Клинические проявления центрального возбуждающего эффекта

Центральные возбуждающие эффекты могут представлять несколько раздельных клинических проявлений в соответствии с типом участвующего интернейрона (афферентный, эфферентный, автономный). Когда участвуют афферентные интернейроны, часто говорят об отраженной боли. Отраженная боль полностью зависит от первоначального источника боли. Иными словами, местная провокация места не усиливает чувство, переживаемое пациентом. Однако, местная провокация источника усиливает боль в источнике, так и в месте ощущения боли. Местная блокада анестетиком места боли не отражается на боли, потому что это не то, откуда боль происходит. Местная блокада анестетиком источника «маскирует» как источник, так и место отраженной боли. Диагностическая блокада места и источника боли может быть очень полезной, когда исследуются болевые проблемы и обсуждаются детальнее в Главе 10.

Другим типом чувства боли, который может переживаться, когда афферентные нейроны раздражаются, является вторичная гиперальгезия. Чтобы понимать это состояние, термин должет быть разбит на части и объяснен. «Гипер» означает повышенный. «Альгезия» означает болезненное состояние. Слово фактически означает повышенная чувствительность к болевому раздражению.

Первичная гиперальгезия развивается, когда происходит повышение чувствительности от некоторого местного фактора, такого как заноза в пальце. Через несколько часов ткань вокруг заносы становится довольно чувствительной к прикосновению. Это первичная гиперальгезия, потому что источник проблемы (заноза) находится в то же месте, что и место повышенной чувствительности. Вторичная гиперальгезия присутствует, когда существует повышенная чувствительность тканей без местной причины. Частым расположением вторичной гиперальгезии является волосистая часть головы. Пациенты, которые испытывают постояную глубокую боль, обычно говорят, что их «волосы болят». Когда осматривают волосистую часть, никакой местной причины не обнаруживают. Это довольно частая ситуация в случаях боли головы и шеи.

Вторичная гиперальгезия слегка отличается от отраженной боли в том смысле, что местный анестетик, блокирующий источник боли, может не устранить сразу симптомы. Вместо этого, вторичная гиперальгезия может тянуться в течение некоторого времени (12-21 часа) после

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

того, как блокада сделана. Эта клиническая особенность может вызвать замешательство при
постановки диагноза. '•

До настоящего времени мы рассмотрели только центральный возбуждающий эффект в качестве причины болевых симптомов. Это так, когда вовлечены афферентные интернейроны. Однако, если в центральный возбуждающий эффект вовлечены эфферентные интернейроны, могут быть двигательные реакции. Одним типом эфферентного эффекта является развитие местной области гиперчувствительности в мышечных тканях. Эти области называются триггерными зонами, и они обсуждаются детально в последующих главах.

Другим частым эфферентным эффектом, вторичным к постоянной глубокой боли, является -рефлекторное возбуждение мышцы, которое слегка изменяет его функциональную активность. Как ранее обсуждалось, ЦМГ регулирует ритмическую активность нижней челюсти. Следовательно, когда рот открыт, опускающие мышцы активируются, когда поднимающие мышцы расслабляются. Однако, при наличии боли ЦМГ, по-видимому, реагирует по-другому. Stonier показал, что когда боль в лице экспериментально создается у нормальных людей, в массетере происходит возрастание электромиографической активности во время открытия рта. Это антагонистическое мышечное действие вызывает уменьшение скорости и степени открытия рта. Считается, что ЦМГ продуцирует эти эффекты для защиты угрожаемой части.

Этот феномен называется защитное совместное сокращение из-за одновременного сокращения антагонистических мышечных групп. Bell называет эту реакцию ЦНС защитным мышечным шинированием. Хотя это состояние является нормальной реакцией ЦНС на глубокую боль, оно может привести к мышечной боли, если оно затягивается. В большинстве случаев защитное совместное сокращение, (мышечное шинирование) ощущается в общем расположении глубокого болевого входящего сигнала или ближе к головному концу от него (следуя тем же правилам, что и отраженная боль). Таким образом, боль, ощущаемая в шейном отделе позвоночника, может создать рефлекторную мышечную реакцию в области тройничного нерва, например, в жевательных мышцах. Это состояние бывает нередко, и к сожалению, оно заставляет многоих стоматологов лечить жевательные мышцы как первичный источник боли. Однако, такое лечение само по себе не может решить проблему, потому что источником защитного совместного сокращения является шейный отдел позвоночника. Цервикально-спинальная боль должна лечиться для эффективного устранения болевой проблемы жевательных мышц.

Понимание эффекта глубокой боли на жевательные мышцы является исключительно важным для лечения пациентов. Эта тема обсуждается детальнее в последующих главах. Однако, один аспект этой боли необходимо рассмотреть в настоящее время, потому что это очень важно для понимания мышечной боли. Как уже утверждалось, глубокий болевой входящий сигнал может вызвать защитное совместное сокращение. Если совместное сокращение длится долго, появляется мышечная боль. Когда мышечная боль присутствует, она представляется как источник глубокой боли, который может продолжать продуцировать больше совместного сокращения. Клиническим результатом является болевое состояние, которые само себя поддерживает. Это состояние становится полностью независимым от первичного источника боли.

Ранее это состояние называли циклические мышечные спазмы. Однако, недавние исследования не смогли подтвердить концепцию, что мышцы действительно переживают спазм. Следовательно, это состояние более правильно называть циклическая мышечная боль. Это состояние становится диагностической проблемой для клинициста, потому что пациент продолжает жаловаться на боль долгое время после того, как первоначальный источник боли исчез.

Поскольку циклическая мышечная боль является важной клинической проблемой для понимания, следующий пример дается для иллюстрации некоторых соображений ее лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Удален 3 моляр, и на следующей неделе развивается локализованный альвеолит («сухая лунка»). Это становится источником постоянной глубокой боли, которая посредством центрального возбуждающего эффекта создает защитное совместное сокращение (мышечное шинирование) массетера и медиальной крыловидной мышцы. Пациент возвращается через 5 дней, жалуясь на болезненное состояние. Осмотр показывает ограниченный объем открытия рта, вызванный не инфекцией, а вторичной мышечной реакцией. Если источник глубокой боли

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

проходит быстро (местный остеилит устраняется}, то защитное совместное сокращение исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль. Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.

Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек, вторичный к автономным эффектам.

Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего эффекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва. Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным (аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь.

Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах.

Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов

«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции. Основные виды активности {жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют позицию зубов.

Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы, которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Факторы и силы, которые определяют положение зуба

Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки, которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону. С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.