 |
Technlque of labor'в lnductlon Ьу oxytocln
|
|
|
|
Препараты для профилактики РДС плода
Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).
Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
Схемы применения:
2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор); 4 мг/1 мл
Rp.: «Betamethasoni» 0.004 1ml
D.t.d. №6 in amp.
S. Вводить в/м по 12мг – 3 ампулы с интервалом 24 часа 2 раза.
или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; 4 мг/1 мл
Rp.: Sol. Dexamethasoni 0.4% - 1 ml
D.t.d. №6 in amp.
S. Вводить в/м по 6 мг – 1.5 ml с интервалом 12 часов 4 раза.
или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
Rp.: Sol. Dexamethasoni 0.4% - 1 ml
D.t.d. №6 in amp.
S. Вводить в/м по 8 мг – 2 ml с интервалом 8 часов 3 раза.
NB! Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона
Показания для проведения профилактики РДС:
· преждевременный разрыв плодных оболочек;
· клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);
· беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.).
|
|
|
NB! Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.
NB! Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа). Рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности не рекомендуется в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.
Стимуляция родовой деятельности
Методика родостимуляции окситоцином
Technlque of labor'в lnductlon Ьу oxytocln
Предварительно выполняют амниотомию. Введение окситоцина начинают
со скоростью 0,001-0,002 ЕД/мин (1-2 мЕД/мин), увеличивая ее
через каждые 30 мин или более. Скорость введения окситоцина зависит
от частоты схваток, которая не должна превышать 3-4 за 1О мин и может
установиться при скорости введения окситоцина, равной 1-2 мЕД/мин.
Для родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности окситоцин
применяют исключительно внутривенно, в условиях стационара, при соответствующем
медицинском наблюдении. Одновременное применение препарата
внутривенно и внутримышечно противопоказано. Доза подбирается
|
|
|
с учетом индивидуальной чувствительности беременной и плода.
Строгий контроль за предписанной скоростью инфузии обязателен. Для
безопасного применения окситоцина во время индукции и усиления родов
необходимо применение инфузионной помпы или другого подобного приспособления,
а также мониторинг силы маточных сокращений и сердечной
деятельности плода. В случае чрезмерного усиления сократительной деятельности
матки следует незамедлительно остановить инфузию, в результате
избыточная мышечная активность матки быстро снижается.
Прежде чем приступить к введению препарата, следует начать вводить
физиологический раствор, не содержащий окситоцин.
Для приготовления стандартной инфузии окситоцина в 500 мл негидратирующей
жидкости растворить I мл (5 ЕД) окситоцина и тщательно перемешать,
вращая бутыль. В 1 мл приготовленной таким образом инфузии
содержится 10 мЕД окситоцина.
Скорость введения начальной дозы не должна превышать 0,5-4 1ЕД/
мин (соответствует 1-8 капель в минуту, так как I капля инфузии содержит
0,5 мЕД окситоцина). Каждые 20-40 мин ее можно увеличивать на
1-2 мЕД/мин, пока не будет достигнута желаемая степень сократительной
деятельности матки. По достижении желаемой частоты маточных
сокращений, соответствующей самопроизвольной родовой деятельности,
и раскрытии зева матки до 4-6 см при отсутствии признаков фетального
дистресса можно постепенно снизить скорость инфузии в темпе, подобном
ее ускорению. На поздних сроках беременности инфузия с большей скоростью
требует осторожности, лишь в редких случаях может потребоваться
скорость, превышающая 8-9 1ЕД/мин. В случае преждевременных родов
может потребоваться большая скорость, которая в единичных случаях может превышать 20 мЕД/мин (40 капель в минуту).
Следует контролировать сердцебиение плода, тонус матки в покое, частоту,
продолжительность и силу ее сокращений.
В случае маточной rиперактивности либо дистресса плода следует немедленно
прекратить введение окситоцина и обеспечить роженице кислородную
терапию.
Противопоказания для родостимуляции (contraindications for /abor
stimulation):
• угрожающий разрыв матки;
• поперечное и косое положения плода;
|
|
|
• несоответствие величины головки плода размерам таза матери;
• разгибательное вставление головки плода;
• гипоксия плода;
•ПОНРП.
При эффективной родостимуляции в конце латентной фазы родов решают
вопрос обезболивания.
При получении достаточного эффекта скорость введения окситоцина не
увеличивают, а у некоторых рожениц стимуляцию внутривенным введением
окситоцина прекращают и внимательно наблюдают за сократительной
деятельностью матки.
NB! При чрезмерно сильной родовой деятельности, признаках
гипоксии плода инфузию окситоцина немедленно прекращают.
Бесконтрольное rведение окситоцина может привести к гиперстимуляции
матки. В этом случае один вид аномалии - <<слабость родовой деятельности
» переходит в другой - «судорожные схватки,>.
Передозировка окситоцина приводит к гипертонусу, может вызвать судорожные
сокращения матки, нарушение маточно-плацентарноrо кровообращения.
При чрезмерно сильной родовой деятельности могут возникнуть
преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода и даже произойти
разрыв матки.
NB! Стимуляция родовой деятельности требует динамического
контроля сократительной деятельности матки, скорости продвижения
предлежащей части и состояния плода с обязательным кардиомониторным контролем.
Rp. Oxytocini sinthetici 1,0 (5 единиц)
Sol. Natrii chloridi 0.9% - 500 ml
D.S. 1 мл окситоцина развести в 500 мл физ. Р-ра, вводить внутривенно со скоростью 0,5 – 4 мЕД в минуту (1-8 капель) до достижения желаемой степени сокращения матки, постепенно увеличивая скорость через 20-40 минут на 1-2 мЕД в минуту.
Токолитическая терапия
Токолиз при угрожающих преждевременных родах направлен на подготовку плода к преждевременному рождению, что заключается в проведении профилактики РДС плода и переводе беременной перинатальный центр (лечебное учреждение 3-4 группы).
Общие противопоказания к проведению токолиза:
Акушерские противопоказания:
• хориоамнионит;
• отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
|
|
|
• состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).
Противопоказания со стороны плода:
• пороки развития, несовместимые с жизнью;
• антенатальная гибель плода.
Выбор токолитика
В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные β2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.
Селективные β2-адреномиметики
Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. Их представителями в нашей стране являются гексопреналина сульфат (гинипрал, ипрадол) и фенотерол (партусистен, беротек). При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с β2-адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу. Инактивирует легкоцепочечную миозинкиназу и подавляет сократительную активность миометрия.
Противопоказания для использования β-адреномиметиков:
• сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
• гипертиреоз;
• закрытоугольная форма глаукомы;
• инсулинзависимый сахарный диабет;
• дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.
Побочные эффекты:
• со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;
• со стороны плода:тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.
NB! Частота побочных эффектов зависит от дозы β2-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.
Рекомендуемые схемы:
Гексопреналина сульфат - (гинипрал, ипрадол)
острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
Rp.: Sol. Hexoprenalini sulfatis 10 mkg – 2 ml
Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10 ml
D.S. внутривенно болюсно в течение -10 минут далее со скоростью 0,3 мкг/мин
при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;
|
|
|
при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин;
Rp.: Sol. Hexoprenalini sulfatis 75 mkg – 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0.9% - 50 ml
D.S. внутривенночерез инфузомат со скоростью 0,075 мкг/мин
· указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.
Фенотерол (фенотерола гидробромид) - (партусистен, беротек)
При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).
Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
При использовании β2-адреномиметиков необходимы:
• контроль ЧСС матери каждые 15 минут;
• контроль АД матери каждые 15 минут;
• контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;
• контроль объема вводимой жидкости и диуреза;
• аускультация легких каждые 4 часа;
• контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.
NB! Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна и дает ряд побочных эффектов.
Имеются данные о благоприятном эффекте селективных β2-адреномиметиков при пероральном применении при одноплодной беременности.
Эффективность применения селективных β2-адреномиметиков доказана в плане возможности пролонгирования беременности на 24, 48 час и 7 дней, что, однако не сопровождается снижением частоты РДС или перинатальной смертности. Поиски снижения дозировки и длительности применения препаратов селективных β-миметиков явились предпосылкой для проведения двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с добавлением интравагинальным применением прогестерона, результаты которого продемонстрировали положительный эффект при угрожающих преждевременных родах на фоне сниженной дозы β-миметиков вследствие конкурентного увеличения прогестероновых рецепторов в миометрии.
|
|
|
