Список основной литературы 10 страница

Психосоматическое движение началось в Германии и Австрии в 20-30-х гг. нашего столетия как реакция на технизацию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борьбы и т. д. Второе направление — исследования И. П. Павлова, третье — труды Фрейда (Freud S. ), который в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина». Его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конверсионной истерии. Разработка психосоматической теории, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек (Groddeck G. W. ) в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци (Ferenczi S. ) разработал близкую этому концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч (Deutsch F. ) разработал концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера (Adler А. ) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе (Jelliffe S. Е. ) не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» (1934) он определил свои взгляды как «психосоматический монизм». В 1931 г. Витковер (Wittkower E. D. ) опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции», а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F. ) с близким названием — «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» (1948), в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное " психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии " психики" и " соматики". Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосоматическая медицина». Холлидей (Halliday J., 1943) сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиальную астму, дисменорею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Холлидей писал: «Психосоматическая концепция заставляет думать, исследовать, направляет действие».

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал Майер (Meyer A. ), глава американской психиатрии в 40-50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер (Alexander F. G. ). Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечнососудистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др. ), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» (1950) Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит и гипертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча (French Т. М. ) и Поллока (Pollock G. Н. ) утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них» (1968). За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была исследована Ч. ш. ». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса «кто я? », заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю? ». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» (1943) Вейс, Инглиш (Weiss E., English О. S. ) писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения " или — или" — функциональное или органическое, а на смену им придут " как много того или другого", эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

 

 

_Э_

 

ЭГО-АНАЛИЗ А. ФРЕЙД. Ранний психоанализ преимущественно был сосредоточен на психологии Ид (Оно), связанных с ним конфликтах и в меньшей мере касался Эго («Я») как части личности, ее самости (self). Разработка представления о защитных механизмах способствовала смещению фокуса психоаналитических исследований. В 1939 г. Хартманн (Hartmann H. ) опубликовал статью под названием «Эго-психология и проблема адаптации», в которой проводилась мысль о том, что адаптивная психология может опираться лишь на решающую роль в функционировании личности «Я», которое должно занять место Оно. У Хартманна «Я» становится центральной инстанцией.

Дочь Фрейда (Freud S. ) А. Фрейд (Freud А. ) в своей работе «Эго и механизмы защиты» (1936) обратила внимание на то, что теория психоанализа длительное время неправомерно признавалась и понималась лишь как психология бессознательного, и это определение «немедленно утрачивало претензии на точность, как только его применяли к психоаналитической терапии».

Психотерапевтический метод, по мнению А. Фрейд, с самого начала и до конца имеет дело с «Я» и его отклонениями, в то время как рассмотрение и исследование бессознательного является лишь средством для достижения конечной цели. Последняя при аналитической терапии также непосредственно связана с «Я» и заключается в коррекции отклонений и восстановлении целостности «Я». Эти разработки сделали психоаналитическую теорию более открытой для психосоциальных исследований и имели своей целью повышение требований к психоанализу как общей психологии человека.

Центром исследований А. Фрейд стало «Я» субъекта как опосредующее звено, через которое можно уточнить и расширить значение 2 других образований личности: Оно и Сверх-«Я». Воссоздание сложной картины взаимосвязей всех уровней личности обеспечивается уникальной способностью «Я» к самонаблюдению. Если отношения между «Я» и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а «Я» лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных отношениях между этими образованиями процесс взаимосвязей между ними отражается «Я» гораздо менее определенно. Эти соотношения наиболее ценны для психоанализа, так как отражают взаимодействия, обусловленные защитными мерами со стороны «Я». На рассмотрение и ретроспективную реконструкцию защитных механизмов и направлен Э. -а. А. Ф. Существенное место в исследованиях А. Фрейд отводится особенностям приспособления детей к требованиям внешнего мира. Ею были отмечены определенные параллели между защитными мерами «Я» против внешней и внутренней опасности. Вытеснение, например, освобождает от инстинктивных производных. Отрицание способствует «уничтожению» угрожающих стимулов окружения. Защитный механизм формирования реакции предохраняет «Я» от воспроизведения вытесненных импульсов, а фантазии, в которые включена реальность, обеспечивают защиту от воздействия извне. Торможение импульсов сходно с запретами, благодаря которым личность избегает неприятностей, исходящих из внешнего мира. Интеллектуализация инстинктивных импульсов аналогична, по мнению А. Фрейд, настороженности «Я» по отношению к внешним опасностям. Остальные защитные действия заключаются в самих побудительных стремлениях и, с точки зрения автора, подобны действиям «Я», направленным на реконструкцию внешних условий. А. Фрейд полагала, что аналитическая терапия детей ставит такие ситуационные проблемы, которые имеют очень мало общего с практикой лечения взрослых. Многие работы А. Фрейд посвящены пониманию и преодолению конфликтов у детей.

ЭГО-АНАЛИЗ КЛЯЙН. Вариант психоаналитической психотерапии, отражающий модификации ее теоретических концепций и техники применения и стремящийся к «расширению Эго».

Теоретические взгляды Кляйн (Klein M. ) наиболее близки к психологии объектных отношений (см. Неопсихоанализ). Кляйн использовала идеи Фрейда (Freud S. ) об объектах, вине, тревоге, фантазиях, инстинкте смерти и переработала их в теорию ранней агрессивности. Она вновь подчеркнула важность изучения этапа раннего развития, а также открыла возможность психоаналитической работы с больными психозами. Игровая техника, которую она разработала для лечения детей, выявила богатый внутренний мир ребенка, населенный фантастическими объектами и людьми. Кляйн описала базисные бессознательные фантазии, тревоги и защитные механизмы. Ее понимание ранних базисных механизмов открыло ученикам и сотрудникам (Segal H., 1986) путь для анализа пограничных случаев и больных психозами. Кляйн установила, что при лечении детей аналитику передается отношение пациента не к реальным родителям, а к интернализованным фантазийным фигурам, внутренним родителям. Исходя из этого, она подчеркивала важность ранних интернализованных объектных отношений при нормальном и патологическом развитии детей и взрослых. Она верила, что образование Супер-Эго начинается намного раньше, чем обычно думают, и что агрессивные побуждения приводят к констелляциям, описанным как параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, а также к маниакальной защите против тревоги. Эти две позиции представляют собой концептуальное развитие фиксированных онтогенетических моделей инстинктивных фаз Фрейда. Кляйн заменила концепцию стадий на концепцию, согласно которой объектные отношения и вышеуказанные позиции приводят к смешиванию влечений, защитных механизмов и отношений к объектам, выраженным в аффективно окрашенном поведении. Поскольку параноидно-шизоидная и депрессивная позиции могут рассматриваться как фазы развития, термин «позиция» подчеркивает, что описываемые феномены являются не просто проявлением текущей стадии, а скорее специфической формой объектных отношений, тревог и защитных механизмов, которые существуют на протяжении всей жизни. Депрессивная позиция никогда полностью не замещает параноидно-шизоидную; достигнутая интеграция никогда не бывает полной, и защита против депрессивного конфликта приводит к регрессии до параноидно-шизоидной позиции; таким образом, индивид все время может колебаться между этими двумя позициями (Segal H., 1973). Формулировки Кляйн критиковались, так как, будучи выраженными в теоретических терминах, они в действительности смешивают клинические идеи с теоретическими. Особые возражения встретило предположение Кляйн о том, что в отношении негативного переноса и агрессивно-деструктивных побуждений пациента, как ребенка, так и взрослого, можно и следует предпринимать действия немедленно после их проявлений, не подвергая риску развитие терапевтического союза. Полемика затрагивала также вопросы: о врожденном инстинкте смерти; об обширных врожденных знаниях, относящихся к неонатальному периоду; о преувеличении значения интрапсихического развития в течение первого года жизни при относительном пренебрежении к более позднему развитию Эго и Супер-Эго; о технических приемах, используемых при всех уровнях патологии и фокусирующихся почти исключительно на переносе, в то время как реальности придается минимальное значение; о поспешных и глубинных интерпретациях бессознательных фантазий при игнорировании анализа характера; о том, что игра ребенка может считаться эквивалентом свободных ассоциаций взрослого пациента.

Идеи Кляйн в значительной степени соответствовали тому, что развивал Джонс (Jones E. ), особенно идея о важности прегенитальной и врожденной детерминант в противоположность стрессогенному влиянию среды, раннему развитию женской сексуальности, а также роли агрессии при тревоге. Согласно Кляйн, либидинозный объект является хорошим или плохим (в общем смысле), однако эта оценка окончательно за ним не закрепляется. Если хороший объект находится вовне и ребенок, чтобы овладеть им, стремится к внешнему миру, отодвигая на задний план все остальное, например собственное тело, выступающее в таком случае в качестве плохого объекта, то возникает невротизирующая ситуация. Если же хороший объект локализуется внутри и именно здесь ребенок пытается его найти, наблюдается психотическое бегство от действительности, разрыв с реальностью. Всякое же страдание взрослого, с точки зрения Кляйн, является повторением тех «безмерных» страданий, через которые прошел ребенок, безмерных потому, что ребенком вновь переживается вся история цивилизации.

Кляйн оказала влияние на практику детского психоанализа. Она ввела элементы игры в широком смысле слова (рисование, моделирование, конструирование, изготовление различных поделок) и использовала их для создания переноса. Она считала, что ребенок слишком рано начинает испытывать на себе сильное давление со стороны Супер-Эго, которое нужно ослабить, чтобы помочь ребенку выдержать его. Агрессивность, фантазии, добро и зло создают особый мир детского воображения, решительно опровергающий мифические представления о невинном ребенке. По мнению Кляйн, психоанализ детей должен иметь адаптивную, педагогическую направленность либо приносить успокоение и освобождение от страхов. В отношении взрослых пациентов Кляйн считала, что ее метод лечения гораздо ближе к модели Фрейда, чем к модели Эго-психологов. Возможно, по этой причине она так и не оставила законченного описания своих технических приемов, и ее ссылки на них рассеяны в клинических материалах и сосредоточены лишь в одной книге за 1961 г. Более подробно об этом сообщают ее последователи, в частности Сегал, которая в 1964 г. дала общее описание концепций Кляйн и представила клинический материал, иллюстрирующий ее методические подходы, а в 1967 г. опубликовала заключение о методике Кляйн. Психоаналитики этого направления строго придерживаются классической психоаналитической обстановки и работают с материалом пациентов исключительно посредством интерпретаций, по большей части — интерпретаций переноса. В отличие от Эго-психологического подхода, подчеркивающего важность как поверхностной, так и глубинной интерпретации материала, как анализа защитных форм, так и анализа содержания, последователи Кляйн говорят о важности рассмотрения бессознательных интрапсихических конфликтов на уровне самой глубокой активирующей тревоги пациента в данный момент. Интерпретация с учетом максимальной бессознательной тревоги пациента означает очень раннюю интерпретацию глубинного бессознательного материала. На практике это интерпретация примитивных фантазий и защитных форм, относящихся к двум ранним позициям развития с самого начала лечения. Из взглядов Кляйн следует, что все тревожные ситуации, через которые проходит ребенок, вызовут реактивацию тревоги преследующего и депрессивного содержания, поскольку в процессе переноса появятся примитивные защиты, сюжеты и страхи.

Так как концепция Кляйн соединяет посредством психопатологии параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, клинические синдромы неврозов, патологию характера и большие психозы, считается, что самый глубокий уровень бессознательной тревоги во всех случаях представляет психотическая тревога; другими словами, бессознательные конфликты, защитные формы и тревога, характерная для шизофрении, паранойи и маниакально-депрессивного психоза, имеют место во всех случаях. Предполагается универсальное существование психотических и непсихотических аспектов в личности. Данная концепция психопатологии способствовала тому, что психоаналитики этой школы применяли одну и ту же психоаналитическую методику в отношении пациентов всех уровней психопатологии (за исключением органически обусловленных расстройств) без учета (в практических целях) тяжести психопатологии. Использование немодифицированной психоаналитической методики к пациентам с тяжелыми формами патологии характера, пограничными состояниями и психозами позволило психоаналитикам этого направления получить клинический материал, подтверждавший, по их мнению, основные теоретические концепции о соотношении между упомянутыми двумя самыми ранними стадиями развития и всеми видами психопатологии. Представители школы Кляйн, рассматривая параноидно-шизоидные и депрессивные черты, акцентируют важность интерпретации как негативных, так и позитивных аспектов переноса с учетом обеих этих позиций. Сама Кляйн подчеркивала значение тщательных исследований очень ранних защитных форм и конфликтов в начальной и завершающей стадиях психоанализа и указывала на важность достаточной проработки двух позиций развития как на предпосылку успешного завершения психоанализа.

См. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ГИЛЛА, СТОУНА, БИБРИНГА и др. Психоаналитическое исследование механизмов защиты и сопротивления, переносов и производных влечений у пациентов с выраженной характерологической патологией и пограничной личностной организацией показало, что структурные характеристики личности больных с пограничными заболеваниями не позволяют применять психоаналитическую модель психоаналитической психотерапии, если эту модель не модифицировать (Kernberg O. F., 1980). Позиция технического нейтралитета, занимаемая аналитиком, использование интерпретации в качестве основного психотерапевтического инструмента и систематический анализ переноса, будучи определяющими компонентами психоанализа, в случае психоаналитической психотерапии должны быть модифицированы с учетом одной или всех трех указанных технических составляющих психоанализа.

Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии, предложенная Гиллом (Gill M., 1954), Стоуном (Stone L., 1954), Бибрингом (Bibring E., 1954) и др., заложила основы для развития психоаналитической психотерапии и ее методических подходов. Она фокусируется, в отличие от психоанализа, на некоторых ограниченных задачах с частичным разрешением бессознательных конфликтов и последующей частичной же интеграцией ранее подавленных импульсов в систему взрослого «Я». В результате увеличивается сила и гибкость «Я». Это создает возможности для более эффективного подавления резидуальных, динамически бессознательных импульсов и изменения защитного функционирования, что приводит к усилению адаптивных аспектов поведения и структуры характера пациента.

В концепции переноса, изложенной в книге Стоуна «Психоаналитическая ситуация» (цит. по Greenson R. R., 1994), уже не ставится акцент на регрессивном его аспекте, а подчеркивается важность развития «зрелого, обдуманного переноса», т. е. «рабочего альянса». Концепция необходимости вознаграждений, ограниченные терапевтические цели аналитика, внимание к различным сосуществующим отношениям аналитика и пациента (невротические реакции и невротические отношения к аналитику) — все это представляется значительным вкладом в теорию и технику психоанализа. Важным новшеством в концепции сопротивления и психологической защиты является рассмотрение Гиллом иерархии защит с учетом нижнего (неосознаваемые и автоматические, как правило, патогенные) и более высокого уровней (осознанные и адаптивные).

По мнению Бибринга, такие неаналитические психотерапевтические вмешательства, как катарсис, суггестия и манипуляция, могут стать важной частью психоаналитической психотерапии. Следует добавить к этому так называемую частичную интерпретацию, означающую как предварительный ее характер, ограниченный сознательными и предсознательными сферами, так и полную интерпретацию отдельных интрапсихических «сегментов», при том что остальные остаются нетронутыми. Эффект этих приемов в строгом смысле будет все-таки «аналитическим», т. е. раскрывающим, по крайней мере частично, бессознательные мотивы и конфликты. Прямое содействие абреакции позволяет выразить в терапевтической ситуации сдерживаемые или подавляемые эмоции, снижая тем самым интрапсихическое напряжение, когда врач выступает в роли терпимой и эмпатической «родительской фигуры», а также посредством других переносов, приносящих удовлетворение. Внушение (в том числе гипноз), советы могут быть эффективными благодаря переносным чувствам прямой поддержки и власти со стороны значимой «родительской фигуры», подкреплению адаптивного разрешения интрапсихических конфликтов, снижению напряжения Сверх-Я (путем его экстернализации и в процессе модификации личности), а также приему ускорения процессов идентификации с активными и поддерживающими установками психотерапевта по отношению к пациенту.

Лечебными механизмами всех этих психотерапевтических приемов, воздействующими на пациента в психоаналитической ситуации, являются коррективный эмоциональный опыт; конкретные, приносящие удовлетворение переносы, символически осуществляемые в процессе вмешательств психотерапевта и выражающиеся в суггестии, манипуляции, например, создание для пациента более благоприятного социального окружения, абреакции; разъяснения, интерпретации и самое важное — активизация у больных процессов идентификации с помощью всех этих вмешательств: адаптивные Я-идентификации с психотерапевтом непосредственно увеличивают силы пациента.

Объединяя приемы, применяемые в психоаналитической психотерапии, Эго-психология определяет две главные модальности лечения (Gill M., 1954): 1) экспрессивная психоаналитическая психотерапия, использующая исследование, раскрытие, инсайт; 2) поддерживающая психотерапия. В качестве главных инструментов экспрессивной психоаналитической психотерапии используются прояснения и интерпретации. Интерпретируются частичные аспекты переноса, и психотерапевт активно отбирает такие переносы для интерпретации в свете конкретных целей лечения. Соблюдается технический нейтралитет, а систематический анализ всех случаев переноса или систематическое разрешение невроза переноса с помощью лишь интерпретаций не предпринимается. В поддерживающей психоаналитической психотерапии частично используются разъяснения и абреакции, но главные ее инструменты — суггестия и манипуляция. Поскольку поддерживающая психотерапия все-таки означает, что психотерапевт полностью осознает перенос и управляет им, внимательно учитывает сопротивления переноса как часть своей методики в подходе к проблемам характера и их связи с жизненными трудностями пациента, то речь идет о психоаналитической психотерапии в широком смысле. В данном случае можно говорить о типе сопротивления, выделенном Фрейдом (Freud S. ), «сопротивление-перенос». Под сопротивлением переноса понимают использование переноса в качестве сопротивления припоминанию прошлого и др. Однако в чисто поддерживающей психотерапии перенос не интерпретируется, а применение суггестии и манипуляции полностью исключает технический нейтралитет психотерапевта. Показаниями для психоаналитической психотерапии могут быть «слабые случаи», при которых «большая хирургия» психоанализа неоправданна, и выраженные нервно-психические заболевания (тяжелая характерологическая патология и др. ), где психоанализ скорее противопоказан. Для последней категории больных описанный подход Эго-психологической теории психоаналитической психотерапии далеко не всегда является эффективным.

Дальнейшим шагом по пути модификации психоаналитических техник является третий психоаналитический подход (в дополнение к классическому и современному, Эго-психологическому) — психоаналитическая теория объектных отношений.

⇐ Предыдущая109110111112113114115116117118Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: