Физиология плода. Физиологические изменения в организме новорожденного в раннем послеродовом периоде

Физиология плода

Плацента, получающая почти половину сердеч­ного выброса плода, выполняет функцию газообме­на. В результате фетальный легочный кровоток не­велик, а большой и малый круги кровообращения функционируют не последовательно, как у взрос­лого человека, а параллельно (рис. 42-4 и 42-5). Та­кое устройство фетального кровобращения воз­можно благодаря наличию двух внутрисердечных шунтов — овального отверстия и артериального протока.

(1) Хорошо оксигенированная кровь, поступаю­щая к плоду от плаценты (sO₂ 80%), смешиваясь с венозной кровью из нижних отделов тела плода (sO₂ 25%), попадает через нижнюю полую вену в правое предсердие.

(2) Анатомия правого предсердия такова, что поток крови из нижней полой вены (sО₂ 67%) на­правляется главным образом в левое предсердие (через овальное окно).

(3) Кровь из левого предсердия поступает в ле­вый желудочек, который обеспечивает кровоснаб­жение верхней половины тела (главным образом мозга и сердца).

(4) Плохо оксигенированная кровь от верхней половины тела по верхней полой вене поступает в правое предсердие.

(5) Анатомия правого предсердия такова, что поток крови из верхней полой вены направляется главным образом в правый желудочек.

(6) Кровь из правого желудочка поступает в ле­гочную артерию.

Рис. 42-4. Кровообращение плода. (Воспроизведено с изменениями из Ganong WF: Review of Medical physio­logy, 17th ed. Appleton & Lange, 1995)

 

(7) Вследствие высокого легочного сосудистого сопротивления 95% крови, изгоняемой из правого желудочка (sО₂ 60%), сбрасывается через отрытый артериальный проток в нисходящую аорту, после чего поступает к плаценте и нижней половине тела.

Параллельное кровообращение создает нерав­ный кровоток через желудочки: правый желудочек изгоняет две трети суммарного сердечного выбро­са, тогда как левый — только одну треть.

Почти половина хорошо оксигенированной кро­ви из пупочной вены поступает непосредственно к сердцу через венозный проток, минуя печень. Ос­тавшаяся часть кровотока от плаценты смешивает­ся с кровью воротной вены (через воротный синус) и, пройдя через печень, поступает в сердце. Прохо­ждение части крови через печень играет важную роль в метаболической деградации лекарственных препаратов и токсинов, находящихся в материн­ской крови.

Рис. 42-5. Кровообращение плода, новорожденного и взрослого: схемы для сравнения. (Воспроизведено с изменения­ми из Danforth DN, Scott JR: Obstetrics and Gynecology, 5th ed. Lippincott, 1986. )

 

В отличие от фетального кровообращения, кото­рое организуется на очень ранних этапах внутриут­робного развития, легкие развиваются значительно медленнее. Так, недоношенный новорожденный не может выжить, если его гестационный возраст меньше 24-х недель, когда легочные капилляры сбли­жаются с незрелым альвеолярным эпителием. К 30-й неделе гестационной жизни кубовидный альвеолярный эпителий уплощается и начинает вырабатывать сурфактант. Сурфактант, обеспечи­вающий стабильность альвеол, необходим для рас­правления легких после родов и поддержания их в таком состоянии (глава 22). Достаточное количе­ство сурфактанта вырабатывается к гестационному возрасту 34-38 недель. Введение матери кортико-стероидов ускоряет образование сурфактанта у плода.

Физиологические изменения в организме новорожденного в раннем послеродовом периоде

Наиболее глубокие приспособительные измене­ния после родов происходят с кровообращением и дыханием. Отсутствие таких изменений приводит к смерти новорожденного или к необратимым нев­рологическим нарушениям.

К моменту родов легкие плода вполне развиты, но содержат около 90 мл ультрафильтрата плазмы. Во время прохождения по родовым путям матери эта жидкость выжимается из легких силой тазовых мышц и влагалища. Оставшаяся жидкость реабсор-бируется легочными капиллярами и лимфатиче­скими сосудами. Эффект прохождения по родовым путям не распространяется на легкие новорожден­ных после кесарева сечения и недоношенных, которые поэтому испытывают большие трудности с обретением нормального дыхания после родов (преходящее тахипноэ новорожденных). В норме первые дыхательные попытки возникают через 30 с после рождения, регулярное дыхание — через 90 с. Возникновению первого вдоха и установле­нию регулярного дыхания способствуют умерен­ная гипоксия и ацидоз, а также сенсорная стимуля­ция (пережатие пуповины, боль, прикосновение и шум). После рождения начинает играть роль на­правленная наружу эластическая тяга грудной клетки, помогающая наполнить легкие воздухом.

Расправление легких приводит к повышению РаО₂ и РаСО₂, а также к уменьшению легочного сосу­дистого сопротивления. Повышение напряжения кислорода является мощным стимулом для вазоди-латации в системе легочной артерии. Увеличение легочного кровотока увеличивает поступление крови к левому предсердию, давление в котором в результате возрастает, что приводит к функцио­нальному закрытию овального отверстия. Повыше­ние PaO₂ приводит к сужению и функциональному закрытию артериального протока. Кроме того, важ­ную роль в закрытии артериального протока могут играть ацетилхолин, брадикинин и простагланди-ны. В результате всех этих процессов прекращается сброс крови справа-налево и устанавливается взрослый тип кровообращения (рис. 42-5). Анато­мическое закрытие артериального протока проис­ходит не раньше чем через 2 недели, закрытие овального отверстия — через несколько месяцев, а в некоторых случаях оно остается открытым навсегда.

Гипоксия и ацидоз, возникающие в первые дни жизни новорожденного, могут препятствовать этим физиологическим изменениям или способство-

Рис. 42-6. Патофизиологические механизмы сохранения фетального типа кровообращения у новорожденного. (Воспроизведено с изменениями из Gregory GA: Pediatic Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingstone 1989. )

ватъ их обратному развитию, что приводит к пер-систированию феталъного типа кровообращения (или возврату к нему). Возникает порочный круг, где внутрисердечный сброс справа налево усилива­ет гипоксемию и ацидоз, которые, в свою очередь, потенциируют сброс (рис. 42-6). Сброс крови спра­ва налево может происходить через овальное окно, артериальный проток или то и другое одновремен­но. Если этот порочный круг не удается разорвать, то прогноз для жизни новорожденного неблаго­приятен.

⇐ Предыдущая67686970717273747576Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: