Техника кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Передняя брюшная стенка обрабатывается два раза раствором Люголя и дважды 96° спиртом, закрывается стерильным бельем. Производится нижнесрединная лапаротомия или поперечной надлобковый разрез по Пфанненштилю. В боковые каналы вводятся марлевые салфетки для отграничения брюшной полости от околоплодных вод и крови. Концы салфеток закрепляются на белье. Матка выводится в срединное положение (определяется по круглым связкам, они должны находится на одинаковом расстоянии от средней линии). Поперечный разрез висцеральной брюшины производят в области пузырно-маточной складки, тупфером края брюшины отслаиваются вниз на 2-3 см и вверх на 1 см, обнажая нижний сегмент матки. Проводят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента, который затем расширяют пальцами обеих рук или ножницами, придавая ему полулунную форму. Длина разреза 12 см. При поперечном положении плода удобнее делать продольной разрез нижнего сегмента. Хирург вводит руку в разрез под головку, ассистент надавливает на дно матки и в рану выводится головка плода, а затем за подмышечные впадины извлекается и весь плод. При тазовом предлежании, поперечном положении плод извлекается за ножку. Между двумя зажимами рассекается пуповина и новорожденного передают акушерке. В толщу миометрия вводится 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляется послед, если плацента сама не отделилась - производят ее ручное отделение. Полость матки осушается стерильными салфетками; если края разреза кровоточат, накладывают зажимы. На углы разреза матки накладываются провизорные кетгутовые узловые швы, которые в дальнейшем будут служить "держалками". Стенка матки зашивается узловыми кетгутовыми швами по Ельцову-Стрелкову: 1-й ряд - слизисто-мышечные швы, узлы и концы нитей обращены в полость матки. 2-й ряд -мышечно-мышечные швы. Затем непрерывным кетгутовым швом соединяются края разреза брюшины (3-й ряд - серо-серозные швы). В настоящее время стенку матки зашивают непрерывным одно- или двухрядным швом викрилом, дексоном, либо капроагом и др. Извлекаются салфетки из боковых каналов, брюшная полость тщательно осушается, производится подсчет инструментария и материала во избежание оставления их в брюшной полости. Передняя брюшная стенка восстанавливается послойно, наглухо. Кровопотеря обычно 600 - 700 мл. В послеоперационном периоде назначается инфузионная терапия (растворы глюкозы 5%, хлористого натрия 0,9%, Рингера-Локка до 1 литра в сутки); антибиотики, сокращающие матку препараты, обезболивающие средства, холод на низ живота.

60 гипотон-е кровот-е в ран и позднем послерод периоде. К гипотонии матки предраспол-т чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокр-я нед-ть, пороки разв-я матки, миома, дистр-е изм-я мышц; перераст-е матки во время бер-ти и родов(многоводие, многоплодие, крупный плод); стремит-е или затян-ся роды при слаб род д-ти и длит-й актив-и окситоцином; нал-е обшир-й плацент-й площ, особенно в ниж сегм. Тяж формы гипотонии матки и массивные кровотеч-я сочет-ся как правило с нар-ми гемостаза, протек-ми по типу ДВС-sd; особое место зан-т кровот-я, появл-ся после шока разл этиол-и(токс-го, болевого, анафилакт-го), коллапса, связ-го с sd сдавл-я ниж полой вены, или на фоне кислотно-аспирац sd(sd Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. КК: кровот-е, кровь выд-ся сгустками разл-й вел или выт-т струей, м иметь волнообр-й хар-р: ост-ся, вновь возобн-ся; послед-е схватки редкие, короткие; при осмотре матка дряблая, бол р-ра, верх гран ее дох-т до пупка и выше; при пров-и наруж массажа из нее выд-ся сгустки крови. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры не опр-ся; как бы распл-ся по бр-й пол; возн-т непрер-е обил кровот-егеморрагический шок; блед-ть кож-х покровов, тахик-я, гипотензия, похолод-е кон-й. Дс-ка: внач кровь сгустками, затем теряет сп-ть к сверт-ю; ручное обсл-е. Леч-е: 1)опорожн-е моч пуз катетером; 2)при потере крови более 350мл, ч/з перед бр-ю стенку пров-т наруж массаж матки(как только матка стан-ся плотной, прим-т мет Креде-Лазаревича, выж-т из нее скоп-ся сгустки крови), одновр-о вводят утеротон-е ср-ва(метилэргометрин, окситоцин), на ниж часть живота пуз со льдом; 3)при потере более 400мл или при бол скор кровот-я необх пров-ти под наркозом ручное обсл-е матки, во время кот удаляют ее сод-е, после чего делают нар-внутр массаж матки на кулаке, в/в кап-но вводят окситоцин (5ЕД в 250мл 5% р-ра глюкозы); 4)при V кровопотери 1000-1200мл реш-т вопрос об операт-м леч-и и удал-и матки. При подготовке к опер-и прим-т ручное приж-е бр-й аорты, нал-е клемм на шейку матки по Бакшееву. Проф-ка: своевр-е леч-е восп-х заб-й, борьба с искусств-ми абортами и невынаш-м; рац-е вед-е бер-ти, проф-ки гестозов и осл-й бер-ти, полноц-я психопрофил-я подг-ка к родам; рац-е вед-е родов: прав-я оценка акуш-й ситуации, оптим-я рег-я род-й д-ти, обезб-е родов и своевр-е реш-е вопроса об операт-м родоразр-и; рац-е вед-е послед-го периода, проф-е введ-е медикам-х ср-в, выз-х сокр-е матки, нач-я с конца изгн-я, вкл-я послед-й пер и 1-е 2ч раннего послерод-го пер.; сокр-й сп-ти послерод-й матки.

61. .Биомех родов при передн и задн виде затылочн предлеж: =ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ= Перв момент - сгиб головки. Выраж в том, что шейн часть позвоноч сгиб, подбор приближ-ся к гр кл, затыл опуск вниз, а лоб задерж над входом в малый таз. По мере опуск затыл мал роднич устанавл ниже больш, таким образом, что ведущ точкой (самая низко располож точка на голов, которая наход-ся на проводной серединной линии таза) станов точка на стреловид шве ближе к мал родничку. При перед виде затыл предлеж голов сгиб до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставл во вход в малый таз в состоянии умерен сгиб, синклитически, в попереч или в одном из косых его размеров. Втор момент - внутрен поворот голов (правильный). Голов плода, продолжая свое поступат движ в полости таза, встреч противодействие дальнейш продвиж, что, в значит степ, обусловл формой родов канала, и начинает поворачив вокруг своей продольной оси. Поворот головки начин-ся при ее переходе из широкой в узкую часть полости мал таза. При этом затылок, скользя по бок стенке таза, приближ к лонному сочлен, перед же отдел голов отход к крестцу. Стрелов шов из попереч или одного из косых размеров в дальнейшем перех в прям размер выхода из мал таза, а подзатылоч ямка устанав-ся под лонным сочленен. Трет момент - разгиб голов. Голов плода продолж продвиг по родов каналу и одноврем с этим начин разгиб. Разгиб при физиологич родах происх в выходе таза. Направление фасциально-мыш части род канала способств отклонен голов плода к лону. Подзатыл ямка упир в ниж край лонн сочлен, образ-ся точка фиксации, опоры. Голов вращ-ся своей попереч осью вокруг точки опоры и в течение несколь потуг полностью разгиб. Рожд-е голов ч/з вульварное кольцо происх малым косым ее размером (9,5 см). Последоват рожд-ся затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвер момент -внутр поворот плечиков и наруж поворот голов плода. Во время разгиб голов плечики плода уже вставились в попереч размер входа в мал таз или в 1 из косых его размеров. По мере следования голов по мягким тк выхода таза плечики винтообр продвиг-ся по род каналу, т.е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим попереч размером (distantia biacromialis) перех из попереч размера полости мал таза в косой, а в плоскости выхода полости мал таза - в прям размер. Этот поворот происх при перех тулов плода ч/з плоскость узкой части полости мал таза и передается родившейся голов. При этом затыл плода поворач-я к левому (при перв позиции) или правому (при втор позиции) бедру матери. Перед плечико вступает теперь под лонную дугу. Между перед плеч в месте прикрепл дельтов мышцы и ниж краем симфиза образ 2-я точка фикс, опоры. Под действ род сил происх сгиб тулов плода в груд отделе позвоноч и рожд плеч-го пояса плода. Перед плеч рожд первым, заднее же несколько задерж-ся копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежн и рожд-ся над задн спайкой при боковом сгиб туловища. После рожд плеч остальн часть тулов, благодаря хорошей подготовл-ти род путей родившейся голов, легко освоб-ся. Голов плода, родивш-ся в перед виде затыл предлеж, имеет долихоцефалич-ю форму за счет конфигурации и родовой опухоли. == ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ =: независ от того, обращен ли затыл в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнан он, обычно, устанавл-ся под лонным сочлен и плод рожд-ся в 96% в перед виде. И только в 1% всех затыл предлеж ребенок рожд-ся в заднем виде. Родами в заднем виде затыл предлеж назыв вариант биомех, при кот рожд голов плода происх, когда затыл обращ к крестцу. Причинами образов задн вида затыл предлеж плода могут быть измен формы и емкости малого таза, функцион-я неполноц мышц матки, особен-ти формы голов плода, недонош или мертвый плод. При влагал исслед опред мал роднич у крестца, а больш – у лона. Биомех родов при задн виде из пяти моментов: Перв момент – сгиб голов плода. Стрелов шов устан-ся синклитически в одном из косых разм таза, в левом (1-я позиция) или в правом (2-я позиция), а малый роднич обращ влево и кзади, к крестцу (1-я позиция) или вправо и кзади, к крестцу (2-я позиция). Сгиб голов: проходит ч/з плоскость входа и широк часть полости мал таза своим сред косым разм (10,5 см). Ведущ точ явл точка на стрелов шве, располож ближе к больш роднич. Втор момент - вн неправ поворот голов. Стрелов шов из косых или попереч разм делает повор на 45 или 90, так, что мал роднич оказыв-ся сзади у крестца, а больш – спереди у лона. Вн повор происх при перех ч/з плоск узкой части мал таза и заканч-ся в плоск-и выхода мал таза, когда стрелов шов устанав-ся в прям размере. Трет мом - дальнейшее (максимальное) сгиб головки. Голов подходит границей волосис части лба (точка фиксации) под нижн край лонн сочлен, происх ее фиксация, и голов делает дальнейш максим сгиб, в результ чего рожд-ся ее затыл до подзатыл ямки. Четвер мом - разгиб голов. Образов-сь точка опоры (перед поверх копчика) и точка фиксац (подзатыл ямка). Под действ родов сил голов плода делает разгиб, и из-под лона появл сначала лоб, а затем лицо, обращ-е к лону. В дальней биомех родов соверш-ся так же, как и при перед виде затыл предлеж. Пят мом - наруж повор голов, вн повор плеч. Т.к. в биомех родов при задн виде затыл предлеж включ дополнит и очень трудн момент - максим сгиб голов - период изгнан затягив. Это требует дополнит раб мышц матки и брюш пресса. Мягкие тк таз-го дна и промеж подверг-ся сильн растяж и часто травм-ся. Длитель роды и повыш давл со стороны род путей, которое испыт голов при максим ее сгиб, нередко, прив-т к асфиксии плода вследст наруш-ся при этом мозг кровообр.

Показанием к кесареву явл: тяжелые формы гестоза, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения, ВЗРП, хрон гипоксия плода, у женщин со сроком до 34-35 нед. Через естеств родовые пути ролоразреш проводится при наличии соотв условий (удовл сост роженицы, наличие эфф от леч, отсутст внутриуторбного страдания плода).