 |
Показания к данному методу лечения
|
|
|
|
Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова
Кафедра лучевой диагностики
Институт профессионального образования
Эндоваскулярное лечение аневризм
Инфраренального отдела брюшной аорты
Ю.А. Виноградова
Сердечно-сосудистый хирург
Отделение Неотложной Сосудистой Хирургии НИИ СП им.Н.В. Склифосовского,
Москва 2015
Если посмотреть историю всех новых методов…
то мы увидим, через какие препятствия
пробивала себе каждый раз дорогу новая мысль,
иногда вопреки оппозиции видных ученых.
А.М. Аминев
Проблема выбора хирургической тактики при аневризме брюшной аорты является одной из актуальных в современной сосудистой хирургии. С одной стороны это обусловлено распространенностью заболевания, связанной с улучшением диагностики, увеличением продолжительности жизни населения и как следствием встречаемости аневризм брюшной аорты. С другой – традиционное хирургическое лечение сопряжено с большой хирургической травмой и нарушениями гомеостаза на фоне ряда сопутствующих заболеваний у больных, как правило, пожилого возраста. Это определяет поиск более щадящих методик. В настоящее время все более широкое распространение получает новое направление хирургии аневризм брюшной аорты – эндоваскулярное протезирование, при помощи стентов, малоинвазивно вводимых в просвет аорты и моделирующих ее внутренний просвет.
Историческая справка
Впервые стенты были предложены в 1964 г. Dotter, но не получили широкого применения в хирургии аорты из-за их малого конечного диаметра. В 1986г. A. Balko и соавт. предложили альтернативную и менее инвазивную методику реконструкции АБА – они устранили искусственно вызванную у овцы аневризму с помощью стент-графта из нитинола и полиуретана, который был имплантирован через общую бедренную артерию. Тремя годами позже D. Mirich и соавт. сообщили о сравнительном исследовании на собаках, которым чрескожно имплантировали эндоваскулярные графты. В 1991г. были выполнены первые эндоваскулярные реконструкции АБА у человека: J.Parodi и соавт. в Аргентине и N.Volodos и соавт. на Украине. В дальнейшем конструкции стентов, доставляющих устройств и ангиографической аппаратуры совершенствовались, что способствовало развитию эндоваскулярной хирургии. Минимально инвазивный доступ через бедренную артерию и отсутствие необходимости пережатия аорты являлись очевидными плюсами эндоваскулярной коррекции аневризм (ЭВКА).
|
|
|
Вначале применялись эндографты, по форме представляющие собой аортальную трубку, в дальнейшем стали производится протезы как для бифуркации аорты, так и аортоподвздошного сегмента. В настоящий момент существуют две принципиально разные конструкции стентов – это матричный, раскрываемый при помощи дилатационного баллона, и саморасширяюшиееся. Каждый из этих видов имеет ряд достоинств и недостатков, однако, большинство специалистов предпочитают сморасширяюшиеся стенты.
Показания к данному методу лечения
Коррекция аневризмы может выполняться, когда риск летального исхода в результате возможного ее разрыва превышает риск смерти от осложнений, связанных с ее хирургической коррекцией.
Несмотря на минимальную инвазивность ЭВКА, критерии отбора пациентов должны соответствовать открытой хирургической операции, которая может иметь место в случае острой необходимости. Тщательный отбор пациентов для стентирования аневризмы брюшной аорты имеет очень большое значение для успеха вмешательства.
|
|
|
Показания к ЭВКА основываются на анатомических особенностях аорты, подвздошных и бедренных артериях, как следствие выбор типа устройства а также материальной доступности для пациента.
Независимо от типа используемого стента основными анатомическими критериями аневризмы брюшной аорты, подходящей для стентирования, являются: проксимальная шейка аневризмы (наиболее важный критерий) и морфология подвздошных артерий (наличие извитости, одно- или двустроннее расширение, степень выраженности атеросклероза).
Минимально допустимая длина проксимальной шейки аневризмы между устьем наиболее каудально расположенной почечной артерии и началом аневризмы составляет 15мм. Максимально допустимый диаметр шейки аневризмы зависит от доступных размеров имплантируемого устройства. Для стент-графтов, одобренных United States Food and Drug Administration (FDA), наибольший диаметр – 34мм. Исключение – стент Talent («World Medical/Medtronic» США), диаметр шейки может быть до 40мм. Для надежной проксимальной фиксации рекомендуется превышение размера аорты на 10-20%, таким образом наибольший диаметр шейки аневризмы, которая может быть надежно корригирована с помощью эндографта составляет 30мм.
Угол шейки аневризмы, являющийся углом между проксимальной шейкой аневризмы и осью главного продольного потока в аневризме более 60 градусов, является относительным противопоказанием к ЭВКА. Также относительными противопоказаниями к ЭВКА являются: значительный тромбоз или циркулярный кальциноз шейки аневризмы, которые могут препятствовать имплантации и надежной проксимальной фиксации стент-графта.
Извитость подвздошных артерий, диаметр их просвета, кальциноз, наличие аневризм являются очень важными факторами и должны быть подходящими для доставки устройства в аорту и также влияют в выборе размера и гибкости системы, доставляющей устройство. Этот фактор играет большую роль в выборе устройства у женщин, так как у них подвздошные артерии значительно меньшего диаметра.
Размер инфраренальной АБА не является фактором, ограничивающим показания для ЭВКА. Однако имеется ряд публикаций, в которых пациенты с более крупными аневризмами (>6 см.) и длинными проксимальными шейками (> 26мм) нуждаются в более тщательном наблюдении в связи с высоким риском эндоликов, проксимальных миграций и смерти.
|
|
|
Противопоказаниями к эндоваскулярному протезированию аорты у больных с аневризмой брюшной аорты следующие: несоответствие диаметров в области проксимального и дистального концов протеза; короткая проксимальная шейка - расстояние от устьев почечных артерий до проксимального края аневризмы менее 15 мм; кальцификация стенок и извитость подвздошных артерий, стенозы и несостоятельность дистального русла.
Существует еще один ограничивающий фактор – должна сохраняться проходимость почечных и внутренних подвздошных артерий. В случае коротокой проксимальной шейки возможно размещение непокрытой части стента в итерренальном сегменте, однако короткая шейка представляет собой угрозу дальнейшего увеличения аневризмы. Необходимость закрытия устьев обеих внутренних подвздошных артерий также является противопоказанием к эндопротезированию в связи с угрозой развития ишемии кишечника и органов таза. Особое внимание оращают на проходимость верхней брыжеечной артерии, ее окклюзия – противопоказание к эндопротезированию аневризмы брюшной аорты.
По сообщению ряда авторов при эндоваскулярном протезировании аневризм брюшной аорты, часто (до 33% случаев) возникает необходимость в переходе на стандартную открытую операцию. Наиболее часто причины следующие: технические проблемы с баллонами; миграция эндопротеза; тромбоз эндопротеза; смещение протеза с окклюзией подвздошных артерий; закрытие устьев или тромбоз почечных артерий; начинающийся разрыв аневризмы; скручивание бифуркационных протезов; увеличение размеров аневризмы; инфицирование эндопротеза (May et al. 1998 г.; Schurink et al. 1999 г.; Treiman et al. 1999 г.; Girardi et al. 1999 г).
|
|
|
