Оценка: диагностические и системные модели

В области психического здоровья главенствует медицинская модель. Эта модель идентифицирует симптомы (паттерны поведения), затем обобщает симптомы в диагнозе и на его основе рекомендует специфическое лечение. С точки зрения медицинской модели патология формируется и развивает­ся внутри индивида. Хотя окружающая среда может усиливать или подкреп­лять дисфункциональное поведение, основные причины его появления обус­ловлены интрапсихическими, психологическими и биологическими фак­торами.

Обратите внимание, что акцент ставится на формирование и развитие патологии внутри индивида. Медицинская модель признает влияние на индивида внешних факторов, например производственного, учебного или семейного стресса, но при этом считается, что стресс может только усилить развитие внутренней патологии. Например, действуя в рамках медицинской модели, психотерапевт поставил бы каждому члену семьи Мартинов соот­ветствующий диагноз. В итоге мистеру Мартину, миссис Мартин и Синди была бы рекомендована индивидуальная терапия.

Для работы в сфере охраны психического здоровья психотерапевту не­обходимо оперативно разбираться в индивидуальной оценке; точнее гово­ря, он должен быть в курсе «Руководства по диагностике и статистике психи­ческих расстройств» (DSM).

Намереваясь способствовать международному сотрудничеству иссле­дователей путем создания единой нозологии (схемы наименований), Все­мирная организация здравоохранения при ООН в 1948 году опубликовала «Международную статистическую классификацию болезней, травм и при­чин смерти» (ICD). Классификация была разработана для того, чтобы об­легчить проведение совместных международных исследований путем созда­ния единой нозологии (названной схемой), и включала в себя биологически обусловленные психические нарушения. Однако представители Американ­ской Психиатрической Ассоциации, где господствовали психоаналитики, не воспользовались терминологией ICD. Вместо этого они опубликовали свой вариант: «Руководство по диагностике и статистике психических рас­стройств» (DSM), в котором подчеркивалась психологическая роль травма­тических переживаний (Schwartz, 2000).

С момента первого издания DSM несколько раз пересматривалось и до­полнялось. Современное DSM-IV(чет­вертая редакция) стало преобладающей формой коммуникации среди профес­сионалов в области охраны психическо­го здоровья, давая указания по диаг­ностике, которые подстегивают иссле­дования. Например, исследователь в Калифорнии, изучая депрессию, использует те же самые критерии для постановки диагноза клинической депрессии, что и исследователь в Нью-Йорке. (В настоящее время плани­руется выпуск DSM-V Для того чтобы получить возможность сравнивать данные исследований, полученные в разных странах, правительство США, совместно с другими членами Организации Объединенных Наций, приня­ло решение о согласовании DSM и ICD.)

DSM-IV является и языком клинической практики. Выступая в каче­стве справочного пособия для профессионалов, О8М-1Усодержит перечень основных симптомов, личностных черт, медицинских проблем и стрессо­вых воздействий окружающей среды, которые отмечаются за последние годы. Кроме того, DSM-IV используется страховыми компаниями и орга­низациями, занимающимися профилактикой заболеваний.

При анализе семейной системы индивид, напротив, рассматривается в контексте семьи. Основное положение семейной психотерапии заключает­ся в том, что тот член семьи, который выказывает проблемное поведение, на самом деле находится под воздействием дисфункциональных семейных паттернов. Вместо того чтобы диагностировать индивидуальные симптомы этого члена семьи, его рассматривают в качестве носителя семейного симп­тома (family symptom carrier). To есть член семьи с «проблемным поведени­ем» указывает на наличие дисфункциональных семейных паттернов. Таким образом, его поведение рассматривается в контексте семейных паттернов коммуникаций.

Теория семейных систем помещает индивидуальное поведение в более широкий семейный контекст и таким образом избегает выявления патоло­гии у любого члена семьи в отдельности. Например, поведение Синди Мар­тин расценивается не в качестве расстройства, а как следствие развода ро­дителей и создания новой комбинированной семьи. Хотя мистер и миссис Мартин приписывают напряжение, создавшееся в семье, поведению Син­ди, семейный психотерапевт не ставит задачу выявления у нее симптомов расстройства.

Данный диагностический подход разрушает существование паттерна «козла отпущения». На первом интервью Мартины назвали поведение Син­ди своей проблемой и причиной обра­щения к психотерапевту. Однако психо­терапевт расширяет представление се-мьи о проблеме и ставит во главу угла терапии семейные интеракции.

Тем не менее существует опасность слепой веры в то, что поведение отдельного члена семьи вызвано семейными паттернами. Хотя семейный си­стемный подход позволяет значительно расширить определение семейных проблем, он недооценивает индивидуальную патологию. На ранних ста­диях развития семейной психотерапии любое поведение члена семьи, даже связанное с серьезным психическим нарушением, приписывалось семей­ной динамике. Например, шизофрения считалась результатом искажен­ных коммуникаций и систем семейной проекции. Хотя семейная дина­мика может играть роль в развитии шизофрении, современные данные о человеческом мозге и результаты исследований в области поведенческой генетики указывают на то, что более существенными причинами этого заболевания являются генетически наследуемые биохимические откло­нения.

При оценке семейных систем может запутаться и вопрос о каузальнос­ти. Являются ли семейные паттерны причиной того или иного поведения, или семья пытается приспособиться к поведению своего члена, у которого сформировалось психическое нарушение? Можно ошибочно объяснить поведение члена семьи влиянием семейной динамики, тогда как в реально­сти семья пытается справиться с заболеванием, обусловленным биологи­ческими причинами. Например, поведение Синди можно объяснить семей­ной динамикой. Но что если Синди страдает биологической депрессией, которая обострилась с началом пубертатного периода? Возможно, на семей­ные паттерны в большей степени оказывает влияние депрессия Синди, а не другие факторы?

Иногда семейный психотерапевт косвенно или явно обвиняет родите­лей в том, что на самом деле является следствием биологического наруше­ния. Если бы не была получена более исчерпывающая информация об эти

ЦИРКУМПЛЕКСНАЯ МОДЕЛЬ СЕМЕЙНЫХ СИСТЕМ

Циркумплексная модель семейных систем (Circumplex Model of Family Systems), которая разрабатывалась в течение 20 лет, пытается свести воедино теорию, исследование и практику (Olson, Russell & Sprenkle, 1983; 1989; Olson et al., 1979; Olson, 1991; Olson, 2000) (рис. 4.1). Модель включает три параметра, которые «появились из концептуального группирования свыше 50 концеп­ций, предложенных для описания супружеской и семейной динамики» (Olson, 2000, р. 144). Три измерения — это сплоченность, гибкость и комму­никация.

Рис. 4.1. Циркумплексная модель: парная и семейная карта Источник: From «Circumplex Model of Marital and Family Systems», by D. Olson, 2000, Journal of Family Therapy, 22, Fig. 1, p. 148. Copyright 2000 Blackwell Publishers, Ltd.. Reprinted with Permission.

Сплоченность (cohesion) — это степень эмоциональной привязанности членов семьи друг к другу. Данное измерение отражает соотношение между обособленностью членов семьи и их общностью. Например, в одной семье поощряется развитие индивидуальности, но в ущерб чувству общности. Члены семьи заняты своими личными делами, а семейным отношениям уделяется мало внимания. Каждый обедает в разное время, семейные засто­лья редки и в них мало кто принимает участие. Другая семья настаивает на совместном проведении времени, не учитывая индивидуальных предпочтений. Поскольку на первом месте стоит семья, личные планы, не связанные с семейными, в расчет не принимаются. Присутствие каждого на воскрес­ном обеде обязательно!

Уровень сплоченности варьирует в континууме от низкого до высоко­го: очень низкий уровень сплоченности — разобщенность, умеренно низ­кий уровень — обособленность, умеренно высокий уровень — взаимосвя­занность, очень высокий — эмоциональное смешение.

Таким образом, разобщенность и смешение — это полюса континуума. Члены разобщенной семьи мало общаются друг с другом и стремятся удов­летворять свои потребности за ее пределами. Когда необходимо с кем-то поговорить, они обращаются к друзьям, а не к семье. С другой стороны, в семьях с эмоциональным смешением на первом месте всегда стоят семей­ные обязательства, которые составляют основу личной жизни ее членов.

Обособленность и связанность — это умеренные уровни сплоченнос­ти. Семьи, находящиеся на умеренных уровнях сплоченности, способству­ют развитию чувства независимости у своих членов, но в то же время стре­мятся поддерживать привязанность друг к другу. В этих семьях устанавли­вается более гибкое равновесие между семейными обязательствами и отношениями с окружающими людьми.

Оптимальное семейное функционирование зависит от способности установить равновесие между потребностью членов семьи в автономии и принадлежности к группе. Предполагается, что семьи, обратившиеся к пси­хотерапевту, чаще всего находятся на полюсах сплоченности. Например, подросток отстаивает право на независимость в семье с эмоциональным сме­шением. Связанный по рукам и ногам путами семейной системы, этот под­росток стремится занять достойное положение в группе равных. На приеме у психотерапевта такая семья будет продолжать борьбу за контроль. С дру­гой стороны, в разобщенной семье другой подросток-бунтарь, чувствуя от­вержение, может испытывать гнев. Он приходит в бешенство из-за безраз­личия семьи к его жизни. Одна из задач психотерапевта в этой семье будет связана с укреплением эмоциональных связей.

Гибкость (flexibility) — это способность семьи по необходимости менять в ней лидерство, ролевые отношения и правила отношений, то есть нахо­дить равновесие между стабильностью и изменениями. Например, стиль воспитания 5-летнего ребенка отличается от стиля воспитания 15-летнего подростка. Старшим детям требуется больше свободы, и они уже не нужда­ются в таком внимании родителей, как младшие. Если родители продолжа­ют общаться с подростком как с 5-летним ребенком, они создают почву для семейных конфликтов. К сожалению, в этом случае родители не только спо­собствуют появлению у подростка бунтарского поведения, которого они.так боятся, но и неизбежно препятствуют формированию способности у своего ребенка строить гармоничные отношения с окружающими людьми.

Модель описывает диапазон параметра гибкости так: ригидность (очень низкий уровень), структурированность (от низкого до умеренного), гибкость (от умеренного до высокого) и хаотичность (очень высокий). Ригидность и хаотичность соответствуют полюсам диапазона данного параметра. Обыч­но в семье с ригидным уровнем гибкости один из ее членов занимает лиди­рующее положение и контролирует других. Все будут делать то, что он или она скажет. Семейные правила практически никогда не меняются. Дети ос­таются детьми вне зависимости от их возраста. В семьях с хаотичным уров­нем гибкости, напротив, отсутствует субсистема власти и не установлены последовательные правила. Поскольку решения принимаются импульсив­но и необдуманно, семья находится в хроническом состоянии кризиса.

Структурированный и гибкий уровни занимают промежуточное поло­жение в данном континууме. В семьях с этими уровнями гибкости ролевые позиции четко определены, а решения принимаются в результате совмест­ного обсуждения. В обоих типах семей правила отношений соответствуют возрасту детей и могут по необходимости меняться.

Оптимальное семейное функционирование — это способность устано­вить равновесие между стабильностью и изменчивостью. Для этого семье необходима властная структура, но иерархия власти должна быть достаточ­но гибкой и способной к изменениям. Считается, что к психотерапевту чаще, чем бывает обратное, обращаются семьи с полярными уровнями гибкости. Например, подросток может выражать протест против ригидной, автори­тарной фигуры. С другой стороны, возможно, «неуправляемое» поведение подростка связано именно со слабостью лидера в его семье.

Коммуникация (communication) фокусируется на таких особенностях се­мьи, как умение выслушать, разговорные навыки, самораскрытие, ясность, отслеживание сценария, уважение и забота. В семьях со сбалансированны­ми уровнями сплоченности и гибкости, как правило, отмечаются хорошие коммуникативные навыки. Члены семьи проявляют эмпатию, когда слу­шают друг друга, открыто делятся чувствами, эффективно решают пробле­мы и уважают различия во взглядах. Вне сбалансированных по уровню спло­ченности и гибкости семьях чаще всего отсутствуют открытые коммуника­ции, различия во взглядах принижаются или игнорируются, проблемы решаются неэффективно, а члены семьи неохотно делятся друг с другом чув­ствами, если вообще делятся.