 |
“ровень убедительности рекомендаций Ђ (уровень достоверности доказательств Р1)
|
|
|
|
“ровень убедительности рекомендаций Ђ (уровень достоверности доказательств Р1)
Љомментарии: препарат противопоказан при беременности, лактации, детском возрасте до 18 лет, гиперчувствительности к препарату. …сли местнаЯ реакциЯ на имихимод служит причиной дискомфорта длЯ пациента и/или в зоне применениЯ крема возникает инфекциЯ, разрешаетсЯ сделать перерыв в лечении. ‹ечение можно возобновить после купированиЯ кожной реакции. Ќеобходимо избегать применениЯ избыточного количества крема и длительный контакт (более 10 часов) с кожей, так как это может вызвать выраженную местную реакцию.
или
препаратов α -интреферона**[16-18].
“ровень убедительности рекомендаций ‚ (уровень достоверности доказательств Р2)
· ђекомендованы физические методы деструктивной терапии с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи:
электрокоагулЯциЯ [7, 8, 24, 28, 31].
“ровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Р1)
или
лазернаЯ деструкциЯ [25].
“ровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Р1)
или
радиохирургическаЯ деструкциЯ [26-31].
“ровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Р2)
или
криодеструкциЯ [7, 8, 24, 28, 31].
Љомментарий: Џри этом происходит гибель опухолевых клеток путем образованиЯ вне- и внутриклеточных кристалликов льда, стаза крови, приводЯщих к некрозу ткани, а также к гуморальному и клеточному иммунному ответу организма на криовоздействие. Њетод наиболее эффективен при единичных, небольших размерах образований. ђецидив заболеваниЯ после применениЯ криодеструкции отмечаетсЯ у 31-40 % пациентов.
|
|
|
“ровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Р1)
Љомментарии: ‚не зависимости от применЯемого метода деструкции у 20-30% больных могут развиватьсЯ новые поражениЯ на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области. Џри отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводитсЯ.
· ђекомендовано лечение беременных осуществлЯть на сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагулЯции при участии акушеровРгинекологов. Џри обширных генитальных кондиломах Р оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [33].
“ровень убедительности рекомендаций ‘ (уровень достоверности доказательств Р4)
· ђекомендовано длЯ лечениЯ аногенитальных бородавок у детей применЯть физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций [30].
“ровень убедительности рекомендаций ‘ (уровень достоверности доказательств Р4)
· ђекомендована при рецидивировании клинических проЯвлений заболеваниЯ повторнаЯ деструкциЯ аногенитальных бородавок на фоне применениЯ интерферонов и прочих противовирусных препаратов [18, 23, 34-36, 41-45].
Љомментарии: применЯютсЯ препараты, содержащие интерферон-aльфа-2b, интерферон гамма, инозин пранобекс или полисахариды побегов картофелЯ,
3. 2 •ирургическое лечение
· ђекомендовано хирургическое иссечение при обширных поражениЯх кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Ѓушке-‹евенштайна [28-31].
“ровень убедительности рекомендаций ‘ (уровень достоверности доказательств Р2)
· ђекомендовано при большой площади поражениЯ или при наличии кондилом в анальном канале хирургическое иссечение острым путем, лазерной деструкции или радиохирургической деструкции под спинальной анестезией [3, 32, 46].
|
|
|
“ровень убедительности рекомендаций Р ‘ (уровень достоверности доказательств Р 5).
Љомментарий: Њетодика иссечениЯ кондилом острым путем: при аногенитальной локализации операциЯ выполнЯетсЯ под спинальной анестезией. ? спользуетсЯ стандартный набор хирургических инструментов, монополЯрный электрокоагулЯтор со стандартными насадками либо аппарат З‘ургитронИ. —астота возникновениЯ рецидивов заболеваниЯ после иссечениЯ кондилом составлЯет 28-51% [46, 47, 48, 49, 50].
“ровень убедительности рекомендаций Р ‚ (уровень достоверности доказательств Р 3)
3. 3? ное лечение
„иетотерапиЯ не применЯетсЯ.
Ћбезболивание не применЯетсЯ.
4. ЊедицинскаЯ реабилитациЯ, медицинские показаниЯ и противопоказаниЯ к применению методов реабилитации
ђеабилитациЯ показана после хирургического вмешательства.
1-й этап Р раннЯЯ реабилитациЯ, со 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства. ‚ данный период пациент находитсЯ на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшаЯ реабилитациЯ происходит в течение 7-14 дней в амбулаторных условиЯх.
Ќаиболее важными задачами 1 этапа реабилитации ЯвлЯетсЯ нормализациЯ работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Љроме того, на данном этапе осуществлЯетсЯ контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.
2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и заживление послеоперационных ран, контроль деЯтельности желудочно-кишечного тракта.
Љритерием окончаниЯ реабилитации ЯвлЯетсЯ полное заживление послеоперационных ран промежности и анального канала.
Ќа всем протЯжении послеоперационного периода пациентам необходимо соблюдать диету с потреблением адекватного количества жидкости и пищевых волокон. и приема препаратов, способствующих регулЯрной и полноценной дефекации (наиболее часто применЯютсЯ средства на основе оболочки семЯн подорожника, лактулозы, макрогола) с исключением необходимости натуживаний длЯ опорожнениЯ прЯмой кишки, ограничение физических нагрузок, свЯзанных с повышением внутрибрюшного давлениЯ и напрЯжением мышц тазового дна [46, 50, 23].
|
|
|
“ровень убедительности рекомендаций Р ‘ (уровень достоверности доказательств Р 5).
Џосле выписки из стационара, на период заживлениЯ раны пациентам рекомендовано находитьсЯ под наблюдением врача-колопроктолога или хирурга поликлиники [46, 50].
“ровень убедительности рекомендаций Р ‘ (уровень достоверности доказательств Р 5).
Џри отсутствии полной эпителизации, на 45 день после операции, раны можно считать длительно незаживающей. ‚ этих случаЯх необходимым ЯвлЯетсЯ проведение: микробиологического посева раневого отделЯемого, консультациЯ и наблюдение врачом-физиотерапевтом [46, 50].
“ровень убедительности рекомендаций Р ‘ (уровень достоверности доказательств Р 5).
5. Џрофилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показаниЯ и противопоказаниЯ к применению методов профилактики
Џрофилактика:
- исключение случайных половых контактов;
- использование средств барьерной контрацепции;
- обследование и лечение половых партнеров.
Ћдним из методов специфической первичной профилактики ‚Џ—-ассоциированной патологии ЯвлЯетсЯ вакцинациЯ против вирусов папилломы человека различных генотипов. ‚ ђоссийской ”едерации зарегистрированы вакцины: двухвалентнаЯ, содержащаЯ антигены ‚Џ— 16 и 18 типа, и четырехвалентнаЯ, содержащаЯ антигены ‚Џ— 6, 11, 16, 18 типов.
‚акцинопрофилактика
„лЯ профилактики заболеваний, ассоциированных с ‚Џ—, в ђоссийской ”едерации зарегистрированы вакцины: двухвалентнаЯ, содержащаЯ антигены ‚Џ— 16 и 18 типа, и четырехвалентнаЯ, содержащаЯ антигены ‚Џ— 6, 11, 16, 18 типов [37].
· ђекомендована двухвалентнаЯ вакцина длЯ профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища у женщин в возрасте от 9 до 45 лет [30].
“ровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Р1).
|
|
|
· ђекомендована четырехвалентнаЯ вакцина длЯ профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом у женщин, а также длЯ профилактики анального рака и аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет [38, 39].
“ровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Р1).
Љомментарии: ‚акцина исключительно профилактическаЯ, лечебным эффектом не обладает. ‚акцинацию рекомендуетсЯ проводить до начала половой жизни, обе вакцины исключительно профилактические, не обладают лечебным эффектом, предохранЯют не от всех высокоонкогенных ‚Џ—, хотЯ обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ‚Џ— Р 31, 33, 45. ‘реди лиц, неинфицированных ‚Џ—, четырехвалентнаЯ вакцина обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ‚Џ— 6 и 11 типов и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок.
6. ЋрганизациЯ оказаниЯ медицинской помощи
‹ечение проводитсЯ амбулаторно в условиЯх медицинского учреждениЯ дерматовенерологического профилЯ.
Џри локализации аногенитальных (венерических) бородавок на слизистой оболочке прЯмой кишки лечение проводитсЯ в условиЯх медицинского учреждениЯ колопроктологического профилЯ.
ЏоказаниЯ длЯ госпитализации в медицинскую организацию:
обширные поражениЯ кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечениЯ и последующего гистологического исследованиЯ.
6. „ополнительнаЯ информациЯ (в том числе факторы, влиЯющие на исход заболеваниЯ или состоЯниЯ)
Ђногенитальные (венерические) бородавки подлежат учЮту в формах федерального статистического наблюдениЯ:
Ћтрицательно влиЯют на исход лечениЯ и увеличивают риск заражениЯ ‚Џ—:
1. большое количество половых партнеров (более 3 в течение последнего года, более 6 на протЯжении половой жизни [51, 52];
2. анальные половые контакты, особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами [53];
3. сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, особенно вызванные вирусом простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусом, хламидиЯми, генитальными микоплазмами [54];
4. иммунодефицитные состоЯниЯ, особенно ‚? —Риндуцированный иммунодефицит [55];
5. заболеваниЯ шейки матки (эрозии, эктопии, полипы цервикального канала, лейкоплакиЯ, эритроплакиЯ, эндометриоз) [56];
6. длительное использование оральных и инъекционных контрацептивов, увеличивающих экспрессию генов ‚Џ— в эпителиоцитах шейки матки за счет воздействиЯ на гормоночувствительные элементы в вирусном геноме [55];
7. гиперпролактинемиЯ, как фактор, стимулирующий клеточную пролиферацию [57];
|
|
|
8. роды в молодом возрасте (ранее 16 лет), травмы во времЯ родов, абортов, введениЯ внутриматочных спиралей, в свЯзи с которыми нарушаетсЯ иннервациЯ, рецепциЯ и трофика тканей в области шейки матки [58];
9. наследственнаЯ предрасположенность к онкологическим заболеваниЯм репродуктивной системы [59];
10. табакокурение, так как продукты горениЯ сигарет концентрируютсЯ на слизистых оболочках, в том числе шейки матки, приводЯ к подавлению иммунной активности клеток ‹ангерганса [59];
11. отсутствие диспансерного наблюдениЯ и несоблюдение рекомендаций врача.
Љритерии оценки качества медицинской помощи
| Ь | Љритерии качества | “ровень достоверности доказательств | “ровень убедительности доказательств |
| „еструкциЯ аногенитальных (венерических) бородавок | Ђ | ||
| ? счезновение клинических симптомов заболеваниЯ (клиническое выздоровление) | B |
|
|
|
