 |
2.2 Тактика ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
|
|
|
|
Говоря ер о ер тактике ер ведения ер беременности, ер родов ер у ер женщин ер с ер заболеваниями ер сердечно-сосудистой ер системы, ер необходимо ер сказать, ер что ер вопрос ер о ер сохранении ер беременности ер и ер безопасности ер ее ер для ер матери ер и ер будущего ер ребенка ер должны ер решать ер не ер только ер до ер наступления ер беременности, ер но ер и ер лучше ер перед ер замужеством ер больной. ер Основой ер правильного ер ведения ер и ер лечения ер беременных, ер страдающих ер сердечно-сосудистыми ер заболеваниями, ер является ер точная ер диагностика, ер учитывающая ер этиологию ер болезни.
Большие ер нагрузки ер на ер сердечно-сосудистую ер систему ер при ер беременности ер происходят ер на ер 7-8-м ер акушерском ер месяце ер беременности ер и ер во ер время ер родов. ер Поэтому ер беременные ер должны ер быть ер госпитализированы ер в ер стационар ер не ер менее ер трех ер раз[28]:
I-ая ер госпитализация- ер на ер 8-10-й ер неделе ер беременности ер для ер уточнения ер диагноза ер и ер решения ер вопроса ер о ер возможности ер сохранения ер беременности.
При ер митральном ер стенозе ер I ер ст. ер Беременность ер может ер быть ер продолжена ер при ер отсутствии ер обострения ер ревматического ер процесса.
Недостаточность ер митрального ер клапана ер является ер противопоказанием ер к ер беременности ер только ер при ер наличии ер сердечной ер слабости ер или ер активизации ер ревматического ер процесса, ер а ер также ер при ер его ер сочетании ер с ер нарушением ер ритма ер сердца ер и ер недостаточностью ер кровообращения.
Стеноз ер аортального ер клапана ер - ер беременность ер противопоказана ер при ер признаках ер недостаточности ер миокарда, ер при ер значительном ер увеличении ер размеров ер сердца ер беременной.
|
|
|
Недостаточность ер аортального ер клапана ер - ер прямые ер противопоказания.
Врожденные ер пороки ер бледного ер типа ер совместимы ер с ер беременностью, ер если ер не ер сопровождаются ер легочной ер гипертонией.
Больных ер после ер операции ер на ер сердце ер рассматривают ер дифференцировано.
Острый ер ревматический ер процесс ер или ер обострение ер хронического ер – ер противопоказание ер к ер беременности.
Обобщая ер вышеизложенное, ер можно ер сказать, ер что ер вопрос ер о ер прерывании ер беременности ер до ер 12 ер недель ер решают ер в ер зависимости ер от ер выраженности ер порока, ер функционального ер состояния ер системы ер кровообращения ер и ер степени ер активности ер ревматического ер процесса.
II-ая ер госпитализация- ер на ер 28-29-ой ер неделе ер беременности ер для ер наблюдения ер за ер состоянием ер сердечно-сосудистой ер системы ер и, ер при ер необходимости, ер для ер поддержания ер функции ер сердца ер в ер период ер максимальных ер физиологических ер нагрузок.
III-я ер госпитализация- ер на ер 37-38 ер неделе ер для ер подготовки ер к ер родам ер и ер выбора ер метода ер родоразрешения.
При ер появлении ер признаков ер недостаточности ер кровообращения, ер обострения ер ревматизма, ер возникновении ер мерцательной ер аритмии, ер позднего ер гестоза ер беременных ер или ер выраженной ер анемии ер больную ер необходимо ер госпитализировать ер независимо ер от ер срока ер беременности.
Вопрос ер прерывания ер беременности ер на ер более ер поздних ер сроках ер является ер достаточно ер сложным. ер Не ер редко ер возникает ер проблема, ер что ер менее ер опасно ер для ер больной: ер прервать ер беременность ер или ер развиваться ер ей ер дальше. ер В ер любых ер случаях ер при ер появлении ер признаков ер недостаточности ер кровообращения ер или ер каких-либо ер интеркуррентных ер заболеваний ер больная ер должна ер быть ер госпитализирована, ер подвергнута ер тщательному ер обследованию, ер лечению. ер При ер неэффективности ер лечения, ер наличии ер противопоказаний ер к ер оперативному ер вмешательству ер на ер сердце ер принимают ер решение ер о ер прерывании ер беременности. ер Беременность ер сроком ер свыше ер 26 ер недель ер следует ер прерывать ер с ер помощью ер абдоминального ер кесарева ер сечения[29].
|
|
|
До ер настоящего ер времени, ер многие ер врачи ер считали, ер что ер родоразрешение ер в ер срок ер с ер помощью ер кесарева ер сечения ер уменьшает ер нагрузку ер на ер сердечно-сосудистую ер систему ер и ер снижает ер летальность ер беременных, ер страдающих ер пороками ер сердца. ер Однако ер многие ер авторы ер рекомендуют ер при ер тяжелых ер степенях ер пороков ер сердца ер проводить ер родоразрешение ер с ер помощью ер кесарева ер сечения, ер но ер не ер в ер качестве ер последней ер меры ер при ер затянувшихся ер родах ер через ер естественные ер родовые ер пути, ер осложнившихся ер декомпенсацией ер сердечной ер деятельности, ер а ер в ер качестве ер проводимого ер в ер срок ер превентивного ер мероприятия.
В ер последнее ер время ер несколько ер расширилипоказания ер для ер проведения ер кесарева ер сеченияу ер больных ер с ер сердечно-сосудистыми ер заболеваниями. ер К ер ним ер относят ер следующие:
¾ недостаточность ер кровообращения ер II-Б ер - ер III ер стадии;
¾ ревмокардит ер II ер и ер III ер степени ер активности;
¾ резко ер выраженный ер митральный ер стеноз;
¾ септический ер эндокардит;
¾ коарктация ер аорты ер или ер наличие ер признаков ер высокой ер артериальной ер гипертонии ер или ер признаков ер начинающегося ер расслоения ер аорты;
¾ тяжелая ер стойкая ер мерцательная ер аритмия;
¾ обширный ер инфаркт ер миокарда ер и ер признаки ер ухудшения ер гемодинамики;
¾ сочетание ер заболевания ер сердца ер и ер акушерской ер патологии.
Противопоказание ер к ер операции ер кесарева ер сечения ер - ер тяжелая ер легочная ер гипертония.
Самостоятельное ер родоразрешение ер через ер естественные ер родовые ер пути ер допускают ер при ер компенсации ер кровообращения ер у ер больных ер с ер недостаточностью ер митрального ер клапана, ер комбинированным ер митральным ер пороком ер сердца ер с ер преобладанием ер стеноза ер левого ер антривентрикулярного ер отверстия, ер аортальными ер пороками ер сердца, ер врожденными ер пороками ер сердца ер " бледного ер типа", ер при ер обязательном ер обезболивании ер родов, ер для ер профилактики ер возникновения ер или ер усугубления ер сердечной ер недостаточности ер (следует ер начинать ер с ер в/м ер введения ер 2 ер мл ер 0, 5% ер раствора ер диазепама ер и ер 1 ер мл ер 2% ер промедола ер уже ер с ер момента ер появления ер первых ер схваток).
|
|
|
Успешному ер родоразрешению ер больных, ер страдающих ер тяжелыми ер врожденными ер и ер приобретенными ер пороками ер сердца, ер может ер способствовать ер ведение ер родов ер в ер условиях ер гипербарической ер оксигенации, ер учитывая ер возможные ер осложнения ер ГБО ер в ер послеродовом ер периоде.
Самое ер частое ер осложнение ер гипертонической ер болезни ер - ер это ер развитие ер гестоза, ер который ер проявляется ер с ер 28-32-ой ер недели ер беременности. ер Как ер правило, ер гестоз ер протекает ер крайне ер тяжело, ер плохо ер поддается ер терапии ер и ер повторяется ер при ер последующих ер беременностях. ер При ер гипертонической ер болезни ер страдает ер плод. ер Нарушения ер функции ер плаценты ер приводит ер к ер гипоксии, ер гипотрофии ер и ер даже ер гибели ер плода. ер Нередко ер осложнение ер гипертонической ер болезни ер – ер отслойка ер нормально ер расположенной ер плаценты[30].
Роды ер при ер гипертонической ер болезни ер часто ер приобретают ер быстрое, ер стремительное ер течение ер или ер затяжное, ер что ер неблагоприятно ер сказывается ер на ер плоде. ер Для ер правильного ер ведения ер родов ер при ер гипертонической ер болезни ер необходима ер оценка ер тяжести ер заболевания ер и ер выявление ер возможных ер осложнений. ер С ер этой ер целью ер беременную, ер страдающую ер гипертонической ер болезнью ер трижды ер за ер время ер беременности ер госпитализируют ер в ер стационар.
|
|
|
I-я ер госпитализация– ер до ер 12 ер недель ер беременности. ер При ер обнаружении ер IIА ер стадии ер заболевания ер беременность ер может ер быть ер сохранена ер при ер отсутствии ер сопутствующих ер нарушениях ер деятельности ер сердечно-сосудистой ер системы, ер почек ер и ер др. ер IIБ ер и ер III ер стадии ер служат ер показанием ер для ер прерывания ер беременности.
II-я ер госпитализацияв ер 28-32 ер недели ер – ер период ер наибольшей ер нагрузки ер на ер сердечно-сосудистую ер систему. ер В ер эти ер сроки ер проводят ер тщательное ер обследование ер больной ер и ер коррекцию ер проводимой ер терапии.
III-я ер госпитализациядолжна ер быть ер осуществлена ер за ер 2-3 ер недели ер до ер предполагаемых ер родов ер для ер подготовки ер женщин ер к ер родоразрешению.
Чаще ер всего ер роды ер проводят ер через ер естественные ер родовые ер пути. ер В ер первом ер периоде ер необходимо ер адекватное ер обезболивание, ер гипотензивная ер терапия, ер ранняя ер амниотомия. ер В ер период ер изгнания ер гипотензивную ер терапию ер усиливают ер с ер помощью ер ганглиоблокаторов. ер В ер зависимости ер от ер состояния ер роженицы ер и ер плода ер II ер период ер сокращают, ер производя ер перинеотомию ер или ер наложение ер акушерских ер щипцов. ер В ер III ер период ер родов ер осуществляют ер профилактикукровотечения. ер На ер протяжении ер всего ер родового ер акта ер проводят ер профилактику ер гипоксии ер плода.
Среди ер осложнений ер беременности ер при ер анемии ер на ер первом ер месте ер находятся ер токсикозы ер первой ер половины ер беременности ер (15, 2%). ер Это ер осложнение ер чаще ер наблюдают ер у ер первобеременных ер (26, 2%). ер Угрозу ер прерывания ер беременности ер встречают ер почти ер с ер одинаковой ер частотой ер как ер в ер ранние ер (10, 1%), ер так ер и ер поздние ер (10, 9%) ер сроки ер беременности. ер Следует ер отметить, ер что ер угроза ер прерывания ер беременности ер в ер ранние ер сроки ер чаще ер имеет ер место ер у ер первобеременных, ер а ер в ер поздние ер сроки ер признаки ер прерывания ер беременности ер отмечают ер почти ер у ер каждой ер четвертой ер многорожавшей ер женщины[31].
При ер анемии ер тяжелой ер степени ер 42% ер детей ер рождаются ер преждевременно, ер закономерно ер развивается ер гипотрофия. ер Анемии ер беременных ер являются ер фактором ер риска, ер оказывающим ер влияние ер на ер становление ер функции ер внешнего ер дыхания ер у ер новорожденных. ер До ер 29% ер новорожденных ер рождаются ер в ер состоянии ер асфиксии. ер При ер малокровии ер у ер матерей ер значительно ер возрастает ер риск ер рождения ер детей ер с ер малой ер массой ер тела, ер причем ер гипотрофия ер особенно ер выражена ер при ер тяжелой ер степени ер анемии.
|
|
|
При ер анемии ер беременных ер в ер последовом ер и ер раннем ер послеродовом ер периоде ер часто ер возникает ер такое ер грозное ер осложнение, ер как ер кровотечение.
Высокая ер частота ер анемий ер у ер беременных ер и ер неблагоприятные ер последствия ер их ер для ер плода, ер новорожденного ер и ер ребенка ер раннего ер возраста ер свидетельствуют ер о ер необходимости ер дальнейшего ер изучения ер проблемы, ер изыскания ер путей ер профилактики ер и ер лечения ер этого ер распространенного ер осложнения ер беременности.
При ер исследовании ер показателей ер белкового ер метаболизма ер были ер получены ер интересные ер данные. ер Выявлено ер достоверное ер снижение ер уровня ер общего ер белка ер в ер сыворотке ер крови ер (на ер 25% ер при ер анемии ер легкой ер степени ер и ер на ер 32% ер при ер анемии ер средней ер тяжести). ер При ер изучении ер белкового ер метаболизма ер были ер установлены ер основные ер молекулярные ер механизмы ер биосинтеза ер белка ер в ер плаценте. ер Это ер свидетельствует ер о ер том, ер что ер развивающаяся ер у ер беременных ер плацентарная ер недостаточность ер является ер вторичной, ер так ер как ер формирование ер и ер функционирование ер плаценты ер происходят ер в ер организме, ер гомеостаз ер которого ер отличается ер от ер нормального. ер Глубокие ер нарушения, ер свидетельствующие ер о ер выраженной ер плацентарной ер недостаточности, ер выявлены ер и ер при ер исследовании ер содержания ер половых ер стероидных ер гормонов. ер Концентрация ер эстрадиола ер в ер сыворотке ер крови ер у ер беременных ер с ер анемией ер снижена ер более ер чем ер в ер 2, 5 ер раза ер по ер сравнению ер с ер таковой ер у ер здоровых ер беременных, ер экскреция ер эстриола ер во ер II ер триместре ер снижена ер на ер 32%, ер а ер в ер III ер – ер на ер 45%.
Развитие ер плацентарной ер недостаточности ер при ер анемии ер у ер беременных ер способствует ер увеличению ер риска ер рождения ер детей ер с ер малой ер массой ер тела, ер с ер признаками ер внутриутробной ер гипотрофии, ер в ер состоянии ер асфиксии.
Бесспорным ер представляется ер факт ер неблагоприятного ер влияния ер анемии ер у ер матери ер на ер постнатальное ер развитие ер ребенка: ер отставание ер в ер массе ер тела, ер росте, ер повышение ер инфекционной ер заболеваемости, ер снижение ер показателей ер гуморального ер иммунитета ер и ер т. д. ер Все ер это ер позволяет ер отнести ер детей, ер родившихся ер от ер матерей ер с ер анемией, ер к ер группе ер высочайшего ер риска ер по ер развитию ер перинатальной ер и ер младенческой ер заболеваемости.
При ер анемии ер средней ер и ер тяжелой ер степени ер проводят ер целенаправленную ер коррекцию ер метаболических ер нарушений, ер характерных ер для ер хронической ер плацентарной ер недостаточности. ер Кроме ер традиционных ер методов ер лечения ер анемии ер включающих ер применение ер препаратов ер железа, ер аскорбиновой ер кислоты, ер используют ер пищевые ер продукты ер для ер лечебного ер питания: ер энпиты ер (по ер 45 ер г ер в ер сутки) ер и ер сухую ер белковую ер смесь ер (до ер 12 ер г ер в ер сутки). ер Кроме ер того, ер проводят ер коррекцию ер плацентарной ер недостаточности ер медикаментами, ер улучшающими ер его ер функционирование: ер эссециале, ер зиксорин, ер пентоксифиллин, ер эуфиллин.
Медикаментозную ер коррекцию ер плацентарной ер недостаточности ер у ер беременных ер с ер анемией ер легкой ер и ер средней ер степени ер тяжести ер осуществляют ер по ер следующей ер схеме:
¾ энпит ер белковый ер до ер 45 ер г ер или ер сухая ер белковая ер смесь ер до ер 12 ер г ер в ер сутки;
¾ аскорбиновая ер кислота ер по ер 0, 5 ер г ер 3 ер раза ер в ер сутки;
¾ метионин ер по ер 0, 25 ер г ер или ер глютаминовая ер кислота ер по ер 0, 5 ер г ер 4 ер раза ер в ер сутки;
¾ 5% ер раствор ер глюкозы ер по ер 200 ер мл, ер 2, 4% ер раствор ер эуфиллина ер по ер 10 ер мл, ер внутривенно ер капельно;
¾ метилксантины ер – ер пентоксифиллин ер по ер 7 ер мг/кг;
¾ биоантиоксидант ер – ер эссенциале ер по ер 0, 5 ер мг/кг.
Медикаменты ер подбирают ер для ер каждой ер беременной ер с ер учетом ер индивидуальной ер чувствительности, ер степени ер тяжести ер анемии ер и ер выраженности ер плацентарной ер недостаточности.
Врожденные ер мегалобластические ер анемии ер – ер опасны, ер так ер как ер при ер них ер велика ер материнская ер и ер детская ер перинатальная ер заболеваемость ер и ер смертность.
отбор ер женщин ер по ер риску ер развития ер данной ер патологии, ер занятия ер по ер ФППП ер к ер родам, ер дородовая ер госпитализация.
|
|
|
