Физиологические роды. Влияние родов на организм матери. Влияние анестетиков на сократительную активность матки и течение родов

Физиологические роды

Роды наступают через 40 ±2 недели после 1-го дня последней менструации. Факторы, иниции­рующие роды, до сих пор полностью не идентифи­цированы, но, вероятно, к ним можно отнести пере­растяжение матки, повышенную чувствительность миометрия к окситоцину, изменение синтеза про-стагландина плодными оболочками и децидуаль-ными тканями. Хотя концентрация окситоцина в крови к началу родов может оставаться неизмен­ной, число окситоциновых рецепторов в миомет-рии быстро увеличивается. За 2-4 недели до родов обычно появляются продромальные симптомы: предлежащая часть плода опускается в полость таза; возникают подготовительные схватки, пред­ставляющие собой нерегулярные сокращения мат­ки; шейка матки становится мягкой и истонченной. В период от 1 недели до 1 часа до родов из канала шейки матки отходит слизистая пробка.

Появление регулярных схваток свидетельству­ет о начале родов. Схватки становятся сильными (25-60 мм рт. ст. ), координированными, возникают каждые 15-20 мин. Разрыв плодных оболочек мо­жет происходить спонтанно до или сразу после на­чала родов. После полного раскрытия шейки схват­ки приводят к рождению вначале плода, а затем и последа. Роды принято разделять на три периода. Первый период — это период от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. Вто­рой период: от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Третий период: от рожде­ния плода до рождения последа.

В свою очередь, в первом периоде выделяют две фазы: фазу медленного раскрытия и следующую за ней фазу быстрого раскрытия (рис. 42-3). Фаза медленного раскрытия характеризуется прогрес­сирующим сглаживанием шейки матки и медлен­ным раскрытием на 2-4 см. Последующая фаза бы­строго раскрытия характеризуется более частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым раскрыти­ем шейки матки до 10 см. Первый период длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих.

Схватки во втором периоде наступают каждые 1, 5-2 мин и продолжаются 1-1, 5 мин. Потуги не влияют на интенсивность схваток, но значительно повышают внутриматочное давление, облегчая из­гнание плода. Второй период продолжается от 15 мин до 2 ч, третий —15-30 мин.

Во время родов наблюдают за сократительной активностью матки, степенью раскрытия шейки матки и продвижением предлежащей части плода. Под сократительной активностью матки понимают частоту ее сокращений и внутриматочное давление. Для измерения внутриматочного давления приме­няют прямой (с помощью катетера, введенного че­рез влагалище в полость матки) или непрямой (с помощью тензодатчика, помещенного на животе беременной) способ. Степень сглаживания раскры­тия шейки и продвижение предлежащей части пло­да оценивают с помощью влагалищного исследова­ния в динамике. Удлинение фазы медленного рас­крытия чаще всего обусловлено чрезмерной седацией или анальгезией, тогда как удлинение фазы быстрого раскрытия и второго периода — не­соответствием размеров таза и головки плода, ано­малиями положения и предлежания плода.

Влияние родов на организм матери

Интенсивные и болезненные схватки приводят к увеличению минутного объема дыхания до 300%.

Рис. 42-3. Течение физиологических родов. (Воспроизведено с изменениями из DeCherney AH, Pernoil ML, (editors): Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 8th ed. Appleton & Lange, 1994. )

 

По сравнению с третьим триместром потребление кислорода увеличивается на 60%. При выраженной гипервентиляции PaCO₂ может быть очень низ­ким — меньше 20 мм. рт. ст. Чрезмерная гипокапния, в свою очередь, может привести к компенсаторной гиповентиляции и преходящей гипоксемии матери и плода в перерывах между схватками.

Каждое схватка увеличивает нагрузку на сердце, перемещая в сосудистое русло из матки 300-500 мл крови (аналогично аутотрансфузии). По сравне­нию с третьим триместром сердечный выброс уве-личивается на 45%. Наибольшая нагрузка на сердце наступает сразу после родов, когда интенсивные схватки и инволюция матки очень быстро нормали­зуют кровоток по нижней полой вене, в результате чего сердечный выброс увеличивается на 80% по сравнению с дородовым уровнем.

Влияние анестетиков на сократительную активность матки и течение родов

А. Ингаляционные анестетики: Эквипотенци­альные дозы галотана, энфлюрана и изофлюрана в равной степени угнетают сократительную актив­ность матки. Эти анестетики вызывают дозозависи-мую релаксацию матки. Вместе с тем в дозе < 0, 5 МАК они не устраняют действие окситоцина на матку. Высокие дозы ингаляционных анестети­ков вызывают атонию матки и увеличивают крово-потерю в родах. Закись азота не оказывает сущест­венного влияния на сократимость матки и течение родов.

Б. Неингаляционные анестетики: Опиоиды не­значительно увеличивают продолжительность ро­дов. Кетамин не оказывает существенного влияния на роды.

В. Регионарная анестезия: Влияние регионар­ной анестезии на сократимость матки и течение ро­дов носит сложный, противоречивый и преимуще­ственно опосредованный характер. Прямой эффект возникает лишь при интоксикации местным ане­стетиком (например, при непреднамеренном внут-рисосудистом введении) и состоит в тетании матки. Опосредованное влияние касается продолжитель­ности родов и эффективности потуг. Существует традиционная точка зрения, согласно которой слишком раннее введение местного анестетика при­водит к увеличению продолжительности родов, в то время как при введении местного анестетика после начала родов эффективность блокады невелика. Ис­следования показали, что эпидуральная и спинно­мозговая анестезия на уровне Th10-S5 не нарушают течение родов, если: (1) к моменту введения анесте­тика уже началась активная фаза родов; (2) к рас­твору местного анестетика не добавляют адреналин (это ограничение разделяется не всеми); (3) под­держивается нормальное АД, нет сдавления аорты и нижней полой вены. Кроме того, обусловленное регионарной анестезией ослабление сократитель­ной активности матки достаточно просто устранить с помощью инфузии окситоцина.

Не существует однозначного мнения о том, уве­личивает ли регионарная анестезия частоту приме­нения выходных акушерских щипцов. Регионарная анестезия устраняет позыв к потугам, удлиняя вто­рой период родов. Считают, что спинномозговая и эпидуральная анестезия подавляет рефлекторный выброс эндогенного окситоцина в ответ на расши­рение нижнего отдела родового канала (рефлекс Фергюссона). При правильной психопрофилакти­ческой подготовке роженица может тужиться, не ощущая схваток, и необходимость применения щипцов возникает очень редко.

Г. Вазопрессоры: В миометрии имеются α - и β -адренорецепторы. Стимуляция α ₁адренорецеп-торов вызывает сокращение матки, а β ₂-адреноре-цепторов, наоборот, релаксацию. Следовательно, α -адреномиметики (например, метоксамин и фени-лэфрин), могут вызывать не только вазоконстрик-цию маточных артерий, но и тетанию матки. Эфед­рин, напротив, не оказывает существенного влияния на сократимость матки. Если при эпидуральной анестезии в раствор местного анестетика добавля­ют адреналин, то, всосавшись из эпидурального пространства в кровь, теоретически он может дос­тичь β -адренорецепторов миометрия, вызвать ре­лаксацию матки и удлинить первый период родов. На практике добавление небольшого количества адреналина к раствору местного анестетика не при­водило к заметному увеличению продолжительно­сти родов.

Д. Окситоцин: Окситоцин применяют в/в для индукции и стимуляции схваток в родах, а также при атонии матки в послеродовом периоде. Период полувыведения 3-5 мин. Начальная доза для родо-стимуляции составляет 0, 0005-0, 008 ед/мин в/в. Побочные эффекты: внутриутробная гипоксия при гиперстимуляции, тетания матки, водная интокси­кация. При быстром в/в введении окситоцин может вызвать распространенную вазодилатацию, тран-зиторную артериальную гипотонию и рефлектор­ную тахикардию.

E. Алкалоиды спорыньи: Метилэргоновин вы­зывает интенсивные и продолжительные сокраще­ния матки, поэтому его применяют только при ато­нии матки в послеродовом периоде. Кроме того, ме-тилэргоновин вызывает вазоконстрикцию, что может приводить к выраженному повышению АД,

поэтому препарат вводят либо в дозе 0, 2 мг в/м, либо в виде медленной в/в инфузии.

Ж. Магния сульфат: В акушерстве магния сульфат применяют для лечения преждевремен­ных родов (токолитическая терапия), а также для профилактики эклампсии (глава 43). Магния суль­фат вначале вводят в дозе 4 мг в/в медленно (в тече­ние 20 мин), после чего переходят на инфузию со скоростью 2 г/ч. Терапевтическая концентрация магния в крови составляет 60-80 мг/л. Побочные эффекты: артериальная гипотония, блокады серд­ца, мышечная слабость, седативное действие (гла­ва 28).

3. β -адреномиметики: β 2-адреномиметики (ри-тодрин и тербуталин) угнетают сократительную ак­тивность матки и поэтому применяются для лече­ния преждевременных родов (глава 43). Адреналин в низких дозах стимулирует преимущественно β -адренорецепторы и поэтому теоретически может угнетать сократительную активность матки.

⇐ Предыдущая66676869707172737475Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: