 |
Предоперационная подготовка
|
|
|
|
В план обследования пациента до операции, как правило входит спиральная компьютерная томография с ангиографией (КТА), при необходимости, с трехмерной реконструкцией изображения. Это исследование позволяет планировать операцию и определить размер необходимого стент-графта.
Перед имплантацией стента производят ряд измерений – длина и ширина проксимальной и дистальной шеек аневризмы, длина основной (для линейного протеза) или обеих бранш бифуркационного протеза, пользуясь трехмерными изображениями, полученными с помощью спирального компьютерного томографа. Также оценивается состояние стенок шейки аневризмы (КТ и дуплексное сканирование).
Оборудование
Стентирование аневризмы брюшной аорты требует высокого качества ангиографического изображения. Желательно использование ангиографического комплекса с возможностью получения цифровых субтракционных ангиограмм и размером поля электронно-оптического усилителя не менее 30 см.
ЭВКА может проводиться как в больших операционных, так и в ангиографических операционных, укомплектованных для выполнения открытых операций в случае их необходимости.
В клинической практике наиболее широко используются следующие эндопротезы: AneuRx (Medtronic), Excluder (WL Gore), Powerlink (Endologix), Talent (Medtronic), Zenit (Cook), Aorfix (Lombard), Anaconda (Vascutek Terumo), Endofit (Le Maitre Vascular).
Эндопротезы Anaconda хорошо себя зарекомендовали благодаря простоте и удобству во время имплантации, возможности использования при коротких шейках аневризм; у больных с выраженными извитостями шейки и подвздошных артерий; хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Техника выполнения
Как правило ЭВКА выполняют под общей или спинно-мозговой анестезией. Пациент лежит на спине на операционном столе для проведения ангиографии с рентгеноконтрастной линейкой внизу. Операционное поле обрабатывается и укрывается стерильным материалом.
|
|
|
Первый шаг состоит в выделении бедренной артерии по классической методике: выделяются обе бедренные артерии с помощью вертикальных или косых разрезов в паховых областях. После взятия артерии на мягкие держалки производится пункция артерии иглой, затем в аорту проводят мягкий проводник. Следует отметить, что некоторые хирурги сторонники проведения сразу жестких проводников типа Amplatz SuperStif или Lunderquist wire в аорту выше почечных артерий. Все изменения положения проводника или эндографта осуществляются под контролем флюороскопии. Для доставки эндографта мягкий проводник на ипсилатеральной стороне меняется на жесткий (например Back – up Meier («Boston Scientific») или Luderquist («COOK»)). На контралатеральной стороне выполняется чрезкожная катетеризация бедренной артерии с установкой по проводнику катетера. Мягкий проводник (на контралатеральной стороне) меняют на ангиографический катетер. Делают ангиограмму и определяют уровень отхождения почечных артерий. Хорошая визуализация почечных артерий очень важна для точного определения анатомии инфраренального отдела.
До введения стента проводят системную гепаринизацию (5000Ед).
Большинство систем имеет маркеры, облегчающие необходимую ротацию устройства, так короткую культю протеза в контралатеральной конечности раскрывают напротив устья контралатеральной подвздошной артерии.
При применении линейного эндопротеза удостоверяются, что длина протеза выбрана правильно. Стент должен быть четко позиционирован относительно проксимальной и дистальной шеек аневризмы. Покрытие стента не должно перекрывать устья почечных артерий, а дистальный конец не должен находиться выше бифуркации аорты.
|
|
|
После достижения правильной позиции разворачивается основная часть.
При применении бифуркационной модификации необходимо дополнительно убедиться в том, что короткая «нога» контралатеральной бранши стента расположена над бифуркацией, а не в подвздошной артерии; также важно повернуть интродьюсер или систему доставки и расположить специальные маркеры кортокой «ноги» параллельно контралатеральной нижней конечности.
После открытия основной части проводник из контралатеральной нижней конечности проводят через браншу в основной корпус стент-графта. Контралатеральная бранша графта может быть продвинута по этому проводнику и развернута.
Важно определить расположение внутренних подвздошных артерий, чтобы предупредить окклюзию. В большинстве систем проксимальные и дистальные фиксирующие зоны и места соединений расширяются мягким латексным баллоном.
В конце операции проводят ангиографию, позволяющую проконтролировать положение стент-графта, проходимость почечных и внутренних подвздошных артерий и обнаружить эндолики.
После ангиографии удаляют проводники, артериотомическое отверстие/ия ушиваются, зашивают раны.
Следует отметить ситуации затрудняющие доступ в аорту. Наиболее частыми причинами этого являются извитость, ангуляция, кальциноз или слишком маленький диаметр подвздошных или бедренных артерий. Иногда извитость и ангуляция могут быть преодолены с помощью супержестких проводников, способных выпрямить подвздошные артерии. В некоторых случаях применяется техника «тяни – толкай», когда устройство с усилием продвигают вперед и одновременно вытягивают супержесткий проводник, чтобы преодолеть труднопроходимые участки. Во избежание проблем с доступом, до введения устройства, локальные стенозы общих и наружных подвздошных артерий можно устранить с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики. В случае ее неэффективности для преодоления оставшихся стенозов и прохождения стент-графта можно использоватьподвздошный кондуит. Он представляет собой протез, пришиваемый к общей подвздошной артерии через забрюшинный доступ. После раскрывания стент-графта этот кондуит можно соединить с общей бедренной артерией и он послужит шунтом для преодоления стенозированной наружной подвздошной артерии.
|
|
|
Послеоперационный период
Средние сроки госпитализации пациента – 4-5 дней. После операции стент-графт должен, отграничивая аневризму, не только выдерживать пульсирующий поток поступающей через аорту крови, но и сдерживать воздействие измененных стенок аорты и подвздошных артерий. Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде после ЭВКА является обязательным. «Золотым стандартом» считается КТ – сканирование.
Осложнения
По сравнению с традиционной открытой реконструктивной сосудистой операцией ЭВКА является менее травматичной, менее продолжительной процедурой с меньшей кровопотерей и сроком пребывания пациента в стационаре. Кроме того ЭВКА сопровождается меньшим количеством легочных осложнений, кровотечений, инфекционных осложнений, случаев ишемии ободочной кишки. Однако по мере накопления опыта по эндоваскулярному лечению больных с неосложненными аневризмами брюшной аорты появляются публикации, где описываются возможные осложнения, характерные для данного вида хирургического вмешательства.
Окклюзия артерий.
Слишком высокое проксимальное расположение стент-графта может привести к блокированию одной или двух почечных артерий частью графта.
При расположении его слишком низко или же в случае излишне длинного графта может произойти окклюзия обеих внутренних подвздошных артерий, что в дальнейшем может привести к парестезиям и болям в ягодице, ишемии ободочной кишки. Таким образом очень важным является точное дооперационное определение размеров графта и хорошая интраоперационная визуализация.
Дистальная эмболия.
Дистальная эмболия может быть результатом атероматоза или тромбоза. Некоторые меры предосторожности позволяют снизить риск эмболических осложнений. Во – первых, пациентам следует начать принимать дезагреганты до поступления в стационар. До пережатия артерий или введения стент-графта пациентам вводят гепарин (5000Ед). Манипуляции жесткими проводниками и доставляющим устройством должны быть минимальными во время введения и, особенно раскрывания стент-графта. Чтобы предотвратить дистальную эмболию, бедренные артерии следует пережимать до манипуляций с катетерами и разворачивания стент-графта.
|
|
|
Эндолики
Эндолик (протекание) – это постоянное поступление крови / контрастного вещества за пределы просвета графта в аневризматический мешок. Наличие эндолика увеличивает давление в аневризматическом мешке, как следствие увеличивается напряжение стенок аневризмы и поэтому существует риск ее разрыва. Эндолики выявляются у 15-22% пациентов после ЭВКА. Существует IV типа эндолика. Классифицируются эндолики в зависимости от места своего начала.
Классификация эндоликов
I – потоки из мест прикрепления
А – проксимальный конец эндографта
В – дистальный конец эндографта
С – подвздошный окклюдер
II – несколько потоков (вне зон прикрепления (из поясничных, нижних брыжеечных, почечных и других артерий))
А – простые (из одной области)
В – сложные (потоки из 2 и более областей)
III – дефект графта
А – поток из места соединения или разрушение конструкции
В – дефект структуры (в средней части графта)
Малые – <2мм.
Большие – >2мм.
IV – дефект пористости структуры графта (< 30 дней после имплантации)
Внутреннее напряжение (ранний IV тип) – увеличение давления внутри мешка после ЭВКА без визуализации эндоликов при КТ с контрастированием. Внутреннее напряжение – это увеличение давления в полости мешка аневризмы и встречается при I, III типах и наиболее часто при II типе эндоликов.
А – без эндоликов
В – с невидимыми эндоликами
С – с эндоликами I и III типов (определяется только после вскрытия мешка аневризмы)
D – с эндоликами II типа (определяется только после вскрытия мешка аневризмы)
I тип эндоликов связан с увеличением размера аневризмы или ее разрывом. Их частота после ЭВКА увеличивается со временем от 3.5% в течение первого месяца до 6.8% по прошествии 12 мес. На сегодняшний день принято, что данные эндолики нуждаются в лечении.
II тип эндоликов наиболее распространен в послеоперационном периоде: 27-37% - в ближайшие дни после выписки, 8-14% - в течение первого месяца, 5-32% - в течение 12мес., 13-26% в течение 24 мес. Чаще они выявляются у пациентов с крупной нижней брыжеечной артерией или множественными парными поясничными артериями.
III тип эндоликов значительно увеличивает риск разрыва аневризмы. Устраняют либо эндоваскулярно с помощью растягивающейся манжеты или имплантации нового стент-графта внутри первого либо открытым вмешательством.
|
|
|
IV тип эндоликов (внутреннее напряжение/ растяжение) определяется как продолжающее увеличение аневризмы после ЭВКА без видимых признаков эндоликов. Встречается у 2-5% пациентов после ЭВКА
Заключительная ангиография в конце операции выявляет первичный эндолик в 12-44%. Большинство протечек видны на ангиографии как тип II, которые часто прекращаются самостоятельно. Первичные эндолики I и III типов нуждаются в коррекции до окончания операции. Большая часть эндолика может быть устранена методом баллонной ангиопластики, дополнительных компонентов стент-графта или самораскрывающихся стентов, таких как «giant» Palmaz stents. Иногда первичные эндолики не поддаются эндоваскулярной коррекции. В этих случаях за пациентами требуется наблюдение, так как большинство эндоликов спонтанно закрываются. Однако по данным C. Mialhe и соавт. описано, что 20% спонтанно остановившихся эндоликов открывались снова через 12-18 мес. В случаях персистирующих первичных эндоликов I типа необходим переход к открытой операции сразу или через небольшой промежуток времени.
Эндолики II типа устраняют, как правило, селективной катетеризацией приносящих сосудов и их эмболизацией с помощью проволочных спиралей или клея. Другим методом является чрескожная транслюмбальная эмболизация. Наиболее эффективный вид лечения эндоликов II типа – лигирование или клипирование приносящих сосудов, которые могут производиться лапароскопически или открытым способом (лапаротомия) и применяются у пациентов с растущими после ЭВКА аневризмами и эндоликами II типа, резистентными к трансартериальным и транслюмбальным эмболизациям. IV тип эндоликов виден при завершающей ангиографии, если только пациенту проведена полная гепаринизация. Данный тип эндолика закрывается самостоятельно и необходимости в их лечении нет.
Миграция стент-графта.
Миграция стент-графта – значительное его смещение более, чем на 10мм., приводящее к появлению патологических симптомов или требующее вмешательства. Миграция происходит, когда силы, смещающие стент-графт, превышают силы фиксации проксимальной и дистальной зон прикрепления. Короткий проксимальный перешеек аорты, увеличение угла шейки его первоначального диаметра, превышение размера проксимальной части графта более, чем на 30%, изначальное разворачивание устройства на низком, по сравнению с почечными артериями уровне – это те факторы, которые могут привести к миграции. Качественная дистальная фиксация в подвздошном сегменте снижает этот риск.
Риск миграции с последующим разрывом аневризмы увеличивается со временем и обусловлен утерей фиксационных свойств устройства в проксимальных и дистальных отделах а также между его компонентами. Ежегодная частота миграции составляет 2.8% и колеблется в зависимости от типа устройства от 0.5% (EVT\ Ancure stent-graft) до 5.0% (Vanguard device). Наименьший риск миграции был у устройств, оснащенных крючками и зубцами для лучшей проксимальной фиксации. Устройства без них удерживаются за счет радиальных сил и сопротивления составляющих конструкции. Лучшие результаты могут быть достигнуты путем создания фенестраций эндографта для анастомозирования с почеными артериями и даже верхней брыжеечной артерией. С 2005г. E.Verhoeven и соавт. опубликовали данные нескольких серий операций с использованием фенестрированных стент-графтов: удачное выполнение операции в 99%, эндолики I типа в 3%, отсутствие окклюзии почечных артерий, отсутствие миграции стент-графта.
Миграцию может выявить плановая рентгенография брюшной полости, особенно ценными являются боковые проекции. КТ - сканирование является одним из лучших методов выявления миграции.
В настоящий момент пациентам с миграцией стент-графта показано наблюдение врача и повторное вмешательство в случае появления эндоликов или увеличения размера аневризмы.
Тромбоз графта.
По данным EUROSTAR, ежегодная частота окклюзии составляет 3.2% и колеблется от 1.1 до 5.3% в зависимости от имплантируемого устройства. У графтов с поддержкой и без нее различается степень риска окклюзии. Недостаток поддерживающих устройств в том, что они предрасполагают к развитию искривления графта, его стенозу и последующему тромбозу. Даже в ближайшем отдаленном периоде между применением графтов с поддержкой и без нее существует разница в показателях в 15 раз. Чаще всего к развитию окклюзии приводят анатомические особенности. Деформация эндографта может быть обусловлена извитостью подвздошной артерии, ее предшествующим стенозом и значительным перегибом. Доказанным фактором риска является разворачивание ветви эндографта в наружной подвздошной артерии, так как извитость в начале общей подвздошной артерии, ее небольшие размеры могут привести к нарушению кровотока и перекрытию подчревной артерии. Также причиной окклюзии может быть расслоение бедренных или подвздошных артерий, предшествующее или возникающее в ходе операции.
В литературе описано несколько подходов к ведению пациентов с окклюзией ветви графта. Некоторые хирурги предлагаю бедренно-бедренное шунтирование с целью восстановления кровотока в конечности. Для эндоваскулярного лечения окклюзий используют три методики: реолитическую тромбэктомию, тромболитическую терапию и эндоваскулярную реканализацию со стентированием или без него. Эти методы могут применяться отдельно или в комбинации. Эндоваскулярный подход является успешным более чем в 80% случаев и после устранения механической причины окклюзии эффективность его составляет 100%.
Разрыв аневризмы.
К наиболее грозным осложнениям эндоваскулярного лечения больных с аневризмой брюшной аорты можно отнести их разрывы после протезирования. В 1999 году группа ученых из Лейденского медицинского центра (Нидерланды) проанализировали результаты эндоваскулярного лечения аневризм брюшного отдела аорты с 1995 по 1999 гг. Из 1189 операций 270 (24%) осложнились разрывами. Из этого числа в ближайшем послеоперационном периоде после эндопротезирования произошли 37%, остальные в отдаленном периоде (Schurink et al. 1999 г.). На сегодняшний день частота разрывов низка и колеблется от 0.2 до 1% в год. Установленными причинами разрывов являются миграция графта, эндолики I и III типов, искривление, проксимальный перешеек более 26мм. в диаметре, диаметр аневризмы более 6см.
Поздние разрывы аневризм брюшной аорты после эндопротезирования возникают, по данным различных авторов, в сроки от 9 до 29 месяцев (Hewin et Campbell 1998 г.; Treiman et al. 1999 г). Большинство авторов связывает данное осложнение с миграцией протеза в дистальном направлении. Большинству пациентов с разрывами аневризм после ЭВКА выполняются открытые операции с летальностью от 38 до 50%, иногда производятся повторные эндоваскулярные имплантации графтов. Любое осложнение в послеоперационном периоде является фактором риска разрыва аневризмы, однако отсутствие осложнений до разрыва у регулярно наблюдавшихся пациентов в послеоперационном периоде говорит о сложности прогнозирования разрыва после ЭВКА.
Заключение
Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты является перспективным, малоинвазивным, «бескровным» методом, имеющим ряд бесспорных преимуществ перед «открытой» операцией. В ряде случаев ЭВКА может быть предложена в качестве альтернативы традиционному открытому вмешательству. При этом необходимо участие мультидисциплинарной команды, включающей сосудистого и эндоваскулярного хирурга, анестезиолога-реаниматолога, синхронные и скоординированные действия которых обеспечивают положительный результат. К сожалению нельзя забывать об экономической стороне данного вопроса, так как стоимость одного эндопротеза равна 8 тыс. долл. США и более.
Необходимо ставить строгие показания к данному методу хирургического вмешательства, и учитывая возможность неблагоприятных отдаленных результатов постоянно амбулаторно наблюдать за данной группой больных.
Литература:
1. Сосудистое и внутриорганное стентирование. Рук. 2003г. Л.С. Коков, С.А. Капранов, Б.И. Долгушин, А.В. Троицкий, А.В. Протопопов, А.Г. Мартов;
2. Л.А. Бокерия 1998 г.; Schurink et al. 1999 г.; Treiman et al. 1999 г.; А.Н. Спиридонов 2000 г.; З.А. Кавталадзе З.А. 2002 г.;
3. Л.А. Бокерия 1998 г.; Schurink et al. 1999 г.; Treiman et al. 1999 г.; А.Н. Спиридонов 2000 г.; З.А. Кавталадзе З.А. 2002 г.
4. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. 2013г. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М.Анри;
5. Атлас сравнительной рентгенохирургической анатомии. 2012г. Л.С. Коков;
6. Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией акад. РАМН А.В. Покровского. М.: Медицина. 2004; 2; 23-29.;
7. Ангиология и сосудистая хирургия. Том № 15 № 3 2009; 120 - 122;
8. Ангиология и сосудистая хирургия. Том 19 № 4 2013; 108 - 112;
9. Ангиология и сосудистая хирургия. Том 11 №1 2005; 127 – 131;
|
|
|
