Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Патология последового периода, задержка отслойки плаценты.

Патология последового периода: задержкаотделения плаценты, кровотечение. Задержка отделения плаценты наблюдается при гипотонии матки, полном плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях строения и расположения плаценты (прикрепление в нижнем маточном сегменте, углах матки). виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), истинное приращение (врастание) (placenta accre-ta/increta, percreta). Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен и плацента не отделяется. Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты Возникают также нарушения при расположении плаценты над мио-матозным узлом.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов: (Роженица в третьем периоде родов нетранспортабельна. Отделение плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.)1Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходят усиление сокращений матки и отделение плаценты.2.Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 5 %раствора глюкозы или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин2 раза) для увеличения сократительной способности матки.

3.Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери.

4.При появлении признаков отделения плаценты выделение ее поодному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе,Гентеру, Креде—Лазаревичу).

5.В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятсяручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.После отделения плаценты и удаления последа из матки тща-тельно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

6.При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки(ампутация, экстирпация матки). Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и прободение матки.

Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.
Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоя­тельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрий — дистро­фические и некробиотические изменения разной выраженности.
Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до бере­менности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца. При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце опре­деляются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышеч­ных волокон.
Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.
Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельнос­ти рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3—4 см.
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возмож­но предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут при­водить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.
О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предпола­гаемого места рассечения матки при предыдущей операции.
Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:• отсутствии осложнений после первой операции;• благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);• нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);• подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

• показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;• длительная угроза прерывания данной беременности;• расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточ­ном сегменте;• неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.
При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показа­на в 38—39 недель беременности.
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оператив­ным и через естественные родовые пути. Показания к повторной операции:• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (забо­левания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);•осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);• косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполно­ценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

• отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим дан­ным и данным УЗИ;

• зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

• согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятель­ности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.