2.3 Исследование акушерской помощи беременных с врожденными пороками сердца и ее результаты

Пороки ер сердца ер и ер беременность ер остается ер одной ер из ер наиболее ер актуальных ер проблем ер в ер современном ер акушерстве. ер Благодаря ер успехам ер кардиохирургии ер и ер фармакотерапии ер все ер большее ер количество ер женщин ер с ер пороками ер сердца ер доживает ер до ер детородного ер возраста, ер что ер ведет ер к ер увеличению ер количества ер беременных ер и ер рожениц ер с ер пороками ер сердца. ер Беременность ер и ер роды ер у ер них, ер нередко, ер сопровождаются ер нарастанием ер сердечно-сосудистой ер недостаточности, ер прогрессированием ер патологического ер процесса ер и ер развитием ер позднего ер гестоза. ер Смертность ер от ер заболеваний ер сердца ер в ер общей ер структуре ер летальности ер от ер экстрагенитальной ер патологии ер среди ер беременных, ер рожениц ер и ер родильниц ер занимает ер одно ер из ер первых ер мест ер и ер составляет ер 28, 5%. ер Снижение ер материнской ер смертности, ер перинатальной ер патологии ер и ер перинатальных ер потерь ер у ер беременных ер с ер пороками ер сердца ер имеет ер не ер только ер большое ер медицинское, ер но ер и ер социально-экономическое ер значение. ер Продолжающееся ер увеличение ер перинатальной ер заболеваемости, ер ведущее ер к ер снижению ер жизнеспособности ер и ер адаптационных ер возможностей ер новорожденного ер и ер наличие ер высокой ер перинатальной ер смертности ер у ер беременных ер с ер врожденными ер пороками ер сердца, ер обуславливает ер необходимость ер изыскания ер методов ер профилактики ер и ер доклинической ер диагностики ер перинатальной ер патологии ер у ер беременных ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер (ВПС).

Целью ер исследования ер явились ер разработка ер и ер оценка ер эффективности ер системы ер поэтапного ер наблюдения ер женщин ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер в ер условиях ер республиканского ер специализированного ер клинико-диагностического ер центра ер (РКДЦ)[32].

Материалы ер и ер методы ер исследования. ер Нами ер обследовано ер 126 ер беременных ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер (I ер группа), ер которые ер наблюдались ер в ер общей ер сети ер ЛПУ ер и ер 166 ер беременных ер (II ер группа), ер которые ер наблюдались ер по ер системе ер оказания ер акушерской ер помощи, ер внедренной ер в ер республиканском ер клинико-диагностическом ер центре. ер

Контрольную ер группу ер составили ер 50 ер практически ер здоровых ер беременных. ер Средний ер возраст ер беременных ер Iгруппы ер был ер равен ер 26, 1±1, 3 ер года, ер у ер женщин ер II ер группы ер 26, 3±0, 9. ер Средний ер возраст ер практически ер здоровых ер беременных ер соответственно ер - ер 25, 2±0, 6 ер года.

Результаты ер исследования. ер Прегравидарная ер подготовка ер осуществлялась ер по ер системе ер ведения ер беременных ер с ер ВПС ер на ер базе ер РКДЦ ер Удмуртской ер республики. ер Особенность ер этой ер системы ер заключается ер в ер том, ер что ер в ер ее ер рамках ер осуществлялось ер преемственное, ер специализированное, ер планомерное ер наблюдение ер беременных ер с ер ВПС. ер В ер основу ер подготовки ер положен ер трехэтапный ер принцип ер наблюдения: ер I ер этап ер - ер догоспитальный ер (детское ер кардиологическое ер отделение, ер подростковый ер кардиологический ер кабинет, ер женская ер консультация), ер II ер этап ер - ер госпитальный ер (поликлиника ер РКДЦ, ер женское ер кардиологическое ер отделение ер и ер специализированный ер по ер сердечно-сосудистой ер патологии ер республиканский ер Родильный ер дом), ер III ер этап ер - ер постгоспитальный ер (реабилитационный).

I ер этап ер - ер догоспитальный. ер Главная ер задача ер этого ер этапа ер - ер раннее ер выявление ер женщин ер с ер ВПС. ер Этому ер способствовало ер наблюдение ер и ер ведение ер девочек ер с ер ВПС ер с ер рождения ер в ер поликлинике ер и ер детском ер кардиологическом ер отделении ер РКДЦ. ер Здесь ер осуществлялаось ер углубленная ер оценка ер вида ер порока ер сердца, ер наличие ер сердечной ер недостаточности, ер тяжести ер течения ер и ер осложнений ер ВПС. ер Производилась ер по ер показаниям ер хирургическая ер коррекция ер ВПС ер и ер проводилась ер консервативная ер терапия. ер В ер возрасте ер 14 ер лет ер девочки ер передавались ер в ер амбулаторных ер условиях ер врачу-кардиолгу ер подросткового ер кабинета. ер На ер этом ер этапе ер проводилось ер консультирование ер по ер методам ер контрацепции, ер и ер с ер 18 ер лет ер осуществлялась ер двойная ер диспансеризация ер кардиологом ер и ер акушером-гинекологом ер в ер условиях ер женской ер консультации ер РКДЦ. ер Дальнейшее ер наблюдение ер и ер обследование ер в ер условиях ер женской ер консультации ер РКДЦ ер позволяло ер решить ер вопрос ер профилактики ер нежелательной ер беременности ер о ер возможности, ер вынашивания ер беременности, ер дородовом ер наблюдении.

II ер этап ер - ер госпитализация ер проводилась ер в ер женское ер кардиологическое ер отделение ер для ер беременных ер и ер дородовое ер отделение ер родильного ер дома. ер До ер 12 ер недель ер госпитализация ер осуществлялась ер с ер целью ер уточнения ер диагноза, ер решения ер возможности ер пролонгирования ер беременности ер и ер определения ер плана ер лечебно-профиактических ер мероприятий. ер В ер 26-32 ер недели ер беременности ер - ер период ер максимальной ер гемодинамической ер нагрузки ер проводилась ер оценка ер функционального ер состояния ер сердечно-сосудистой ер системы ер беременной ер с ер целью ер исключения ер нарастания ер середечно-сосудистой ер недостаточности, ер оценивалось ер состояние ер внутриутробного ер плода, ер решался ер вопрос ер о ер дальнейшей ер акушерской ер тактике. ер При ер развитии ер акушерских ер осложнений ер госпитализация ер в ер дородовое ер отделение ер родильного ер дома ер проводилась ер по ер показаниям ер в ер любом ер сроке ер беременности. ер Дородовая ер госпитализация ер с ер 36-38 ер недель ер беременности ер осуществлялась ер в ер специализированный ер акушерский ер стационар.

III ер этап ер - ер постгоспитальный ер (реабилитационный). ер Послеродовая ер реабилитация ер в ер условиях ер родильного ер дома ер с ер последующим ер наблюдением ер в ер женской ер консультации ер республиканского ер клиникико-диагностического ер центра, ер где ер обеспечивалось ер сохранение ер соматического ер и ер репродуктивного ер здоровья, ер послеродовая ер контрацепция. ер При ер наличии ер сердечной ер недостаточности ер ФК ер III ер и ер более ер родильница ер переводилась ер в ер женское ер кардиологическое ер отделение ер или ер специализированное ер отделение ер РКДЦ.

В ер результате ер использования ер прегравидарной ер подготовки ер женщинам ер с ер ВПС ер в ер условиях ер РКДЦ ер (II ер группа) ер стало ер возможным ер сохранение ер компенсированного ер состояния ер порока ер сердца ер в ер динамике ер беременности ер и ер после ер родов. ер Во ер втором ер триместре ер беременности ер возросло ер количество ер беременных ер с ер ФК ер III ер и ер ФК ер IV ер (p< 0, 05)[33]. ер

В ер тоже ер время ер достоверного ер нарастания ер сердечной ер недостаточности ер у ер беременных ер с ер пороками ер сердца ер перед ер родами ер в ер сравнении ер с ер предыдущим ер триместром ер беременности ер не ер наблюдалось.

После ер родов ер функциональное ер состояние ер сердца ер у ер наблюдаемых ер нами ер родильниц ер приходило ер к ер исходному ер уровню, ер однако ер у ер 4 ер родильниц ер с ер ВПС ер ФК ер III ер изменений ер со ер стороны ер сердца ер в ер лучшую ер сторону ер не ер наблюдалось. ер

Таблица ер 2

Характеристика ер сердечной ер недостаточности ер у ер беременных ер с ер врожденными ер пороками ер сердца

* ер - ер р< 0, 05, ер показатель ер достоверности ер по ер отношению ер к ер предыдущему ер триместру ер беременности

Разработка ер и ер внедрение ер этапной ер системы ер наблюдения ер беременных ер с ер ВПС ер и ер подготовка ер их ер к ер родам ер достоверно ер уменьшило ер число ер осложнений ер беременности, ер таких ер как ер угроза ер прерывания ер беременности ер с ер 54 ер (42, 9%) ер до ер 34 ер (20, 5%), ер поздний ер гестоз ер с ер 17 ер (13, 5%) ер до ер 11 ер (6, 6%), ер снизилось ер количество ер анемий ер с ер 38 ер (30, 2%) ер до28 ер (16, 9%).

Таблица ер 3

Течение ер беременности ер у ер больных ер с ер врожденными ер пороками ер сердца

Роды ер велись ер в ер условиях ер максимального ер обезболивания ер под ер кардиомониторным ер наблюдением ер за ер сердечной ер деятельностью ер матери ер и ер плода, ер в ер составе ер акушера-гинеколога, ер кардиолога, ер неонатолога ер и ер реаниматолога. ер Для ер родовозбуждения ер и ер родостимуляции ер у ер беременных ер с ер ВПС ер приоритетным ер является ер использование ер препаратов ер простагландинов. ер Оказалось ер наиболее ер эффективным ер применение ер простагландинов ер в ер гелях, ер что ер позволило ер снизить ер частоту ер осложнений ер в ер родах: ер несвоевременное ер излитие ер околоплодных ер вод ер до ер 15, 2%, ер количество ер травм ер мягких ер тканей ер (разрывы ер шейки ер матки ер до ер 6, 6%, ер разрывы ер промежности ер I ер степени ер до ер 8, 8% ер и ер II ер степени ер до ер 3, 3%), ер абдоминальное ер родоразрешение ер до ер 4, 7%, ер а ер так ер же ер количество ер побочных ер явлений. ер Абдоминальное ер родоразрешение ер проводилось ер при ер наличии ер сердечной ер недостаточности ер ФК ер III, ер в ер сочетании ер ВПС ер с ер акушерской ер патологией, ер требующей ер оперативного ер родоразрешения.

Таблица ер 4

Продолжительность ер родов ер у ер женщин ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер (в ер часах)

* ер - ер р< 0, 05, ер показатель ер достоверности ер по ер отношению ер к ер здоровым ер женщинам[34]

Длительность ер родов ер у ер рожениц ер с ер ВПС ер II ер группы ер достоверно ер короче, ер чем ер у ер практически ер здоровых ер беременных.

Успешно ер используется ер при ер родоразрешении ер женщин ер с ер ВПС ер длительная ер эпидуральная ер и ер спинальная ер анестезия, ер которые ер позволили ер предупредить ер нарушение ер ритма ер сердца, ер снизить ер АД ер в ер родах ер на ер 10-15% ер и ер в ер дальнейшем ер его ер относительно ер стабилизировать.

Использование ер прегравидарной ер подготовки ер у ер женщин ер с ер ВПС ер позволило ер улучшить ер качество ер здоровья ер новорожденных ер и ер повысить ер их ер адаптационные ер возможности. ер Доказательством ер эффективности ер применяемой ер системы ер помощи ер беременным ер с ер ВПС ер является ер уменьшение ер процента ер недоношенных ер младенцев ер у ер женщин ер II ер группы.

Таблица ер 5

Характеристика ер состояния ер новорожденного ер у ер больных ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер при ер рождении ер и ер через ер 5 ер минут ер после ер рождения ер (оценка ер по ер Апгар)

ВПС, ер ведущие ер к ер нарушению ер соматического ер здоровья ер имеют ер тенденцию ер к ер росту ер их ер частоты ер и ер занимают ер III ер место ер среди ер экстрагенитальной ер патологии. ер Прегравидарная ер подготовка, ер плановое ер ведение ер беременных ер с ер ВПС ер совместно ер с ер кардиологом ер и ер ревматологом, ер использование ер системы, ер разработанной ер и ер отработанной ер в ер условиях ер РКДЦ ер с ер элементами ер профилактического ер лечения, ер позволяет ер сохранить ер компенсированное ер состояние ер беременной ер с ер ВПС ер в ер течение ер всего ер срока ер гестации. ер Для ер снижения ер частоты ер осложнений ер гестационного ер периода ер и ер повышения ер количества ер здоровых ер младенцев, ер беременным ер с ер ВПС ер рекомендуется ер динамический ер скрининг ер в ер условиях ер оптимизированной ер системы ер акушерской ер помощи.

Таким ер образом, ер оптимизация ер помощи ер беременным ер с ер врожденными ер пороками ер сердца ер и ер профилактическое ер лечение, ер как ер матери, ер так ер и ер внутриутробного ер плода ер позволили ер улучшить ер качество ер здоровья ер плода, ер сохранить ер его ер во ер время ер родов, ер повысить ер адаптационные ер возможности ер новорожденного, ер что ер проявилось ер в ер улучшении ер состояния ер новорожденного ер при ер рождении.