 |
Глава 1. Общие вопросы виктимологии
|
|
|
|
Глава 1
в развитии ПТСР, тем не менее данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения) (Тарабрина, 2001). Средние показатели частоты ПТСР в условиях военного времени (15—30%) не совпадают с общими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стресса в мирное время (0, 5—1, 2%), но для некоторых групп оказываются вполне сравнимы: высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15—50%) (Андрющенко, 2000).
Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.
Первая фаза — фаза психологического шока — содержит два основных компонента:
1) угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;
2) отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковре-менна.
Вторая фаза — воздействие — характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение — эмоции, отличающиеся непосредственностью и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы... » и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерный пример — описанное в литературе чувство «вины выжившего», нередко доходящее до глубокой депрессии.
Рассматриваемая фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме, после чего постстрессовое состояние обретает хроническую форму.
|
|
|
Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к
Общие вопросы виктимологии
стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у членов их семей.
Многочисленные исследования показали, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния может становиться все более выраженным. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не существовало четких критериев его диагностики. Также не существовало единого термина для его обозначения. Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований.
Теоретические модели ПТСР. В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Существует несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
Психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели относятся к моделям психологическим. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации к нормальной жизни у жертв травмирующих событий. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д. ) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание значения травматического события.
|
|
|
Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из созна-
Глава 1
ния. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, адекватна острому периоду и помогает преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в значимую часть бытия субъекта.
Согласно психодинамическому подходу, травма приводит к нарушению процесса символизации. 3. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме — это попытка ее контролировать. Современная классическая психодинамическая модель рассматривает такие следствия травматизации, как регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазахист-ских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования Супер-Эго, деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма — это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты (Калмыкова, Падун, 2002).
|
|
|
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что, однако, не предопределяет развитие неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР — когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта — отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет внешний характер, лежит вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»). В этом случае, как считают исследователи, со-
__
храняется вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля над ситуацией. Главная задача при этом — восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажены при ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).
В рамках когнитивной модели травматические события могут разрушать базовые представления о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс — неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений. Эти представления формируются в ходе онтогенеза, они связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-концеп-цию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-кон-цепции. Хотя коллапс Я-концепции — это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как представляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина неадаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некор-регируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
|
|
|
В рамках психофизиологической модели, ответ на травму — это результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом. Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровня норадреналина, допамина, серотонина, к росту уровня аце-тилхоллина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению
Глава 1
опиоиднои зависимости и поискам ситуации, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибирует работу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт (Van der Kolk et al., 1996). Недостаток этих моделей состоит в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, которое было изучено еще в опытах Р. Лазаруса.
Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс — это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами, поэтому стресс вызывает информационную перегрузку. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, в соответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информация становится сознательной — это часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрируется, и тогда травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эту динамику. Феномен реагирования такого рода — это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и ее включение в когнитивные схемы индивида.
|
|
|
Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего не позволяет учитывать индивидуальные различия при травматических расстройствах.
Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных. Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. Тут используется модель Горовица, но сторонники
Общие вопросы виктимологии
психосоциального подхода (Green, 1990; Wilson, 1993) подчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторы социальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурные особенности, дополнительные стрессы. Эта модель обладает недостатками информационной модели, но учет факторов окружающей среды позволяет выявлять индивидуальные различия в реакции на стресс.
Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор является самым значимым.
До недавнего времени основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, была «двухфакторная теория». В качестве первого фактора она рассматривала классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Второй составной частью двухфактор-ной модели ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и,
Глава 1
наконец, «флэшбэк-эффект». В этом случае практически невозможно установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей (Pitman, 1988). Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, — «сеть» — включает три компонента:
• информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
• информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
• информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Было установлено, что проигрывание в воображении элемента травмирующей ситуации по разному влияет на здоровых и страдающих ПТСР ветеранов вьетнамской войны. У последних при этом наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был объяснен механизм развития «флэшбэк-феномена», однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае с трудом поддавались объяснению. Поэтому было высказано предположение о том, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах соответствующего уровня.
На вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, пытается ответить и этиологическая мультифакторная концепция, которая стремится объяснить, почему одни люди после травматического стресса страдают ПТСР, а другие — нет (Maercker, 1998). В этой концеп-
Общие вопросы виктимологии
ции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
1) факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
2) защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совла-дания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, лучше себя чувствуют и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);
3) факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий интеллектуальный и социоэкономический уровень.
Индивидуальная уязвимость и психологические последствия травмы. Когда говорят, что человек страдает ПТСР, прежде всего, имеется в виду, что он пережил травмирующее событие, то есть с ним произошло что-то ужасное, и у него есть некоторые из специфических симптомов. Но это событие — лишь часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе. Другая сторона посттравматического стресса относится ко внутреннему миру личности и связана с реакцией на пережитые события, которая в каждом случае индивидуальна. Помимо тяжести стрес-сорного фактора, важную роль играет уязвимость к ПТСР, о которой свидетельствуют особенности преморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю над нежелательной эмоцией), склонность к виктимизации (тенденция оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травма-тофилии (фиксация на травматическом опыте). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Исследована роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Согласно концепции «достаточно хорошей матери», теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к адекватно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты (Назарова, 2002).
К другим важным факторам риска ПТСР относятся такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллек-
Глава 1
туального развития, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Если человек склонен к экстериориза-ции стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) увеличивает риск развития ПТСР после травмы, как и предшествующий травматический опыт (например, физическое насилие в детстве, несчастные случаи в прошлом или развод родителей). Важен возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций труднее дается молодым и старым людям. Риск ПТСР возрастает также в случаях изоляции человека на период переживания травмы, утраты семьи и близкого окружения. Велика роль своевременно оказанной помощи, реакции членов семьи, которые могут поощрять некоторые болезненные проявления.
В последнее время все большее значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных и религиозных ценностей и идеологии. Предрасполагающим фактором может оказаться физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.
Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из самых очевидных критериев того, что данное событие воспринимается жертвой как травматичное. И хотя для диагноза ПТСР вовсе не обязательно наличие в анамнезе острой реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после травмы говорит о повышенном риске развития симптомов ПТСР в будущем. Если сразу после стресса человек переживает выраженное симпатическое возбуждение, с учащенным пульсом, повышением кровяного давления, чувством тревоги или паники, это неблагоприятный прогностический признак. В тех случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика, центральная нервная системы может выдать соответствующую гиперреакцию даже на одноразовый стрессор. Точно так же наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной реакцией на травму, говорит о том, что жертва переживает данное событие как серьезный стресс. Поэтому если какое-то событие «потрясло» человека настолько, что он находится в состоянии «оцепенения» или диссоциативной отстраненно-
|
|
|
