 |
Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии
|
|
|
|
Список сокращений:
ПММО - положение максимальной межбугровой окклюзии (maximum intercuspal position)
ПМО - положение межбугоровой окклюзии (intercuspal position)
МО - межбугровая окклюзия (intercuspation)
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав (temporo-mandibular joint)
ВНЧР - височно-нижнечелюстное расстройство (temporo-mandibular disorder)
ЦО - центральное отношение (centric relation)
МССП -мышечно-скелетно стабильное положение (musculoskeletally stable position)
ЩОЛ - щечно-окклюзионная линия (bucco-occlusal line)
ЯОЛ - язычно-окклюзионная линия (lingual-occusal line)
ЛЦЯ - линия центральных ямок (central fovea line)
ВН - височно-нижнечелюстная (temporo-mandibular)
БДГ - быстрое движение глаз (rapid eye movements)
МВД- миофасциальная болевая дисфункция (myofascial pain dysfunction)
МДК - мыщелково-дисковой комплекс (condyle-disk complex)
КДЗ - костно-деструктивные заболевания (arthritide)
POP - резерв открытия рта (soft end feel)
НПП - нестероидные противовоспалительные препараты (non-steroid anti-inflamatory drugs)
ФСР - физическая само-регуляция {physical self-regulation)
Часть 1. Функциональная анатомия
Жевательный аппарат исключительно сложен. Он состоит в основном из костей, мышц, связок и зубов. Движение регулируется нервной системой, состоящей из мозга, ствола и периферической нервной системы. Каждое движение скоординировано для лучшего функционирования и уменьшения повреждения любой структуры, Точное движение мускулатурой нижней челюсти необходимо для того, чтобы зубы продуктивно двигались поперек друг друга во время работы. Механика и физиология этого движения является основой изучения жевательной функции. Часть 1 состоит из б глав, в которых обсуждается нормальная анатомия, физиология и механика жевательного аппарата. Нормальную физиологию необходимо понять до изучения дисфункции.
|
|
|
Глава 1, Функциональная анатомия и биомеханика жевательного аппарата
Жевательный аппарат является функциональной единицей организма, ответственной прежде всего за жевание, глотание и речь. Ее компоненты также играют важную роль в создании чувства вкуса и дыхании. Аппарат состоит из костей, суставов, связок, зубов и мышц. Кроме того, нервная система регулирует и координирует все структурные компоненты.
Жевательный аппарат является сложной и совершенной системой. Правильное понимание функциональной анатомии и биомеханики очень важно для изучения окклюзии. В этой главе описываются анатомические особенности, которые являются основой для понимания жевательной функции. Более детальное описание можно найти в различных учебниках, полностью посвященных анатомии головы и шеи.
Функциональная анатомия
В этой главе обсуждаются следующие анатомические компоненты: зубы и поддерживающие структуры, костные компоненты, височно-нижнечелюстные суставы, связки и мышцы. После описания анатомических особенностей будет представлена биомеханика височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В главе 2 описана сложная нервная система и представлена физиология жевательного аппарата.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ЗУБЫ И ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ
У человека 32 постоянных зуба (рис.1.1). Каждый зуб разделен на две основные части: коронку, которая видна над десневой тканью, и корень, который погружен в кость альвеолярного отростка. Корень прикреплен к альвеолярной кости многочисленными волокнами соединительной ткани, которые идут от поверхности цемента до кости. Большая часть этих волокон идет косо от цемента к кости в цервикальном направлении (рис.1.2). Вместе эти волокна называются пародонтальной связкой. Пародонтальная связка твердо прикрепляет зуб к костной лунке и помогает ослабить силы, прилагаемые к кости во время функционального контакта зубов. В этом смысле она представляется как естественный амортизатор.
|
|
|
|
|
| Рис. 1.1. Передний (А) и задний (В) вид зубов. |
Рис. 1.2. Зуб и пародонтальные поддерживающие структуры.
Постоянные зубы распределены равномерно в альвеолярной кости верхней и нижней челюстей: 16 верхних зубов находятся в альвеолярном отростке верхней челюсти, находящимся в передне-нижней части черепа. Остальные 16 зубов находятся в альвеолярном отростке нижней челюсти, которая подвижна. Верхняя дуга несколько больше нижней, что обычно приводит к тому, что верхние зубы перекрывают нижние при смыкании (рис.1.3). Несовпадение размера является следствием того, что передние верхние зубы намного шире нижних зубов, создавая большую длину дуги. Кроме того, передние верхние зубы больше наклонены, чем передние нижние, создавая горизонтальное и вертикальное перекрытие.
Рис. 1.3. Верхние зубы расположены слегка с лицевой стороны на дуге.
Постоянные зубы могут быть собраны в 4 группы в соответствии с морфологией коронок:
Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
3_ Зубы, расположенные в самой передней области дуг, называются резцами. Они имеют характерную (рорму в виде долота с режущим краем. Существуют 4 верхних и 4 нижних резца. Верхние резцы обычно значительно больше нижних и, как ранее упомянуто, перекрывают их. Функцией резцов является откусывание пищи во время жевания.
2. Сзади (дистальнее) резцов находятся клыки. Клыки расположены в углах дуг и обычно эзляются самыми длинными из постоянных зубов с одним бугром и одним корнем (рис.1.4). Эти зубы хорошо развиты у других животных, например, собак. Существует 2 верхних и 2 нижних клыка. У животных первичной функцией клыков является раздирание пищи. Однако у человека клыки обычно функционируют как резцы и только иногда используются для раздирания.
3. Премоляры (малые коренные) находятся еще дальше на дуге (рис.1.4). Существует 4 верхних и 4 нижних премоляра. Премоляры также называются (в буквальном переводе с английского) «двухбугорники», поскольку они обычно имеют два бугра. Присутствие двух 5утюв значительно увеличивает прикусные поверхности этих зубов. Верхние и нижние премоляры смыкаются таким образом, что пища удерживается и раздробляется между ними, "лавной функцией премоляров является начало эфгфективного раздробления пищи на более мелкие части.
|
|
|
4. Последним классом зубов, находящихся кзади от премоляров, являются моляры (большие коренные) (рис.1.4). Существует 6 верхних и б нижних моляров. Коронка каждого моляра имеет 4 или 5 бугров. Это дает более широкую поверхность, на которой происходит пережевывание и размельчение пищи. Моляры функционируют главным образом на последней стадии жевания, когда пища измельчается на достаточно малые части, которые можно легко проглотить.
Как описано ранее, каждый зуб имеет специализацию в соответствии со своей функцией, "очные междуговые и внутридуговые отношения исключительно важны и влияют на здоровье и эуикцию жевательного аппарата. Детальное описание этих отношений представлено в гл. 3.
Рис. 1.4. Латеральный вид. КОСТНЫЕ КОМПОНЕНТЫ
Три главных костных компонента составляют жевательный аппарат: верхняя челюсть, нижняя челюсть и височная кость. Верхняя и нижняя челюсти поддерживают зубы (рис.1.5), а височная кость поддерживает нижнюю челюсть у места ее сочленения с черепом.
|
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Рис. 1.5. Скелетные компоненты, которые составляют жевательный аппарат: верхняя челюсть, нижняя челюсть и височная кость.
Верхняя челюсть
Во время развития две верхнечелюстные кости сливаются у средненебного шва (рис.1.6). Эти кости составляют значительную часть верхней части лицевого скелета. Граница верхней челюсти вверху формирует дно полости носа, а также дно каждой глазницы. Сзади верхняя челюсть формирует небо и альвеолярные гребни, которые поддерживают зубы. Поскольку верхнечелюстные кости плотно слиты с окружающими костными компонентами черепа, зубы верхней челюсти считаются неподвижной частью черепа. Следовательно, они представляют стационарный компонент жевательного аппарата.
Рис. 1.6. Средненебный шов (А) получается от слияния двух верхнечелюстных костей во время развития.
|
|
|
Нижняя челюсть
Нижняя челюсть имеет U-образную форму, которая поддерживает нижние зубы, представляет собой нижнюю часть лицевого скелета и не имеет никаких костных прикреплений к черепу. Она подвешена книзу от верхней челюсти на мышцах, связках и других мягких тканях, которые, следовательно, создают подвижность, необходимую для функционирования с верхней челюстью.
Верхняя часть дугообразной нижней челюсти состоит из альвеолярного отростка и зубов (рис.1.7). Тело нижней челюсти в задне-нижней части формирует нижнечелюстной угол, а в задне-верхней - восходящую ветвь. Вертикальная костная пластинка, которая простирается вверх в виде двух отростков, формирует восходящую ветвь нижней челюсти. Передняя часть -нзывается венечным отростком, а задняя - мыщелком.
Рис. 1.7. А) Восходящая ветвь простирается вверх, чтобы сформировать короноидный ггэосток (А) и мыщелок (В). В) Окклюзионный вид.
Мыщелок, вокруг которого происходит движение, является частью нижней челюсти, которая соединяется с черепом. Во фронтальной плоскости он имеет медиальный и латеральный выступы, называемые полюсами (рис.1.8). Медиальный полюс обычно более выражен, чем "латеральный. При взгляде сверху линия, проведенная через центры полюсов, обычно идет медиально и кзади по направлению к передней границе большого затылочного отверстия
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
(рис.1.9.). Общий размер мыщелка в медиально-латеральном направлении равен 15-20 мм, а в
передне-заднем - 8-10 мм. Фактическая суставная поверхность мыщелка идет как вперед, так и
назад к самой верхней части мыщелка (рис. 1.10). Задняя суставная поверхность больше
передней. Суставная поверхность мыщелка довольно выпуклая в передне-заднем направлении,
но только слегка - в медиально-латеральном. ___________________
Рис. 1.8. Мыщелок (передний вид). Медиальный полюс (MP) более выражен, чем
латеральный (LP). _____
Рис. 1.9. Нижний вид поверхности черепа и нижней челюсти. Мыщелки выглядят
повернутыми вокруг оси. Если провести воображаемую линию через латеральный и медиальный
полюса, она пройдет медиально и назад по направлению к передней границе затылочного
отверстия. _=_^_=_ __ __________________________________________________ ______
суставной поверхности. Суставная поверхность на задней стороне мыщелка больше, чем на передней.
Височная кость
Мыщелок сочленяется на основании черепа с чешуйчатой частью височной кости. Эта часть височной кости состоит из вогнутой нижнечелюстной ямки, в которой находится мыщелок (рис. 1.11). (Она также называется суставной, или гленоидной, ямкой). Кзади от нижнечелюстной ямки находится чешуйчато-барабанная борозда, которая идет в медиально-латеральном
|
|
|
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
направлении. Когда эта борозда идет медиально, она делится на каменно-чешуйчатую борозду спереди и каменно-барабанную - сзади. Непосредственно спереди от ямки находится костное выпячивание, называемый суставной бугорок. Степень выпуклости суставного бугорка значительно варьирует, но он имеет большое значение, потому что пологость этой поверхности определяет траекторию движения мыщелка, когда челюсть выдвинута вперед. Задняя часть нижнечелюстной ямки очень тонкая, что говорит о том, что эта часть височной кости не может выдерживать больших сил. Однако суставной бугорок состоит из толстой плотной кости и, вероятно, может выдерживать такие силы.
Рис. 1.11. А) Костные структуры височно-нижнечелюстного сустава (боковой вид). В) Суставная ямка (нижний вид). АЕ - суставной бугорок. MF - нижнечелюстная ямка. STF -чешуйчато-барабанная борозда.
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
ВНЧС является одним из наиболее сложных суставов организма и областью, в которой нижняя челюсть сочленяется с черепом. Он обеспечивает шарнирообразное движение в одной плоскости и, следовательно, может считаться блоковидным суставом. В то же время он обеспечивает скользящее движение, что классифицирует его как шаровидный сустав. Таким образом, с технической точки зрения ВНЧС считается блоковидно-шаровидным суставом.
ВНЧС сформирован мыщелком, находящимся в нижнечелюстной ямке височной кости. Разделяет эти две кости от прямого сочленения суставной диск. ВНЧС классифицируется как сложный сустав. По определению, сложный сустав требует наличия, как минимум, трех костей, но ВНЧС состоит только из двух костей.
Функционально суставной диск является неоссифицированной костью, которая позволяет сложные движения сустава. Поскольку суставной диск функционирует как третья кость, ВНЧС считается сложным суставом. Функция суставного диска как неоссифицированной кости будет описана детально в разделе биомеханики далее в данной главе.
Суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, большей частью лишенной кровеносных сосудов и нервных волокон. Периферия диска, однако, слегка иннервирована. В сагитальной плоскости он может быть разделен на 3 области по толщине (рис.1.12): средняя, передняя и задняя. В средней части он наиболее тонок и называется промежуточной зоной. Диск значительно утолщается кпереди и кзади от промежуточной зоны. Задняя часть обычно несколько толще передней. В нормальном суставе суставная поверхность мыщелка расположена на промежуточной зоне диска, граничащей с более толстыми передней и задней областями.
б
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
|
Рис. 1.12. Суставной диск, ямка и мыщелок (боковой вид). Мыщелок в норме находится в тонкой промежуточной зоне (IZ) диска. Передняя граница диска (АВ) значительно толще, чем промежуточная зона, а задняя граница (РВ) еще толще.
При фронтальном разрезе диск обычно толще медиально, чем латерально, что соответствует увеличению пространства между мыщелком и суставной ямкой в медиальном направлении (рис.1.13). Точная форма диска определяется морфологией мыщелка и нижнечелюстной ямки. Во время движения диск становится гибким и может адаптироваться к функциональным требованиям суставных поверхностей. Однако, гибкость и приспособляемость не означают, что морфология диска обратимо изменяется во время функционирования. Диск поддерживает свою морфологию, если не появляются деструктивные силы или структурные изменения в суставе. Если эти изменения происходят, морфология диска может быть необратимо изменена, приводя к биомеханическим изменениям во время работы. Эти изменения обсуждаются в последующих главах.
--.-■:■ ■■..
Суставной диск прикреплен сзади к области рыхлой соединительной ткани с высокой васкуляризацией и иннервацией (рис.1.14). Она известна как задне-дисковая клетчатка, или заднее прикрепление. Сверху она граничит со слоем соединительной ткани, который содержит эластичные волокна. Это верхняя задне-дисковая пластина. Верхняя задне-дисковая пластина
Рис. 1.13. Суставной диск, ямка и мыщелок (передний вид). Диск немного толще медиально и латерально. LP - латеральный полюс. MP - медиальный полюс.
7
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
прикрепляет суставной диск сзади к компактному слою барабанной части височной кости. У нижней границы задне-дисковых тканей находится нижняя задне-дисковая пластина, которая -рикрепляет нижнюю границу заднего края диска к заднему краю суставной поверхности мыщелка. Нижняя задне-дисковая пластина состоит преимущественно из коллагеновых, а не эластичных волокон, как верхняя задне-дисковая пластина.
Рис. 1.14. Височно-нижнечелюстной сустав. А) Латеральный вид. В) Диаграмма, показывающая анатомические компоненты. ALC - передняя капсульная связка (коллагенозная). AS- суставная поверхность. 1С - нижняя полость сустава. ILP - нижние латеральные крыловидные мышцы. IRL - нижняя задне-дисковая пластина (коллагенозная). RT - задне-дисковые ткани. SC - верхняя полость сустава. SLP - верхние латеральные крыловидные мышцы. SRL - верхняя задне-дисковая пластина (эластичная). Дисковая связка (коллатеральная) не нарисована.
Остальная часть задне-дисковой клетчатки прикрепляется сзади к большому венозному сплетению, которое заполняется кровью, когда мыщелок движется вперед. Верхняя и нижняя связки передней области диска идут к капсульной связке, которая окружает большую часть сустава. Передняя связка идет к переднему краю суставной поверхности височной кости. Нижняя связка идет к переднему краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти передние связки состоят из коллагеновых волокон. Спереди (между прикреплениями капсулярнои связки) диск также прикрепляется сухожильными волокнами к передней и задней крыловидным мышцам.
Суставной диск прикреплен к капсульной связке не только спереди и сзади, но также медиально и латерально. Это прикрепление делит сустав на 2 отдельные полости - верхнюю и нижнюю. Верхняя полость граничит с нижнечелюстной ямкой и верхней поверхностью диска, -ижняя полость граничит с мыщелком и нижней поверхностью диска. Специализированные зндотелиальные клетки, которые формируют синовиальный слой, окружают внутренние поверхности полостей. Этот слой вместе со специализированной синовиальной «бахромой», расположенной у передней границы задне-дисковой клетчатки, производит синовиальную жидкость, которая заполняет обе суставные полости. Таким образом, ВНЧС называют синовиальным суставом.
Эта синовиальная жидкость служит двум целям. Поскольку артикулярные поверхности сустава неваскуляризированы, синовиальная жидкость действует как среда для удовлетворения
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Катаболических потребностей этих тканей. Существует свободный и быстрый обмен между гэсудами капсулы, синовиальной жидкостью и суставными тканями. Синовиальная жидкость ■также служит в качестве смазки между суставными поверхностями во время работы. Суставные поверхности диска, мыщелок и ямка очень гладкие, так что трение во время движения минимально. Синовиальная жидкость позволяет уменьшить это трение еще больше.
Синовиальная жидкость смазывает суставные поверхности посредством двух механизмов. певый называется приграничная смазка, которая происходит, когда сустав движется, и синовиальная жидкость перегоняется из одной части полости в другую. Синовиальная жидкость, расположенная на границе или в области углубления, перегоняется на суставную поверхность, обеспечивая смазку. Приграничная смазка предотвращает трение в движущемся суставе и является первичным механизмом смазки сустава.
Второй смазывающий механизм называется выжимающая смазка. Она связана со способностью суставных поверхностей абсорбировать небольшое количество синовиальной жидкости. Во время работы сустава возникают силы между суставными поверхностями. Эти силы переносят небольшое количество синовиальной жидкости в суставные поверхности и из них. С помощью этого механизма происходит метаболический обмен. Следовательно, при компрессионной нагрузке высвобождается небольшое количество синовиальной жидкости. Эта синовиальная жидкость действует как смазка между суставными поверхностями для предотвращения слипания. Выжимающая смазка помогает уменьшить трение в сжатом, но двигающемся суставе. Трение уменьшается незначительно как результат выжимающей смазки. Следовательно, длительно действующие компрессионные силы истощат этот запас. Последствия длительной статической нагрузки на структуры сустава обсуждаются в последующих главах.
Гистология уставных поверхностей
Рис. 1.15. На гистологическом разрезе здорового нижнечелюстного мыщелка видны 4 зоны: суставная, пролиферативная, фиброзно-хрящевая и кальцифицированный хрящ.
Наиболее поверхностный слой называется суставной зоной. Он находится рядом с полостью сустава и формирует самую наружную функциональную поверхность. В отличие от большинства других синовиальных суставов, этот суставной слой составлен из плотной фиброзной соединительной ткани, а не гиалинового хряща. Большая часть коллагеновых волокон сгруппирована в пучки и ориентирована почти параллельно суставной поверхности. Волокна плотно упакованы и способны выдерживать силы движения.
Считается, что эта фиброзная соединительная ткань дает суставу несколько преимуществ над гиалиновым хрящом. В целом, она менее восприимчива, чем гиалиновый хрящ, к эффектам старения. Следовательно, менее вероятно, что она развалится с течением времени. У нее также намного лучшая способность к восстановлению, чем у гиалинового хряща. Важность этих двух факторов значительна при работе и дисфункции ВНЧС, и они обсуждаются подробнее в последующих главах.
Вторая зона - пролиферативная - главным образом клеточная. Именно в этой области находится недифференцированная мезенхимальная ткань. Эта ткань отвечает за пролиферацию
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
суставного хряща в ответ на функциональные требования, предъявляемые к суставным поверхностям во время нагрузки.
Фиброзно-хрящевая зона является третьей зоной. В этой зоне коллагеновые фибриллы —руппированы в пересекающиеся пучки, хотя некоторая часть коллагена имеет радиальную ориентацию. Фиброзный хрящ, по-видимому, имеет разностороннюю ориентацию, создавая ~рехмерную сеть, которая обеспечивает сопротивляемость компрессионным и боковым силам.
Зона кальцифицированного хряща является четвертой и самой глубокой зоной. Эта зона составлена из хондроцитов и хондробластов, распределенных по всей суставной поверхности. В этой зоне хондроциты гипертрофируются и умирают, а их цитоплазма удаляется, формируя костные ткани изнутри костно-мозговой полости. Поверхность экстрацеллюлярной матриксной сети обеспечивает активное место для ремоделирования, а эндостеальный рост кости продолжается, как и везде в организме.
Суставной хрящ состоит из хондроцитов и межклеточного пространства. Хондроциты создают коллаген, протеогликаны и ферменты, которые формируют матрицу. Протеогликаны являются сложными молекулами, состоящими из белковой основы и гликозаминогликановых цепочек. Протеогликаны соединены с гиалуроновой кислотной цепочкой, формируя протеогликановые скопления, которые составляют главный белок матрицы (рис. 1.16). Эти скопления очень гидрофильны и вплетены в коллагеновую сеть. Поскольку эти скопления имеют тенденцию связываться с водой, матрица расширяется и натяжение коллагеновых фибрил противодействует давлению протогликановых скоплений.
Рис. 1.16. Коллагеновая сеть, взаимодействующая с протеогликановой сетью в экстрацеллюлярном матриксе, формирующим композит, усиленный волокном.
Таким способом, интерстициальная жидкость поддерживает нагрузку суставов. Наружное давление, получающееся от нагрузки сустава, находится в равновесии с внутренним давлением суставного хряща. Когда суставная нагрузка возрастает, тканевая жидкость вытекает наружу, пока не будет достигнуто новое равновесие. Когда нагрузка снижается, жидкость реабсорбируется и ткань возвращает свой первоначальный объем. Суставной хрящ питается главным образом путем диффузии синовиальной жидкости, которая зависит от этого насосного действия во время нормальной активности. Это насосное действие является основой выжимающей смазки, которая ранее обсуждалась. Считается, что она очень важна в поддержании здорового суставного хряща.
Иннервация ВНЧС
Как все суставы, ВНЧС иннервируется тем же нервом (тройничным), который обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию мышц, которые контролируют его. Ветви нижнечелюстного нерва обеспечивают афферентную иннервацию. Большая часть иннервации обеспечивается ушно-височным нервом, когда он отходит от нижнечелюстного нерва позади сустава и поднимается вверх, огибая его заднюю часть. Глубокие височные и жевательные нервы обеспечивают дополнительную иннервацию.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Васкуляризация ВНЧС
ВНЧС богато снабжен различными сосудами, которые окружают его. Преобладающими сосудами являются: сзади - поверхностная височная артерия, спереди - средняя оболочечная артерия и снизу - внутренняя верхнечелюстная артерия. Другими важными артериями являются глубокая ушная, передняя барабанная и восходящая глоточная артерии. Мыщелок получает кровоснабжение через свои костно-мозговые пространства от нижне-альвеолярной артерии и «кормящих сосудов», которые уходят непосредственно в головку мыщелка как спереди, так и сзади.
СВЯЗКИ
Как и в любом суставе, связки играют важную роль в защите структуры. Связки сустава состоят из коллагеновой соединительной ткани конкретной длины, Они не растягиваются. Однако, если прикладывать значительную силу к связке либо одномоментно, либо в течение длительного периода времени, связка может растянуться. Когда это происходит, это ослабляет функцию связок, тем самым изменяя функцию сустава. Это изменение рассматривается в последующих главах, в которых обсуждаются патологические состояния сустава.
Связки не являются активной частью сустава. Скорее они действуют как пассивные ограничивающие устройства, уменьшающие объем движений. Три функциональные связки поддерживают ВНЧС: боковая связка, капсулярная связка и височно-нижнечелюстная связка. Также существуют две дополнительные связки: клино-нижнечелюстная связка и шиловидно-нижнечелюстная связка.
Боковые (дисковые) связки
Боковые связки прикрепляют медиальную и латеральную границы суставного диска к полюсам мыщелка. Они обычно называются дисковыми связками. Их две - медиальная и латеральная. Медиальная дисковая связка соединяет медиальный край диска с медиальным полюсом мыщелка. Латеральная дисковая связка соединяет латеральный край диска с латеральным полюсом мыщелка (рис. 1.17).
Рис. 1.17. Височно-нижнечелюстной сустав (передний вид). AD - Суставной диск. CL -капсульная связка. 1С- нижняя полость сустава. LDL - латеральная дисковая связка. MDL-медиальная дисковая связка. SC - верхняя полость сустава.
Эти связки разделяют сустав на верхнюю и нижнюю полости. Дисковые связки являются истинными связками, состоящими из коллагеновых соединительно-тканных волокон. Следовательно, они не растягиваются. Связки служат для ограничения движения диска в сторону от мыщелка. Другими словами, они позволяют диску двигаться пассивно, когда мыщелок скользит кпереди или кзади. Прикрепления дисковых связок позволяют вращение
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
диска вперед и назад на суставной поверхности мыщелка. Таким образом, эти связки отвечают за шарнирное движение ВНЧС, которое происходит между мыщелком и суставным диском.
Дисковые связки имеют кровоснабжение и иннервацию. Их иннервация дает информацию относительно положения сустава и движения. Натяжение этих связок вызывает боль.
Капсулярная связка
Как ранее отмечалось, весь ВНЧС окружен капсулярнои связкой (рис.1.18). Волокна опсулярной связки прикрепляются вверху к височной кости вдоль границ суставных поверхностей нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Снизу волокна капсулярнои связки прикрепляются к шейке мыщелка. Функцией связки является сопротивление любым медиальным, латеральным и нижним силам, которые имеют тенденцию разделять и смещать суставные поверхности. Важной функцией капсулярнои связки является герметизация сустава и удержание синовиальной жидкости. Капсулярная связка хорошо иннервируется и обеспечивает проприоцептивный фидбек относительно положения и движения сустава.
Рис, 1.18. Капсульная связка (боковой вид). Капсульная связка простирается кпереди и включает суставной бугорок и всю суставную поверхность.
Латеральная (височно-нижнечелюстная) связка
Боковая сторона капсулярнои связки укреплена крепкими плотными волокнами, которые составляют боковую или височно-нижнечелюстную связку. Латеральная связка состоит из наружной косой и внутренней горизонтальной части (рис.1.19). Наружная часть идет от наружной поверхности суставного бугорка и скулового отростка назад и вниз к наружной поверхности шейки мыщелка. Внутренняя горизонтальная часть идет от наружной поверхности суставного бугорка и скулового отростка назад и горизонтально к латеральному полюсу мыщелка и задней части суставного диска.
!КР
Рис. 1.19. Височно-нижнечелюстная связка (боковой вид). Показаны 2 отдельные части: наружная косая часть (OOP) и внутренняя горизонтальная часть (IHP). OOP ограничивает нормальное ротационное открывающее движение. IHP ограничивает заднее движения мыщелка и диска.
Косая часть латеральной связки сопротивляется чрезмерному опусканию мыщелка. Тем самым она ограничивает степень открытия рта. Эта часть связки также влияет на нормальные открывающие движения нижней челюсти. В начальной фазе открытия мыщелок может вращаться вокруг фиксированной точки до тех пор, пока латеральная связка не натянется, когда ее точка прикрепления к шейке мыщелка повернется назад. Когда связка натянута, шейка
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
|
| мыщелка больше не может поворачиваться. Если бы рот попробовали открыть шире, мыщелок бы двигался вниз и вперед ниже суставного бугорка (рис. 1.20). |
Рис. 1.20. Эффект наружной косой части височно-нижнечелюстной связки. А) Когда рот открывается, зубы могут быть разделены на 20—25 мм (от А до В) без того, чтобы мыщелки двигались из ямки. В) ВН связки полностью вытянуты. Когда рот открывается шире, они заставляют мыщелок двигаться вниз и вперед из ямок. Это создает вторую дугу открытия (от В ДОС).
Этот эффект можно продемонстрировать клинически путем закрытия рта пациента и приложением легкого давления на подбородок. Когда это давление приложено, пациента просят начать открывать рот. Челюсть будет легко вращаться, пока зубы не будут разделены на 20-25 мм. В этой точке будет ощущаться сопротивление, если челюсть будет открываться шире. Если челюсть открыть еще шире, произойдут еще большие изменения открывающего движения, которые знаменуют переход от ротации мыщелка вокруг фиксированной точки к движению вперед и вниз от суставного бугорка. Это изменение открывающего движения происходит из-за натяжения латеральной связки.
Эта уникальная особенность латеральной связки, которая ограничивает ротационное открытие, существует только у людей. В прямоходящем положении и при вертикальном позвоночном столбе продолжительное ротационное открывающее движение заставило бы нижнюю челюсть вторгаться в важные поднижнечелюстные и задне-нижнечелюстные структуры шеи. Наружная косая часть латеральной связки сопротивляется этому вторжению.
Внутренняя горизонтальная часть латеральной связки ограничивает движение мыщелка и диска назад. Когда сила, приложенная к нижней челюсти, смещает мыщелок назад, эта часть связки натягивается и не позволяет мыщелку двигаться в заднюю область нижнечелюстной ямки. Следовательно, латеральная связка защищает задне-дисковую клетчатку от травмы, создаваемой смещением мыщелка назад. Внутренняя горизонтальная часть также защищает латеральную крыловидную мышцу от перерастяжения. Эффективность этой связки видна в случаях тяжелых травм нижней челюсти. В таких случаях шейка мыщелка ломается до того, как задне-дисковая клетчатка разрывается или до того, как мыщелок попадает в средне-черепную ямку.
Клино-нижнечелюсгная связка -
Клино-нижнечелюстная связка является одной из двух вспомогательных связок ВНЧС (рис.1.21). Она начинается от ости клиновидной кости и простирается вниз до небольшой костной выпуклости на медиальной поверхности ветви нижней челюсти, называемой язычком. Она не оказывает никаких значительных ограничительных эффектов на движение нижней челюсти.
| Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 1.21. Нижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав и дополнительные связки.
Шило-нижнечелюсгная связка
Второй вспомогательной связкой является шило-нижнечелюстная связка (рис.1.19). Она начинается от шиловидного отростка и идет вниз и вперед к углу и задней границе ветви нижней челюсти. Она натягивается, когда нижняя челюсть выдвинута вперед, но расслабляется, когда нижняя челюсть открыта. Следовательно, шило-нижнечелюстная связка ограничивает чрезмерную протрузию нижней челюсти.
ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
Костные компоненты тела удерживаются вместе и двигаются скелетными мышцами. Скелетные мышцы обеспечивают движение, необходимое для выживания человека. Мышцы составлены из многочисленных волокон диаметром 10-80 мкм. Каждое из этих волокон, в свою очередь, составлено из более мелких ячеек. В большинстве мышц волокна простираются на полную длину мышцы, за исключением 2% волокон. Только одно нервное окончание, расположенное вблизи середины волокна, иннервирует каждое волокно. Конец мышечного волокна сливается с сухожильным волокном, а сухожильные волокна собираются в пучки для формирования сухожилия, которое прикрепляется к кости. Каждое мышечное волокно содержит от нескольких сотен до нескольких тысяч миофибрил, а каждая миофибрила имеет около 1500 миозиновых и 3000 актиновых филаментов, лежащих один за другим, которые являются большими полимеризированными белковыми молекулами, отвечающими за сокращение мышцы. Для более полного описания физиологии мышечного сокращения клиницист может обратиться к другим публикациям.
Мышечные волокна могут быть охарактеризованы по типу в соответствии с количеством миоглобина - пигмента, подобного гемоглобину. Волокна с высоким содержанием миоглобина имеют более насыщенный красный цвет и способны к медленному, но длительному сокращению. Их называют медленными мышечными волокнами (1-го типа). Медленные волокна имеют хорошо развитый аэробный метаболизм и резистентны к утомлению. Волокна с меньшей концентрацией миоглобина светлее и называются быстрыми мышечными волокнами (2-го типа). У этих волокон меньше митохондрий, и они полагаются на анаэробную активность. Быстрые мышечные волокна способны к быстрому сокращению, но утомляются быстрее.
Скелетные мышцы содержат быстрые и медленные волокна в разных пропорциях, которые отражают функцию этой мышцы. Мышцы, от которых требуется быстрая реакция, состоят преимущественно из быстрых волокон. Мышцы, которые используются главным образом для медленной длительной активности, имеют более высокую концентрацию медленных волокон.
Жевательные мышцы состоят из 4 парных мышц: массетера, височной, медиальной крыловидной и латеральной крыловидной. Двубрюшные мышцы (m. digastric) играют важную роль в работе нижней челюсти и обсуждаются в этой главе, хотя они не сч
|
|
|
