Система дыхания. Сердечно-сосудистая система

Система дыхания

Во время беременности прогрессивно увеличива­ется потребление кислорода и минутный объем ды­хания. Дыхательный объем увеличивается в боль­шей степени, чем частота дыхания. К моменту ро­дов потребление кислорода возрастает на 20%, тогда как минутный объем дыхания — на 50%. PaCO₂ снижается до 32 мм рт. ст., но развитию ды­хательного алкалоза препятствует компенсаторное снижение концентрации HCO₃ в плазме. Гипервен­тиляция приводит к небольшому приросту PaO₂. p₅₀ (глава 22) для гемоглобина повышается с 27 до 30 мм рт. ст. Все эти изменения в сочетании с увели­ченным сердечным выбросом (см. ниже) повышают доставку кислорода тканям.

По мере увеличения размеров беременной мат­ки изменяется тип дыхания. В третьем триместре беременности высокое стояние диафрагмы компен­сируется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки. Грудной тип дыхания преобладает над брюшным. ЖЕЛ и ЕЗ изменяются незначи­тельно, но ФОЕ к моменту родов снижается на 20%. ФОЕ снижено из-за уменьшения резервного объе­ма выдоха, что в свою очередь обусловлено увели­чением дыхательного объема (глава 22).

Сочетание сниженной ФОЕ и повышенного по­требления кислорода приводит к очень быстрому снижению SaO₂ при апноэ у беременных (глава 22). Перед индукцией анестезии во избежание гипок­сии необходимо проводить преоксигенацию через лицевую маску. Если роды проходят в положении на спине, то в половине случаев объем закрытия превышает ФОЕ, что сопряжено с высоким риском ателектаза и гипоксемии. Соответственно, рожени­цам в положении на спине обязательно следует про­водить ингаляцию кислорода. Наконец, снижение ФОЕ в сочетании с увеличенным минутным объе­мом дыхания ускоряет поглощение всех ингаляци­онных анестетиков.

Беременность сопровождается гиперемией сли­зистых, что предрасполагает дыхательные пути к травме, кровотечению и обструкции. Во избежа­ние осложнений следует аккуратно проводить ла­рингоскопию и использовать эндотрахеальные трубки небольшого размера (6-7 мм).

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс и ОЦК увеличены, что по­зволяет удовлетворить повышенные метаболиче­ские потребности беременной и плода. Прирост объема плазмы больше, чем эритроцитов, что мо­жет приводить к физиологической анемии бере­менных. Вместе с тем уровень гемоглобина обычно превышает 10 г/л. Доставка кислорода тканям не уменьшается, потому что снижение уровня гемо­глобина в крови компенсируется увеличением сер­дечного выброса и смещением кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (выше). Во втором триме­стре беременности снижается ОПСС, что приводит к уменьшению АД (в большей степени диастоличе-ского, чем систолического).

ОЦК к моменту родов увеличивается на 1000-1500 мл, до 90 мл/кг. Увеличенный ОЦК улучшает переносимость кровопотери, которая при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 400-500 мл, а при кесаревом сечении — 800-1000 мл. ОЦК нормализуется через 1-2 неде­ли после родов.

К моменту родов сердечный выброс повышается на 40% за счет увеличения ЧСС (15%) и ударного объема (30%). ЭхоКГ часто выявляет расширение камер сердца и гипертрофию миокарда, но давле­ние в легочной артерии, ЦВД и ДЗЛА остаются не­изменными. Большая часть гемодинамических сдвигов развивается в первом и, в меньшей степени, во втором триместре беременности. В третьем три­местре сердечный выброс существенно не возраста­ет (за исключением периода родов). Наибольшее увеличение сердечного выброса происходит во вре­мя родов и в ближайшем послеродовом периоде (см. ниже). Сердечный выброс нормализуется че­рез 2 недели после родов.

После 28-й недели беременности (по некоторым данным, даже раньше) принятие положения лежа на спине приводит к снижению сердечного выбро­са, что обусловлено уменьшением венозного воз­врата к сердцу вследствие сдавления нижней полой вены увеличенной маткой. У 20% женщин к момен­ту родов развивается синдром артериальной ги­потонии в положении лежа на спине, который характеризуется снижением АД, бледностью, пот­ливостью, тошнотой и рвотой. Причиной этого синдрома является полное или почти полное сдавление нижней полой вены беременной маткой В та­ких случаях поворот на бок восстанавливает веноз­ный возврат и нормализует АД У большинства бере­менных в положении на спине происходит сдавление увеличенной маткой не только нижней полой вены, но и аорты В этом случае снижается кровоток в обеих ногах и, что более важно, возникают нарушения ма-точно-плацентарного кровообращения

Сдавление аорты и нижней полой вены являет­ся важной, но устранимой причиной нарушения жизнедеятельности плода Артериальная гипото­ния (вследствие снижения венозного возврата) вку­пе с увеличенным венозным давлением в матке мо­жет привести к значительному снижению маточ­ного и плацентарного кровотока Сочетание гипотензивного эффекта регионарной или общей анестезии со сдавлением аорты и нижней полой вены может быстро вызвать асфиксию плода Женщин со сроком беременности больше 28 недель нельзя ук­ладывать на спину без предварительного смещения матки влево, для чего под правое бедро подклады­вают подушку или валик, так чтобы угол поворота на бок превышал 15°

Хроническое частичное сдавление нижней полой вены в третьем триместре предрасполагает к венозно­му застою, флебиту и отеку нижних конечностей Бо­лее того, сдавление нижней полой вены под диафраг­мой приводит к увеличению кровотока по венозным коллатералям, те околопозвоночным венозным сплетениям (включая эпидуральные вены) и, в мень­шей степени, венам передней брюшной стенки

Высокое стояние диафрагмы изменяет положе­ние сердца в грудной клетке, так что при рентгено­скопии грудной клетки создается впечатление об увеличении сердца, а на ЭКГ отмечается смещение электрической оси сердца влево и изменение зубца T При аускультации сердца часто отмечается сис­толический шум изгнания (степень I или II) и рас­щепление I тона, иногда выслушивается III тон У некоторых беременных в полости перикарда вы­являют незначительное количество выпота