 |
ГЛАВА 2. Роль акушерки при оказании помощи беременным с сердечно – сосудистыми заболеваниями
|
|
|
|
ГЛАВА 2. Роль акушерки при оказании помощи беременным с сердечно – сосудистыми заболеваниями
2. 1 Специализированная акушерская помощь беременным при серднечно – сосудистых заболеваниях
В ер последнее ер время ер наметилась ер четкая ер тенденция ер к ер увеличению ер частоты ер заболеваний ер ССС ер у ер беременных. ер Согласно ер статистике ер они ер занимают ер основное ер место ер в ер структуре ер экстрагенитальной ер патологии ер (около ер 60%) ер и ер до ер сих ер пор ер являются ер одной ер из ер ведущих ер причин ер материнской ер и ер перинатальной ер смертности. ер В ер связи ер с ер высокой ер распространенностью ер данной ер патологии, ер проблема ер оказания ер медицинской ер помощи ер беременным ер с ер сердечно-сосудистой ер патологией ер занимает ер особое ер место. ер Оценка ер риска ер осложнений ер предстоящей ер беременности ер — ер главный ер вопрос ер в ер кардиоакушерской ер клинике. ер Фактически, ер адекватное ер определение ер степени ер риска ер беременности, ер протекающей ер на ер фоне ер заболеваний ер сердца ер и ер сосудов, ер является ер залогом ер успешного ер ее ер исхода[22].
Решать ер вопрос ер о ер возможности ер сохранения ер или ер необходимости ер прерывания ер беременности ер можно ер только ер после ер тщательного ер клинического ер обследования ер беременной ер женщины ер в ер условиях ер кардиоакушерского ер стационара, ер где ер можно ер с ер большой ер точностью ер определить: ер
¾ формы ер и ер стадии ер заболеваний ер сердца ер и ер сосудов; ер - ер активность ер ревматического ер процесса; ер
¾ сопутствующие ер заболевания, ер осложняющие ер течение ер беременности ер и ер родов; ер
|
|
|
¾ степень ер недостаточности ер кровообращения, ер оценку ер функционального ер состояния ер ССС. ер
Проблемы ер ведения, ер лечения ер и ер родоразрешения ер беременных ер с ер ССЗ ер еще ер долго ер будут ер оставаться ер предметом ер споров. ер Но ер уже ер очевидно, ер что ер в ер современ-, ер ных ер условиях ер при ер оказании ер помощи ер данной ер группе ер беременных ер необходимо ер сосредоточить ер внимание ер на ер имеющемся ер как ер у ер акушеров, ер так ер и ер у ер терапевтов ер огромном ер количестве ер информации ер для ер выбора ер оптимальных, ер патогенетически ер обоснованных ер путей ер ведения ер беременных ер с ер патологией ер сердца ер и ер сосудов. ер Поскольку ер гемодинамика ер при ер беременности ер может ер резко ер изменяться, ер беременных, ер страдающих ер ССЗ, ер следует ер подвергать ер постоянному ер амбулатор-но-кардиологическому ер контролю. ер Во ер всех ер случаях ер наблюдение ер должно ер осуществляться ер кардиологом ер (терапевтом) ер и ер акушером-гинекологом, ер принимающими ер совместные ер решения ер в ер отношении ер ведения ер и ер лечения, ер выбора ер способов ер родоразрешения ер или ер прерывания ер беременности. ер В ер стационаре ер необходимо ер выявлять ер и ер лечить ер сопутствующие ер заболевания ер (анемию, ер гипертиреоз, ер инфекции ер мочевой ер системы ер и ер др. ), ер а ер также ер санировать ер очаги ер хронической ер инфекции. ер Все ер необходимые ер первичные ер кардиологические ер исследования ер желательно ер производить ер в ер кардиологической ер больнице ер (отделении) ер или ер в ер специальных ер акушерских ер стационарах ер (отделениях) ер для ер беременных, ер страдающих ер ССЗ, ер а ер при ер отсутствии ер таких ер больниц ер и ер отделений ер - ер в ер специализированном ер акушерском ер отделении ер для ер беременных ер с ер сопутствующими ер заболеваниями ер (отделении ер патологии ер беременных). ер В ер последующем ер динамическое ер наблюдение ер должно ер вестись ер в ер условиях ер акушерского ер (желательно, ер специализированного) ер учреждения ер с ер обязательным ер участием ер кардиолога ер (терапевта).
|
|
|
Для ер оказания ер родовспомогательной ер помощи ер женщинам ер с ер заболеваниями ер сердца ер и ер сосудов ер в ер стране ер были ер созданы ер специализированные ер клиники. ер Формы ер такой ер специализированной ер помощи ер отличаются ер большим ер разнообразием ер по ер структуре ер и ер объему ер диагностических ер и ер лечебных ер возможностей. ер В ер одних ер регионах ер беременные ер с ер ССЗ» ер госпитализируются ер в- ер терапевтические ер стационары, ер в ер других ер — ер они ер поступают ер в ер гинекологический ер стационар ер на ер ранних ер сроках ер беременности. ер Чаще ер всего ер госпитализация ер и ер обследование ер беременных ер с ер ССЗ ер проводится ер в ер кардиологических ер и ер терапевтических ер стационарах ер при ер консультативной ер помощи ер акушеров-гинекологов. ер В ер специализированном ер кардиоакушерском ер стационаре ер особое ер значение ер имеет ер точная ер функциональная ер диагностика ер сердечной ер патологии, ер и ер степени ер риска ер беременности ер и ер родов.
В ер Москве ер начало ер создания ер кардиоакушерской ер клиники ер можно ер отнести ер к ер 1962 ер году, ер когда ер во ер вновь ер построенном ер типовом ер родильном ер доме ер на ер 200 ер коек ер при ер Городской ер клинической ер многопрофильной ер больнице ер № ер 67 ер были ер выделены ер 25 ер коек ер для ер беременных ер с ер сердечно-сосудистой ер патологией. ер Структура ер специализированного ер родильного ер дома ер № ер 67 ер окончательно ер определилась ер к ер 1978 ер году ер и ер представлялась ер таким ер образом: ер - ер консультативно-диагностический ер центр ер при ер женской ер консультации, ер где ер проводится ер кардиологическая ер г ер и ер акушерская ер диагностика ер с ер установлением ер степени ер риска ер беременности ер и ер родов; ер - ер два ер отделения ер патологии ер беременных ер на ер 100 ер коек; ер - ер послеродовое ер отделение ер на ер 80 ер коек. ер Кроме ер того, ер были ер выделены ер 15 ер коек ер для ер беременных ер с ер сочетанием ер сердечно-сосудистой ер патологии ер и ер гинекологических ер заболеваний ер (миома ер матки, ер киста ер яичника ер и ер д. т. ) ер и ер 5 ер коек ер для ер искусственных ер абортов. ер Сегодня ер в ер этом ер центре ер способ ер родоразрешения ер беременной ер с ер ВПС ер зависит ер от ер общего ер состояния ер пациентки, ер характера ер порока ер и ер выраженности ер его ер признаков, ер осложнений ер беременности ер и ер акушерской ер ситуации[23].
|
|
|
Своевременная ер внутриутробная ер диагностика ер ВПС ер на ер ранних ер сроках ер беременности ер определяет ер деятельность ер Омского ер диагностического ер центра, ер где ер в ер основу ер пренатальной ер диагностики ер ВПС ер положено ер проведение ер УЗИ ер в ер режимах ер двухмерной ер и ер трехмерной ер эхографии, ер допплерометрического ер исследования ер плацентарного ер кровотока ер у ер беременных ер из ер группы ер высокого ер риска ер по ер формированию ер порока ер сердца ер у ер плода.
Интересным ер и ер уникальным ер для ер России ер в ер целом ер является ер опыт ер создания ер кардиоакушерского ер дневного ер стационара ер на ер базе ер крупнейшего ер в ер Среднем ер Поволжье ер Самарского ер кардиологического ер диспансера, ер где ер внедрена ер компьютерная ер программа ер реабилитации ер с ер момента ер рождения ер девочки ер и ер женщин ер фертильного ер возраста ер с ер сердечно-сосудистой ер патологией, ер для ер реализации ер их ер репродуктивной ер функции. ер В ер результате ер внедрения ер региональной ер модели ер оказания ер перинатальной ер помощи ер показатели ер перинатальной ер смертности ер снизились ер в ер 1, 5 ер раза.
В ер научном ер центре ер сердечно-сосудистой ер хирургии ер им. ер А. ер Н. ер Бакулева ер РАМН ер (руководитель ер - ер академик ер Л. ер А. ер Бокерия) ер проводится ер кардиоакушер-ская ер помощь ер беременным ер с ер 14 ер недель. ер Особое ер внимание ер уделяется ер пренатальной ер эхокардиографии ер в ер диагностике ер врожденных ер пороков ер сердца, ер относящихся ер к ер аномалиям ер конотрункуса. ер Отбор ер беременных ер на ер пренатальную ер ЭХОкг ер проводится ер на ер основании ер следующих ер факторов ер риска: ер семейный ер фактор ер риска ер (врожденный ер порок ер сердца ер у ер матери, ер сахарный ер диабет, ер возраст ер старше ер 40 ер лет), ер влияние ер тератогенов ер (вирусная ер инфекция, ер прием ер медикаментозных ер препаратов) ер на ер ранних ер сроках ер гестации, ер фетальная ер аритмия, ер наличие ер экстракардиальных ер аномалий ер у ер плода.
|
|
|
Алгоритм ер медицинской ер помощи ер начинается ер с ер мероприятий, ер направленных ер на ер подготовку ер женщин ер с ер ССЗ ер к ер планируемой ер беременности: ер санация ер очагов ер хронической ер инфекции, ер достижение ер стойкой ер ремиссии ер сердечнососудистой ер патологии, ер формирование ер здорового ер образа ер жизни, ер включая ер сбалансированное ер питание ер и ер витаминотерапию, ер рациональное ер трудоустройство ер при ер наличии ер вредных ер факторов ер производства.
В ер процессе ер консультирования ер беременных ер возникает ер необходимость ер принятия ер оперативных ер решений ер - ер срочно ер госпитализировать ер в ер акушерско-гинекологический ер стационар, ер РКД, ер проведение ер анализа ер предыдущих ер консультаций, ер определение ер планового ер наблюдения ер за ер беременной, ер сроков ер госпитализации, ер тактики ер ведения ер и ер родоразрешения. ер Эта ер роль ер отведена ер перинатальному ер консилиуму ер (КЭК) ер с ер участием ер акушера-гинеколога, ер кардиолога, ер кардиохирурга, ер ангиохирурга, ер медицинского ер генетика, ер которые ер координируют ер лечебно-диагностическую ер помощь ер до ер и ер во ер время ер беременности, ер вносят ер коррективы ер в ер лечебную, ер подготовительную ер и ер родоразрешающую ер тактику. ер КЭК ер подробно ер анализирует ер и ер изучает ер каждую ер беременную, ер выявляет ер осложнения ер беременности, ер определяет ер главные ер направления ер и ер приоритеты, ер необходимые ер в ер каждом ер конкретном ер случае, ер в ер зависимости ер от ер срока ер гестации ер и ер тяжести ер сердечно-сосудистой ер патологии. ер Важным ер компонентом ер КЭК ер является ер контроль ер - ер перинатальный ер аудит ер - ер система ер мер ер по ер контролю ер за ер качеством ер оказания ер медицинской ер помощи, ер которая ер может ер быть ер пересмотрена ер в ер зависимости ер от ер получаемых ер результатов. ер Перинатальному ер аудиту ер подлежат ер все ер состояния ер у ер беременных ер с ер ССЗ, ер которые ер могут ер привести ер к ер тяжелым ер осложнениям. ер По ер нашему ер мнению, ер обязательному ер перинатальному ер аудиту ер подлежат ер беременным ер с ер врожденными ер и ер приобретенными ер пороками ер сердца, ер болезнями ер миокарда, ер нарушениями ер ритма ер и ер проводимости, ер гипертонической ер болезнью ер II ер - ер Ш ер степени, ер артериальной ер гипотонией ер тяжелой ер степени. ер Перинатальный ер аудит ер проводился ер в ер те ер сроки ер беременности, ер которые ер нами ер были ер определены ер критическими ер как ер с ер акушерской, ер так ер и ер кардиологической ер точки ер зрения. ер
|
|
|
Женщина, ер сохраняющая ер беременность ер при ер сердечно-сосудистом ер заболевании, ер должна ер находиться ер в ер течение ер всей ер беременности ер и ер после ер родов ер под ер тщательным ер динамическим ер наблюдением ер терапевта ер и ер акушера-гинеколога. ер По ер показаниям ер ее ер осматривают ер окулист, ер ревматолог ер и ер врачи ер других ер специальностей[24].
Беременные, ер страдающие ер пороками ер сердца, ер гипертонической ер болезнью ер и ер рядом ер других ер сердечно-сосудистых ер заболеваний, ер даже ер при ер отсутствии ер обострения ер процесса ер и ер акушерской ер патологии ер подлежат ер трехкратной ер плановой ер госпитализации:
а) ер с ер диагностической ер целью ер (для ер решения ер вопроса ер о ер возможности ер сохранения ер беременности) ер в ер срок ер беременности ер до ер 12 ер нед ер - ер в ер терапевтический ер (кардиологический) ер стационар; ер при ер необходимости ер прервать ер беременность ер - ер в ер квалифицированный ер акушерско-гинекологический ер стационар;
б) ер с ер профилактической, ер а ер при ер необходимости ер и ер с ер лечебной ер целью ер в ер 28-30 ер нед ер беременности ер (в ер период ер максимальной ер гемодинамической ер нагрузки ер на ер сердце) ер - ер в ер терапевтический ер стационар;
в) ер для ер подготовки ер к ер родам ер и ер выработки ер плана ер родоразрешения ер и ер проведения ер родов ер - ер за ер 2-3 ер нед ер до ер предполагаемого ер срока ер родов ер - ер в ер специализированный ер акушерский ер стационар[25].
В ер настоящее ер время ер оптимальным ер следует ер считать ер организацию ер указанного ер специализированного ер акушерского ер стационара ер (отделения), ер имеющего ер тесные ер функциональные ер связи ер с ер терапевтическим ер (кардиологическим) ер отделением. ер Как ер правило, ер такие ер акушерские ер стационары ер имеют ер больший, ер чем ер обычно, ер процент ер коек ер в ер отделениях ер патологии ер беременных ер (до ер 40), ер и ер в ер них ер должна ер быть ер особо ер развита ер служба ер реанимационной ер и ер интенсивной ер терапии. ер Обязательно ер наличие ер палат ер интенсивной ер терапии ер при ер всех ер клинических ер отделениях, ер особенно ер в ер составе ер родового ер отделения. ер Ко ер всем ер койкам ер необходимо ер подвести ер кислород ер и ер создать ер условия ер для ер включения ер различной ер аппаратуры ер и ер сигнализации. ер Данный ер стационар ер должен ер иметь ер кабинет ер функциональной ер диагностики, ер включающий ер ультразвуковую ер аппаратуру, ер кардиоскоп, ер кардиомониторы ер для ер слежения ер за ер сердечной ер деятельностью ер матери ер и ер плода ер и ер др.
Для ер оказания ер консультативной ер и ер лечебной ер помощи ер акушерский ер стационар ер следует ер прикрепить ер к ер кардиохирургическому ер стационару. ер Ведение ер беременности, ер родов ер и ер послеродового ер периода ер при ер сердечно-сосудистой ер патологии ер требует ер высокой ер квалификации ер акушеров-гинекологов, ер терапевтов ер и ер врачей ер другого ер профиля. ер Задачи ер отделения ер для ер беременных, ер рожениц ер и ер родильниц ер с ер экстрагенитальной ер патологией:
¾ оказывать ер высококвалифицированную ер специализированную ер акушерскую ер помощь ер беременным, ер роженицам ер и ер родильницам, ер а ер также ер новорожденным;
¾ повышать ер квалификацию ер врачебных ер кадров ер и ер среднего ер медицинского ер персонала;
¾ осуществлять ер на ер базе ер отделения ер учебную, ер методическую ер и ер научно-исследовательскую ер работу.
В ер функции ер такого ер отделения ер входят[26]:
¾ уточнение ер показаний ер для ер госпитализации ер в ер данное ер отделение;
¾ санитарная ер обработка ер беременных ер и ер рожениц ер и ер направление ер их ер в ер соответствующее ер отделение;
¾ дородовая ер подготовка, ер наблюдение ер и ер лечение ер беременных ер с ер учетом ер специфики ер данной ер патологии;
¾ помощь ер при ер родоразрешении;
¾ оперативное ер родоразрешение;
¾ интенсивная ер терапия ер и ер реанимация ер беременных, ер рожениц, ер родильниц ер и ер новорожденных;
¾ послеродовое ер наблюдение ер и ер лечение ер родильниц ер с ер учетом ер специфики ер экстрагенитальной ер патологии;
¾ лечение ер и ер выхаживание ер недоношенных, ер травмированных ер и ер новорожденных ер с ер патологией;
¾ административно-хозяйственная, ер учебная, ер научно-исследовательская ер и ер методическая ер работа.
Экстрагенитальные ер заболевания ер (ЭГЗ) ер повышают ер риск ер предстоящих ер родов ер и ер ухудшают ер прогноз ер для ер матери ер и ер плода. ер Беременность ер отягощает ер течение ер ЭГЗ, ер ухудшая ер состояние ер больной. ер Как ер показывает ер опыт ер работы, ер уровень ер ЭГЗ ер у ер беременных ер тесно ер связан ер с ер состоянием ер здоровья ер женского ер населения. ер По ер данным ер ВОЗ, ер отмечается ер падение ер качества ер здоровья ер женщин ер в ер репродуктивном ер возрасте. ер В ер этих ер условиях ер беременность ер приобретает ер характер ер стресс-воздействия ер с ер формированием ер общего ер адаптационного ер синдрома.
Сердечно-сосудистые ер заболевания ер встречаются ер у ер беременных ер достаточно ер часто. ер В ер структуре ер заболеваемости ер они ер занимают ер 3-е ер место, ер по ер тяжести ер течения ер и ер степени ер неблагоприятного ер влияния ер на ер исход ер беременности ер эта ер группа ер заслуживает ер особого ер внимания.
Заболевания ер сердечно-сосудистой ер системы ер и ер беременность ер взаимно ер влияют ер друг ер на ер друга. ер Беременность ер и ер обусловленные ер ею ер изменения ер гемодинамики ер требуют ер от ер сердца ер усиленной ер работы ер и ер нередко ер отягощают ер течение ер заболевания, ер и, ер наоборот, ер сердечно-сосудистые ер заболевания ер часто ер осложняют ер течение ер беременности ер и ер родов ер (поздние ер гестозы, ер угроза ер прерывания ер беременности, ер преждевременные ер роды ер и ер др. ), ер неблагоприятно ер влияют ер на ер развитие ер плода.
В ер родильном ер доме ер ОГАУЗ ер «Родильный ер дом ер № ер 1» ер концентрируются ер беременные ер с ер патологией ер системы ер кровообращения, ер т. ер к. ер здесь ер есть ер кардиоревматологическое ер и ер кардиохирургическое ер отделения ер и ер пациенткам ер оказывается ер квалифицированная ер и ер специализированная ер медицинская ер помощь.
Все ер пациентки ер родильного ер дома ер ОГАУЗ ер «Родильный ер дом ер № ер 1» ер проходят ер комплексное ер инструментальное ер обследование, ер включающее ер ЭКГ, ер ЭхоКГ ер и ер другие ер необходимые ер исследования, ер консультации ер специалистов. ер При ер нарушениях ер ритма ер проводится ер мониторинг, ер большинству ер пациенток ер проводится ер ЭхоКГ-контроль ер 2–3 ер раза ер за ер период ер беременности. ер 70% ер пациенток ер родильного ер дома ер ОГАУЗ ер «Родильный ер дом ер № ер 1» ер наблюдаются ер с ер ранних ер сроков ер беременности. ер В ер I ер триместре ер совместно ер с ер кардиологом ер решается ер вопрос ер о ер допустимости ер сохранения ер беременности.
Наиболее ер часто ер у ер беременных ер встречаются ер пороки ер сердца ер (приобретенные ер и ер врожденные), ер в ер т. ч. ер пролапс ер митрального ер клапана. ер Далее ер следуют ер миокардиодистрофии ер различной ер этиологии, ер которые ер нередко ер сопровождают ер эндокринные ер болезни, ер анемию ер и ер другие ер заболевания, ер и ер гипертоническая ер болезнь.
Для ер примера ер за ер период ер с ер 2015 ер по ер 2017 ер г. ер в ер родильном ер доме ер ОГАУЗ ер «Родильный ер дом ер № ер 1» ер пролечено ер 256 ер пациенток ер с ер пороками ер сердца, ер из ер них ер с ер приобретенными ер пороками ер 53 ер женщины, ер что ер составило ер 5, 8% ер всей ер патологии ер сердечно-сосудистой ер системы; ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер (ВПС) ер – ер 203 ер женщины ер (22, 3%).
Все ер приобретенные ер пороки ер сердца ер у ер пациенток ер родильного ер дома ер ОГАУЗ ер «Родильный ер дом ер № ер 1» ер имели ер ревматическую ер этиологию. ер У ер подавляющего ер большинства ер пациенток ер с ер ревматическими ер пороками ер отмечалось ер осложненное ер течение ер беременности ер и ер осложнения ер в ер родах. ер У ер 70% ер пациенток ер был ер гестоз, ер который ер развился ер в ер сроке ер 22–26 ер нед., ер 44% ер беременных ер с ер пороками ер сердца ер имели ер анемию, ер у ер 16% ер была ер угроза ер прерывания ер беременности. ер Наиболее ер частыми ер осложнениями ер в ер родах ер были ер аномалии ер родовой ер деятельности ер (12%)[27].
Анализ ер родов ер у ер пациенток ер с ер ревматическими ер пороками ер сердца ер показал, ер что ер большая ер их ер часть ер родоразрешилась ер самостоятельно ер (71%), ер оперативное ер родоразрешение ер путем ер операции ер кесарево ер сечение ер было ер произведено ер 28% ер беременным, ер у ер 2 ер пациенток ер беременность ер прервана ер в ер сроке ер до ер 24 ер нед. ер путем ер операции ер малого ер кесарева ер сечения. ер Каждой ер беременной ер заблаговременно ер составлялся ер план ер ведения ер родов ер совместно ер с ер кардиохирургом ер и ер акушером-гинекологом. ер
План ер родоразрешения, ер его ер способ ер и ер сроки ер проведения ер готовились ер с ер учетом ер формы ер порока, ер активности ер ревматизма, ер степени ер компенсации ер кровообращения, ер состояния ер плода, ер акушерской ер ситуации ер индивидуально ер для ер каждой ер беременной. ер Самостоятельные ер роды ер допускались ер при ер неактивном ер ревматизме ер в ер сочетании ер со ер стойкой ер компенсацией. ер При ер нарушении ер кровообращения ер II ер степени, ер резко ер выраженном ер митральном ер стенозе, ер комбинированном ер митрально-аортальном ер пороке, ер сочетании ер порока ер с ер нарушением ер ритма ер и ер акушерской ер патологией ер планировались ер оперативные ер роды.
ВПС ер – ер одна ер из ер наиболее ер тяжелых ер и ер все ер чаще ер встречающихся ер форм. ер У ер беременных ер с ер ВПС, ер как ер и ер с ер приобретенными ер пороками ер сердца, ер беременность ер нередко ер протекает ер с ер акушерскими ер осложнениями. ер Угроза ер прерывания ер была ер у ер 30% ер беременных ер с ер ВПС, ер у ер 71% ер беременных ер присоединился ер поздний ер гестоз, ер имелись ер осложнения ер в ер родах ер (аномалии ер развития ер родовой ер деятельности ер – ер 12%).
Нарушения ер сердечного ер ритма ер у ер беременных ер нередко ер встречаются ер при ер миокардиодистрофиях ер различного ер происхождения, ер у ер беременных ер с ер вегетососудистой ер дистонией ер по ер кардиальному ер типу, ер при ер некоторых ер приобретенных ер пороках ер сердца ер и ер ВПС, ер пролапсе ер митрального ер клапана…
Беременные ер с ер пролапсом ер митрального ер клапана ер встречаются ер часто, ер выявляемость ер резко ер возросла ер в ер связи ер с ер широким ер внедрением ер в ер клиническую ер практику ер ЭхоКГ. ер Пролапс ер митрального ер клапана, ер как ер правило, ер представляет ер имеющуюся ер у ер беременной ер дисплазию ер соединительной ер ткани. ер Известно, ер что ер беременность ер у ер женщин ер с ер дисплазией ер соединительной ер ткани ер протекает ер с ер осложнениями: ер угроза ер прерывания ер беременности, ер среднетяжелый ер токсикоз ер первой ер половины ер беременности, ер гестоз, ер аномалия ер родовой ер деятельности, ер кровотечения ер в ер послеродовом ер периоде. ер Поэтому ер беременные ер с ер дисплазией ер соединительной ер ткани ер всегда ер заслуживают ер особого ер внимания. ер Наличие ер пролапса ер митрального ер клапана ер у ер беременных, ер как ер правило, ер не ер отражается ер на ер состоянии ер гемодинамики, ер однако ер у ер таких ер пациенток ер нередко ер встречаются ер нарушения ер сердечного ер ритма.
|
|
|
