феминистски-культуральный (Bendfeldt-Zachrisson, 1992).
|
|
|
Пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения когнитивной сферы: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992).
Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993).
Такие больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными, но это впечатление обманчиво. У них заниженная самооценка, они страдают от чувства внутренней пустоты, бессмысленности, пессимизма и фоновой депрессии, стыда, вины и ощущения неэффективности. Восприятие себя и Я-идеал резко расходятся.
Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и склонностью к насилию. Отношения в таких семьях характеризуются высокой конфликтностью и импульсивно-
Виктимология адциктивног о поведения
стью, слабыми связями, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным совладающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.
В этой ситуации больные рано берутся за ответственные задания и принимают родительские функции. Детские опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, выражаются в приступах переедания и избавления от еды.
Эмоциональная нестабильность, импульсивность на фоне страха потерять контроль, низкая толерантность к фрустрации определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и его осознать, что приводит к диффузному чувству внутренней тотальной угрозы.
Поскольку сформулировать конфликт невозможно, он захватывает оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза потери контроля, контроль над телесными функциями отождествляется со способностью справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания выполняет функцию снижения напряжения, интеграции, самоудовлетворения, однако его действие кратковременно. Он воспринимается как потеря контроля, ставящая под сомнение автономию и способность справиться с жизнью больной. Рвота позволяет поддерживать постоянство веса тела, для больной это является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение восстановлены. Чувства стыда и вины по этому поводу часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления самооценки на внешнюю, якобы нормальную и скрытую низкую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряженности, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает цикл болезни.
|
|
|
Страдающие булимией люди обычно:
• перфекционисты (стремятся все делать отлично);
• склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;
• импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;
• обладают низкой и неустойчивой самооценкой;
• не удовлетворены собственным телом;
Глава 5
• ставят нереалистичные цели;
• впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;
• строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв;
• носят в себе неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы и т. п.).
5.8. СОЗАВИСИМОСТЬ
Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых живут люди с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином «созависимость» (со — приставка, указывающая на совместность, сочетанность действий, состояний).
Созависимость является мучительным состоянием для всех членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость — это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений у детей, в первую очередь — риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии (Емельянова, 2004; Уайнхолд, Уайнхолд, 2005). Когда говорят о низкой эффективности лечения зависимости, часто сетуют на то, что «больной вернулся в ту же среду». Действительно, среда может способствовать рецидиву болезни, особенно среда внутрисемейная.
Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе мы приняли в качестве рабочего определения следующее: «Созависимый человек — этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей».
Созависимыми являются:
1) лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью;
Виктимология адциктивного поведения
2) лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью;
3) лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях.
Созависимые происходят из семей, в которых -имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что-то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1).
Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву со-зависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на семейный стресс в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, для развития созависимости на заранее подготовленной почве. Здесь уместно напомнить об ассорта-тивности браков больных алкоголизмом. Ассортативность брака — это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность — это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больных чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери отцов-алкогодиков выходят замуж за мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается столь же «алкогольным», как и первый.
Выделяют следующие основные характеристики созависимости.
Низкая самооценка — основная характеристика созависи-мых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться.
Глава 5
Компульсивное желание контролировать жизнь других. Со-зависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью — это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают для ее контроля. Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию.
Другим исходом контролирующего поведения созависи-мых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или близких, больных зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр.
Желание заботиться о других, спасать других. Профессионалы, работающие в области наркологии, нередко слышат от жен больных зависимостью: «Хочу спасти мужа». Созависимые любят заботиться о других, часто они выбирают профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает все разумные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении своего благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей). «Спасая» зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием «Драматический треугольник С. Карпмана» или «Треугольник власти» (см. раздел 2.1 главы 2).
Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, на котором основывается развитие любой зависимости. Страх столкновения с реальностью, страх быть брошенной, страх, что случится самое худшее, страх потери контроля над жизнью и т. д. Когда люди находятся в постоянном стра-
862
Виктимология адциктивного поведения
хе, у них появляется прогрессирующая тенденция к ригидности тела, души, духа. Страх сковывает свободу выбора. Мир, в котором живут созависимые, давит на них, неясен, полон тревожных предчувствий, ожиданий плохого. В таких обстоятельствах созависимые становятся все более ригидными и усиливают контроль. Они отчаянно пытаются сохранить иллюзию построенного ими мира.
Помимо страха у созависимых могут преобладать и другие характерные чувства: тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование и даже ярость.
Есть, однако, еще одна характерная особенность эмоциональной сферы — обнубиляцИя (затуманивание, неясность восприятия) чувств либо даже полный отказ от чувств. В условиях длительности стрессовой ситуации в семье у созависимых растет переносимость эмоциональной боли и толерантность к негативным эмоциям. Росту толерантности способствует такой механизм эмоционального обезболивания, как отказ чувствовать, потому что чувствовать слишком больно.
Отрицание. Созависимые используют все формы психологической защиты: рационализацию, минимизацию, вытеснение и пр., но более всего отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера он опять пришел пьяный»). Они как будто пытаются убедить себя в том, что завтра все будет лучше. Порою созависимые постоянно заняты чем-то, чтобы не думать о главной проблеме. Они легко обманывают себя, верят в ложь, верят всему, что им сказали, если сказанное совпадает с желаемым. Самым ярким примером легковерия, в основе которого лежит отрицание проблемы, является ситуация, когда жена больного алкоголизмом продолжает десятилетиями верить, что он бросит пить и все само собой изменится. Они видят только то, что хотят видеть, и слышат только то, что хотят слышать.
Болезни, вызванные стрессом. Жизнь созависимых сопровождают телесные недуги. Это психосоматические нарушения, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, гипертензия, головные боли, нейроциркуля-торная дистония, астма, тахикардия, аритмия и др. Созависимые легче, чем другие люди, попадают в зависимость от алкоголя либо от транквилизаторов.
863
Глава 5
Они болеют потому, что пытаются контролировать вещи, в принципе не поддающиеся контролю (чью-то жизнь). Соза-висимые много работают. Они содержат в порядке дом и тратят много сил на то, чтобы выжить, из-за чего у них развивается функциональная недостаточность. Появление психосоматических заболеваний свидетельствует о прогрессировании созависимости.
Созависимость — зеркальное отражение зависимости. Основными психологическими признаками любой зависимости является триада:
• обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (об алкоголе, наркотиках);
• отрицание как форма психологической защиты;
• утрата контроля..
Любая зависимость поражает как индивида, так и его семью:
• физически;
• психологически;
• социально.
Указанные выше признаки относятся и к созависимости. Сходство зависимости и созависимости усматривают в том, что оба состояния:
а) представляют собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания;
б) приводят к постепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации;
в) при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти;
г) при выздоровлении требуют системного сдвига как в физическом, так и в психологическом плане.
|
|
|
