 |
Инструментальные методы исследования
|
|
|
|
Инструментальные методы исследования
Основной задачей ультрозвукового исследования (УЗИ) является точное опре-деление гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП — необходимо дляправильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить динамику
изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшитьчисло влагалищных исследований, соответственно снизить инфекционный рискдля беременной.
При ПРПО проводят ультрозвуковой контроль индекса АЖ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выраженного тонуса матки необходимо проводить УЗИ с цельюисключения отслойки плаценты. При длительно протекающей угрозе преждевременных родов целесообразно проводить КТГ или допплерометрию для контроляза состоянием плода.
Дифференциальная диагностика
Для врача-акушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных родов. Однако врачу-акушеру следуетпомнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной, например, болевым синдромом.
Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или
почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из пра-вой почки.
Симптом латентной фазы преждевременных родов — тошнота — может быть вызван пищевой токсикоинфекцией, проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом.
Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную
острым аппендицитом (ОА).
При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле.
При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть
|
|
|
вызвана его несостоятельностью. Наибольшую сложность в дифференциальной
диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электроко-агуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней
стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном распо-ложении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутри-брюшного кровотечения.
При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию
необходимо провести консультирование беременной соответствующим специа-листом. Если подозрение появляется на догоспитальном этапе, беременную госпи-тализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.
Показания к консультации других специалистов
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патоло-гии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлече-ние неонатолога-реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения родов.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода.
Показания к госпитализации
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии
беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.
Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза показана:
• при выраженной угрозе преждевременных родов;
• при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
• при регулярных схватках;
• при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патоло-гии для дальнейшего лечения. При наличии признаков хорионамнионита госпита-лизация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
|
|
|
Немедикаментозное лечение
При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.
Физиотерапевтические методы — электрофорез магния синусоидальным моду-лированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, вклю-чает в себя:
• токолитическую терапию;
• профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
• седативную и симптоматическую терапию.
Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления сократительной деятельности матки сначала
проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой скоростью
введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоро-стью для поддержания токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Длялечения острого токолиза применяют селективные β 2-адреномиметики и магния сульфат.
Из селективных β 2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин исальбутамол. Приём β 2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипинпо 10 мг).
Способ введения и дозы:
• гексопреналин (гинипрал♥ ) применяют для проведения острого токолиза.
Доза при в/в капельном введении — 100 мкг на 400 мл 0, 9% раствора хлориданатрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0, 3 мкг/мин (20–25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение смедленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0, 075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза — до 430 мкг (превышение возможно только в исключитель-ных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скоростивведения 0, 3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношенияколичества препарата и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг —60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;
• фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно.
Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0, 9% растворе натрия хлорида.
|
|
|
Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно увеличивая
дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость
введения раствора — 15–20 капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным
производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается макси-мальное введение препарата — 0, 5–3 мкг/мин). После подавления сократи-тельной деятельности матки переходят на поддерживающую скорость введе-ния — 1–2 мкг/мин;
• сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампу-лы) на 400 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
В качестве поддерживающего токолиза — в/в капельно, 2, 5–5 мг растворяют
в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимос-ти препарата.
В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения пре-парата начинают пероральное применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижа-ют в течение 8–10 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём β 2-адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
Побочные эффекты при применении β 2-адреномиметиков:
• гипотония; • сердцебиение; • потливость; • тремор; • беспокойство; • головокружение; • головная боль; • тошнота; • рвота; • гипергликемия; • аритмия; • ишемия миокарда; • отёк лёгких.
Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене тера-
пии β 2-адреномиметиками.
Противопоказания для лечения β 2-адреномиметиками:
• гиперчувствительность; • тиреотоксикоз; • феохромоцитома; • мерцательная тахиаритмия; • миокардит;
• ишемическая болезнь сердца; • синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта; • артериальная или лёгочная гипертензия; • гипокалиемия; • печёночная или почечная недостаточность; • закрытоугольная глаукома;
• ПОНРП; • некоррегируемые нарушения углеводного обмена.
|
|
|
С целью подавления сократительной деятельности матки в сочетании с β 2-адреномиметиками применяют блокаторы кальциевых каналов — верапамил (блокатор кальциевых каналов первого поколения, производное дифенилалкиламина). По эффективности антагонисты кальция практически не уступают β 2-адреномиметикам. Для токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за
20–30 минут до приёма β 2-адреномиметиков.
Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев рук,
затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз.
Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.
Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т. е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут.
Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение
рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для отмены препарата.
Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии β 2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты.
Противопоказания к магнезиальной терапии: • гиперчувствительность; • артериальная гипотензия; • угнетение дыхательного центра; • выраженная брадикардия; • АВ-блокада; • тяжёлая ХПН.
Профилактическая терапия РДС новорождённого. Всем беременным при
наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в
сроке беременности от 25 до 34 нед производится обязательная профилактика РДС
новорождённого глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта
лёгких плода. Сурфактант — гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая
в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их
коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно
плоду, наблюдается более быстрое созревание лёгких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 нед профилактика
РДС не показана.
Рекомендуемые схемы приёма.
• Дексаметазон в/м 4 мг 5 инъекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая
|
|
|
доза — 20 мг или в/м по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсо-вая доза — 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки)4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), по 2 мг 3 приёма во второй день(суточная доза 6 мг), по 2 мг 2 приёма в третий день (суточная доза 4 мг).
В настоящее время в странах с высокоразвитой неонатальной службой профи-
лактика РДС глюкокортикоидами не проводится.
• Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 ч, курсовая доза — 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата.
Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократ-ное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности
менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.
Противопоказания к применению глюкокортикоидов:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; • недостаточность кровообращения III стадии;
• эндокардит; • почечная недостаточность; • активная форма туберкулёза; • тяжёлые формы СД;
• остеопороз; • тяжёлая форма нефропатии; • острая инфекция или обострение хронической; • синдром Кушинга; • порфирия.
Седативная терапия. В качестве седативных препаратов применяют:
• оксазепам по 0, 01 2–3 раза в день;
• диазепам по 0, 015 1–2 раза в день.
Симптоматическая терапия спазмолитиками в качестве монотерапии в настоящее время практически не используется. В комплексной терапии применяют раствор дротаверина 2, 0 мл в/м, раствор папаверина гидрохлорида 2% 2, 0 в/м. Для
ингибирования синтеза простагландинсинтетазы применяют в порядке скорой
помощи нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — индометацин
в свечах по 50–100 мг, 1–2 раза, с 14 до 32 нед беременности. Длительному применению препятствуют описанные побочные эффекты — кровоизлияния в надпочечники плода.
Сроки и методы родоразрешения
Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов — основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах.
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить
о рождении глубоко недоношенного ребёнка врача-неонатолога, владеющего
навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение
инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность
диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств
для реанимации и интенсивной терапии.
Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребёнка из родильного залав отделение интенсивной терапии.
В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.
Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода
при преждевременных родах применять нецелесообразно. Оптимальный метод
обезболивания при преждевременных родах — эпидуральная анальгезия, позво-ляющая:
• снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;
• снизить гиперактивную родовую деятельность;
• достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижениютравматизма в родах.
Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого ихтечения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности –основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.
В случае развития аномалий родовой деятельности проводят их лечение.
Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждев-ременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков.
Токолиз продолжается не менее 2–3 часов, так как после быстрой отмены препа-рата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность
матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8–9 см, т. е. за30–40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин(гинипрал♥ ). В начале лечения 10 мкг гинипрала♥ (1 ампула — 2 мл) разводят в10 мл раствора натрия хлорида, водят в/в медленно, затем продолжают инфузии со скоростью 0, 3 мкг/мин. Можно инфузии делать без предварительного болюсного введения препарата. Также используют гинипрал♥ концентрат для инфузий
25 мкг (1 ампула — 5 мл). Концентрат для инфузий растворяют в 500 мл раствора
натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.
Концентрат для инфузий удобно применять в автоматически дозирующих инфузоматах. При использовании инфузоматов 75 мкг (3 ампулы концентрата для инфузий 25 мкг) разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до 50 мл; скорость инфузии — 0, 3 мкг/мин
При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию. Введение стимулирующих средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, отслеживая характер родовой деятельности и состояние плода. Наиболее эффек-тивный метод родостимуляции — сочетанное применение окситоцина 2, 5 ЕД и
ПГ-F2α в дозе 2, 5 мг в 500 мл 0, 9% раствор натрия хлорида. Введение должно про-водиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые10–20 мин на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за10 мин. Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, напримерокситоцина, через инфузомат: 0, 075 мкг/мин в/в капельно. При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контро-лем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без
утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшемпродолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также
можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34–37 нед. Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально
бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.
Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной анальгезии в родах. Для неё используют не менее 120 мл 0, 5% раствора новокаина или10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации –чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.
При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует
считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды
могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с соблюдением
всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, пери-неотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании
и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном.
Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не созда-вать гипер- или гиповолемию у новорождённого. Принимать ребёнка необходимо
в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окон-чания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательныхпутей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определнияобъёма и этапности лечебных мероприятий.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).
Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально.
В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:
• при перинатальном риске;
• тазовом предлежании;
• при поперечном, косом положении плода;
• при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);
• совокупности различных показаний.
Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода
при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. Во время производства операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое» разведение краёв раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Следует отметить, что наиболеещадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре. В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта лёгких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. Описаны благоприятные исходы даже в случае сверхдлительного (до 4–5 недель) излития вод.
Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:
• госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;
• обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока — смена стерильных подкладных пелёнок 3–4 раза в день и ежедневная смена белья;
• постельный режим;
• ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;
• контроль количества и характера подтекающих вод;
• трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;
• контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;
• мазки на микрофлору каждые пять дней.
При наличии оснащённой лабораторной базы посев из цервикального канала сопределением чувствительности к антибиотикам, при наличии иммунологическойлаборатории — определение С-реактивного белка.
В течение 48–72 ч проводится токолитическая терапия.
У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна
профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита. Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании
беременности или отказе от него. Женщина должна получить всю достоверную
информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и
риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение
неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах
новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения.
После произошедших преждевременных родов выдается послеродовый отпускна 86 дней.
|
|
|
