Объективный статус ПРИ диффузных заболеваниях печени, скрининг.

Диффузные заболевания печени

Жалобы: Многие заболевания печени протекают с малой симптоматикой. Длительное время больные не предъявляют жалоб. Это правило обычно не распространяется на лиц, у которых развиваются желтуха, асцит, а также появляются клинические признаки большой печеночной недостаточности — геморрагический синдром и предвестники гепатогенной энцефалопатии. Первая группа симптомов отражает синдром малой печеночной недостаточности. Чаще больные жалуются на слабость, вялость, быструю психическую истощаемость, повышенную раздражительность. Сюда же входит группа симптомов, объединяемых в понятие печеночной лени: больные отмечают отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности. Кроме того, нередко появляются жалобы на частую головную боль, склонность к обморочным состояниям, потливость, легкое головокружение, сочетающееся с ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту, периодическое потемнение цвета мочи. Больные отмечают, что все эти явления особенно четко обнаруживаются после злоупотребления алкоголем или острой пищей. Очень часто возникают жалобы на повышенную кровоточивость десен, появление синяков преимущественно на голенях и бедрах, а также в локтевых сгибах после венепункций. Другая группа симптомов обусловлена развитием синдрома портальной гипертензии. Больные жалуются на вздутие живота, обильное отхождение газов, геморроидальные кровотечения, а иногда — увеличение объема живота и боли в левом подреберье, связанные с циркуляторными расстройствами в селезенке. В этих случаях определяют диурез, наличие или отсутствие отеков на ногах и лице. Третья группа жалоб связана с холестатическим синдромом: кожный зуд, желтушная окраски кожи, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Жалоба на обесцвеченный кал может рассматриваться как симптом ахолии только в том случае, если одновременно интенсивно потемнела окраска мочи. При холестатических и иных желтухах уточняются причины ее возникновения: наблюдались ли в это время боли, лихорадка, резкое изменение самочувствия либо желтуха возникла незаметно для больного. Такую желтуху называют тихой желтухой.При собственно диффузных заболеваниях печени жалобы на интенсивные боли в правом подреберье появляются редко. Чаще больные жалуются на боли малой интенсивности (по сравнению с болями при холецистите), которые смещены латерально и назад, локализуясь примерно между передней и задней подмышечными линиями.Близкие по характеру боли, обусловленные перигепатитом, обычно связаны с тряской ездой, длительным пребыванием в положении сидя, обильной едой или употреблением спиртных напитков, реже — с охлаждением.

Анамнез: Выявляет: прогрессирует или течет относительно доброкачественно, а также в выявлении фазы заболевания (обострение, ремиссия).Одной из важных задач при изучении анамнеза является выявление этиологии заболевания, в первую очередь вирусной.О возможности перенесения острого вирусного гепатита (безжелтушная форма) косвенно свидетельствуют переливания крови, донорство, парентеральная терапия, контакты с больными, перенесшими острый вирусный гепатит, хирургические вмешательства, а также гипераминотрансфераземия (в прошлом) и обнаружение в сыворотке крови маркеров вирусов гепатита. Прямые данные на этот счет дают лишь результаты иммуновирусологического исследования. Однако этиологическую форму этого анамнестического острого гепатита (вирусный, алкогольный, лекарственный) удается установить далеко не всегда. Алкогольный анамнез может считаться полноценным, если удалось установить количество алкоголя, употребляемого больным в день и неделю.Активно изучается лекарственный анамнез. мы рекомендуем перечислять больному, у которого допускается возможность лекарственного гепатита, лекарства, которые обычно вызывают повреждение печени. К ним относятся парацетамол, изафенин, допегид, тубазид, ипразид, фторотан, метотрексат, гидралазины, атофан, 5-НОК, бактрим, пелентан, тагомет, тестостерон, аминазин и его производные, аймалин, хонван.Изучая производственный анамнез, важно уточнить, имелись ли контакты с тетрахлоридами, бериллием, винил хлоридом, органическими растворителями.В семейном анамнезе необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания печени, в частности желтухи, анемии, треморы, спленомегалии, а также операции (спленэктомия, холецист-эктомия и др.), а также семейные традиции (например, употребление алкоголя).

Объективный статус ПРИ диффузных заболеваниях печени, скрининг.

Нередко видны следы расчесов (холестаз), грязно-серая окраска кожи шеи (алкогольный гепатит), темный оттенок кожи (гемохро-матоз, длительный холестаз), ксантелазмы век (холестаз), желтуш ная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, подкожные геморрагии, Отчетливая желтушная окраска кожи БИЛИРУБИН - 30,8—34,2 мкмоль/л. для еще меньших показателей билирубина сыворотки крови характерна так называемая скрытая желтуха, выявляемая при незначительных повышениях содержания билирубина (до 22—24 мкмоль/л, или 1,3—1,5 мг%). Для больного с желтухой важным показателем является четырехкратное повышение билирубина — до 80 мкмоль/л (4,8 мг%). При такой гипербилирубинемии, как правило, выявляется яркое желтушное окрашивание кожных покровов.

При явной желтухе, темнеет окраска мочи и в той или иной степени обесцвечивается кал., обесцвечивание кала, по анамнестическим данным, относится к ненадежным признакам болезни. Поэтому врач должен сам осмотреть кал больного.

Обнаружение подкожных геморрагии локализации на локтевых сгибах, в местах бывших венопункций. Обнаружение единичных геморрагии на боковых поверхностях бедер и живота - Для исключения геморрагического синдрома необходим осмотр голеней. Там геморрагии чаще бывают множественными и мелкими (иногда размером с булавочную головку)..

Пристального внимания врача заслуживают печеночные знаки, появление которых связывают с недоразрушением печенью гормонов — эстрогенов, пролактина, серотонина и др.

К печеночным знакам относят несколько основных клинических признаков (симптомов):

1. Малиново-красная пятнистая окраска кожи ладоней и стоп —

2. (гинекомастия). Этот симптом, связанный с гиперпролактинемией, встречается не только при заболеваниях печени, однако в большинстве случаев, особенно при двусторонних гинекомастиях, он обусловлен алкогольными гепатопатиями и нередко указывает на тяжелое поражение печени (хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени).

3. Сосудистые звездочки, или сосудистые паучки (расширение сосудов кожи). Они расположены обычно в зоне декольте и головы.. Наиболее часто они выявляются при хронических прогрессирующих заболеваниях печени: хроническом активном гепатите, циррозе печени. Чтобы убедиться в правильности своего предположения, врач должен надавить пальцем на звездочку, а затем резко отнять палец — на белом анемичном фоне появляется розово-красная пульсация ангиомы.У больных с большой печеночной недостаточностью иногда наблюдается малиновая окраска языка, а изредка — малиновая окраска кожи лица, особенно вокруг рта.

Исследование органов брюшной полости видны расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. При исследовании живота в положении стоя удается выявить уровень свободной жидкости — асцит... Диагностически высокоэффективно в этом отношении использование КТ и УЗИ, позволяющих выявить минимальные количества свободной жидкости. При больших асцитах важно выявить так называемый напряженный асцит, а также спонтанный бактериальный перитонит. Определение размеров, плотности и конфигурации печени

Неравномерность поражения печени характерна для цирроза печени и хронического активного гепатита и пальпаторно ощущается в виде волнообразной фестончатости края. Особенно плотна печень у больных с далеко зашедшим циррозом, опухолью печени, альвеококкозом, амилоидозом, а также у некоторых больных лимфомой печени.

Увеличение селезенки — важный диагностический признак заболеваний печени, часто являющийся косвенным признаком портальной гипертензии.

Скрининг:

В целом функциональные пробы печени очень широко используются в практике поликлиник и стационаров. Прежде всего это касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Очень часто патологические сдвиги со стороны печени определяются у лиц, находящихся в экстремальных состояниях, таких, как инфаркт миокарда, иные сосудистые катастрофы, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги и другие острые повреждения. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе. В эту программу включают исследования следующих компонентов сыворотки крови: билирубина, аспартатаминотрансфаразы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ) или щелочной фос-фатазы (ЩФ), холинэстеразы <ХЭ), холестерина, глюкозы, креатинина, амилазы. Не все из этих исследований, естественно, относятся к функциональным пробам печени. Именно подобные или близкие к ним программы выполняют лабораторные автоматы при массовых профилактических исследованиях.