Задание:
Диагностика и оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке
Методика проведения пеногашения на догоспитальном этапе
Последовательность действий при укладывании пациента в устойчивое боковое положение
Диагностика и оказание неотложной медицинской помощи при закрытых переломах костей
Диагностика и оказание неотложной медицинской помощи при пароксизмальной форме мерцательной аритмии
Ведение I периода нормальных родов вне специализированных стационаров
Решение поставленных задач:
1. Дистанционно полноценно и компетентно решала проблемы, возникающие в конкретной производственной области. 2. Дистанционно быстро и эффективно перестраивала свою деятельность в соответствии с новыми задачами. 3. Дальнейшее саморазвитие.
Диагностика и оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке
1. Прекратить введение аллергена. В зависимости от пути попадания необходимо: а) Прекратить парентеральное введение ЛС, наложить жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин) б) Удалить жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого. в) При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0, 1% раствор адреналина 1 - 2 капли. г) При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0, 3 - 0, 5 мл раствора адреналина (1 мл 0, 1% раствора адреналина развести в 3 - 5 мл физиологического раствора). 2. Положить холод на место инъекции или укуса. 3. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции. 4. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову на бок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка. Если выше перечисленные меры выполнены приступить к выполнению дальнейших мероприятий: 1. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру (поставить термометр). Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы - заподозрить развитие анафилактической реакции. 2. Обеспечить ингаляцию кислорода. При нарушении дыхания решить вопрос об искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке следующие: - отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей; - некупируемая артериальная гипотензия; - нарушения сознания; - стойкий бронхоспазм; - отек легких; - развитие коагулопатического кровотечения. 3. Немедленно ввести 0, 3-0, 5 мл 0, 1% раствор адреналина на физиологическом растворе: в/м, п/к, в мышцы дна полости рта - под язык, в/в (для специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи). При сохраняющейся гипотонии повторное введение адреналина в прежней дозе через 20 минут до 3 раз в час. Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0, 5 мл 0, 1% р-ра адреналина с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. 4. Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия - 500-1000 мл, стабизола - 500 мл, полиглюкина - 400 мл). При невозможности обеспечить введение данного объема через одну вену, рекомендовано проводить инфузии в 2 - 3 вены одновременно. 5. При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД> 90 мм рт. ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2-11 капель в минуту или через дозатор лекарственных средств. 6. Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (для взрослых) в/в струйно или эквивалентные дозы его аналогов. II. Вторичная терапия 1. При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0, 5 мг подкожно, при необходимости вводят ту же дозу повторно через 5-10 мин. 2. Антигистаминные средства (димедрол 1% раствор). Данные препараты (димедрол или супрастин) целесообразно вводить больному только после стабилизации артериального давления, так как их действие может усугубить гипотензию. 3. При бронхоспазме 1-2 дозы сальбутамола (беротека) (предпочтительно через небулайзер) с интервалом 20 мин., не более 8 доз, или в/в эуфиллин 2, 4% 5-10 мл. 4. При судорогах в/в медленно под контролем АД и пульса диазепам (или седуксен, реланиум, сибазон) 0, 5% раствор 10 мг (при необходимости введение можно повторить).
Анафилактический шок — абсолютное показание к доставке в стационар и госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя приемное отделение (стационарное отделение скорой медицинской помощи).
Последовательность действий при укладывании пациента в устойчивое боковое положение
• Снять очки с пострадавшего.
• Встать на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе ноги выпрямлены.
• Уложите ближайшую к вам руку пациента под прямым углом к туловищу, согнув локоть так, чтобы ладонь была направлена вверх.
• Перекиньте дальнюю руку поперек груди, прижав тыльную сторону его ладони к щеке пострадавшего с вашей стороны.
• Свободной рукой согните дальнюю от вас ногу пострадавшего, взяв ее несколько выше колена и не отрывая его стопу от земли.
• Придерживая его руку, прижатую к щеке, потяните дальнюю ногу, чтобы повернуть пострадавшего к вам на бок.
• Отрегулируйте верхнюю ногу так, чтобы бедро и колено были согнуты под прямым углом.
• Наклоните голову назад, чтобы убедится, что дыхательные пути остаются открытыми.
• Если необходимо держать голову наклоненной, уложите ее щекой на ладонь его согнутой руки.
• Регулярно проверяйте наличие дыхания.
Если пострадавший должен находиться в данном положении в течение больше чем 30 минут, его поворачивают на другой бок, чтобы уменьшить давление на нижнюю руку.
Диагностика и оказание неотложной медицинской помощи при закрытых переломах костей
При постановке диагноза необходимо учитывать – обстоятельства травмы, абсолютные признаки.
- костная деформация;
- костная крепитация;
- патологическая подвижность;
- абсолютное укорочение конечности.
Относительные признаки:
- боль;
- наличие припухлости;
- нарушение функции конечности.
Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шин из подручного твердого материала. Шины накладываются на месте происшествия перед подниманием и укладыванием пострадавшего в транспортное средство. Это делается осторожно, чтобы не сметить отломки и не взывать у пострадавшего боль, какие-либо исправления, сопоставления отломков, потягивания конечностей запрещаются. Исключением являются случаи резкого подвертывания конечности, затрудняющего иммобилизацию или, угроза повреждения кожи, торчащим острым концом кости. При открытом переломе перед иммобилизацией на рану накладывается первичная асептическая повязка, при кровотечении из раны используются все доступные способы временной остановки кровотечения. При отсутствии стандартных шин используют подручные материалы (доски, лыжи, палки, прутья, твердый картон, пучки камыша, соломы и т. п. ) Для прочной иммобилизации костей конечностей необходимо иметь не менее двух твердых предметов, которые прикладывают к конечности с двух противоположных сторон. При отсутствии подсобного материала иммобилизацию верхней конечности осуществляют путем прибинтовывания и фиксации ее к туловищу с помощью бинта или косынки, а нижней – к здоровой ноге. При транспортной иммобилизации должны соблюдаться следующие правила:
- шину накладывают на одежду или покрывают мягким материалом;
- шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать области перелома;
- шина должна фиксировать не менее двух близлежащих суставов от перелома в положении удобном для пострадавшего и транспортировки. При переломах бедра следует фиксировать три сустава (коленный, голеностопный, тазобедренный);
- при наложении лестничной шины ее обычно моделируют по здоровой конечности;
- шины накладывают в функционально выгодном положении для конечности, т. е. в физиологическом положении. Например, для верхней конечности – с небольшим отведением в плечевом суставе и сгибанием под углом 90ов локтевом суставе. Для нижней конечности – с незначительным отведением бедра кнаружи, небольшим сгибанием голени в коленном суставе и в перпендикулярном нахождении оси стопы по отношении к оси голени.
Простейшие мероприятия по предупреждению и борьбе с шоком включают помимо иммобилизации согревание пострадавшего, дача горячего кофе, чая, амидопирина, анальгина и других обезболивающих медикаментозных средств. Пострадавших с переломами верхних конечностей можно перевозить в положении сидя. При наличии переломов нижних конечностей больных следует транспортировать на носилках в положении лежа на спине, при этом конечность должна быть, уложена на что-нибудь мягкое в несколько приподнятом положении.
Диагностика и оказание неотложной медицинской помощи при пароксизмальной форме мерцательной аритмии
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ
- выполнить ЭХО КГ
- сделать клинический и биохимический анализы крови
Препараты:
- При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора
- Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2. 0-4. 0мл 2. 5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма
- Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0. 1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС
- Новокаинамид вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10. 0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3-0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1-0. 2 мл 0. 2% р-ра Норадреналина.
- Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно.
- Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно.
- Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут
- Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15. 0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид).
Госпитализация:
- при впервые зарегистрированном мерцании предсердий;
- затянув. пароксизм;
- отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;
- пароксизме с высокой частотой желудочковых сокращений;
- при частых рецидивах МА
ЭКГ признаки:
- отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р
- наличие беспорядочных мелких волн f;
- нерегулярность желудочковых комплексов QRS;
Ведение I периода нормальных родов вне специализированных стационаров
С началом процесса родов женщину называют роженицей, по окончании последового периода и далее в течение 8 недель после родов – родильницей. Необходимо установить начало родов - начало регулярных схваток, оценить их периодичность и интенсивность. Для этого по секундомеру сосчитывается продолжительность схваток и измеряется интервал между ними. Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно понаблюдать за несколькими схватками подряд. Необходимо произвести наружное акушерское исследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение ко входу в малый таз (прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).
Родовой акт начинается с периода раскрытия, который определяется появлением регулярных схваток, представляющих собой периодические сокращения миометрия - гладкой мускулатуры матки.
При необходимости закончить второй период родов на догоспитальном этапе (в домашних условиях, в общественных местах, в санитарном транспорте), что может быть в случае бурной родовой деятельности, у повторнородящей женщины, роженице придают удобную позу - на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами. Тазовый конец поднимают, подкладывают под него подушку, наружные половые органы роженицы и руки врача обеззараживают дезинфицирующим раствором: наружные половые органы роженицы - раствором калия перманганата или спиртовым раствором йода, руки врача спиртом.
Схватки обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода. Схватки возникают непроизвольно, продолжаются в начале родов 15 секунд, в конце до 90 с. Интервалы между схватками в начале родов составляют 15 мин, затем сокращаются до 2 - 3 мин. Схватки способствуют оттягиванию циркулярной мускулатуры шейки матки в стороны и вверх, что приводит к укорочению, сглаживанию, раскрытию шейки и формированию родового канала (родовых путей). Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода. Плодный пузырь во время схватки наливается и внедряется в шеечный канал, способствуя его растяжению изнутри.
У первородящих женщин процесс раскрытия шейки матки отличается от такового у повторнородящих: в первом случае вначале происходит сглаживание, а затем раскрытие шейки матки, во втором - оба эти процесса протекают одновременно. Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 12 ч, у повторнородящих 8 ч.
При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия происходит разрыв плодного пузыря, и изливаются околоплодные воды.
Вызов: мужчина, 24 года
Жалобы: на множественные высыпания по всему телу, сопровождающиеся кожным зудом. Других жалоб пациент не предъявляет..
Анамнез: Со слов, со вчерашнего вечера отмечает появление единичных кожных высыпаний, самостоятельный прием супрастина без эффекта: в течение суток высыпания нарастали, усилился кожный зуд. Свое состояние связывает с приемом в пищу соуса с неизвестными пряностями. Ранее были аллергические реакции на шерсть животных, пищу (цитрусовые), лекарства (названия не помнит). До приезда СМП прием лекарств отрицает.
Объективно: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Зев: слизистые не гиперемированы. Миндалины за дужками, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36, 5.
ЧДД 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Пульс 76 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм, привычное - 120/80 мм, максимальное – 130/80 мм.
Status localis. В области лица, шеи, передней поверхности грудной клетки, ягодицах, задней поверхности бедер множественные мелкие пятна гиперемии уртикарного характера, местами сливные. При надавливании бледнеют, не уплотнены. Следов расчесов на теле нет. Окружающая кожа не изменена.
Диагноз: Аллергическая крапивница, генерализованная форма.
Помощь:
С предполагаемым аллергеном пациент более не контактирует.
Sol. Prednisoloni 60 mg + Sol. Natrii chloridi 0, 9% - 10 ml в/в
Sol. Chloropyramini 20 mg + Sol. Natrii chloridi 0, 9% - 10 ml в/в.
Через 20 минут состояние улучшилось, отмечает исчезновение кожного зуда, сыпь уменьшилась в размерах, побледнела. Новых жалоб пациент не предъявляет.
Состояние удовлетворительное. Объективно: АД 120/80 мм, пульс 80 в мин., ЧД 18 в мин. Состояние средней тяжести.
База
практики (дистанционно)
Дата,
часы
Объем выполненной работы
Оценка и подпись методического руководи теля
ГБУЗ СК «Кисловодская городская станция СМП»
9. 06. 20
8 часов
Задание:
Диагностика и оказание неотложной помощи при апоплексии яичника
Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ
Оказание помощи пациенту при критическом снижении температуры
Помощь при гипертермии: физические и медикаментозные методы
Пути введение адреналина при СЛР
Решение поставленных задач:
1. Дистанционно полноценно и компетентно решала проблемы, возникающие в конкретной производственной области. 2. Дистанционно быстро и эффективно перестраивала свою деятельность в соответствии с новыми задачами. 3. Дальнейшее саморазвитие.
Диагностика и оказание неотложной помощи при апоплексии яичника
Болевой синдром развивается чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражѐ нного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.
Тактика зависит от состояния больной, при отсутствии симптомов кровотечений – срочная мед/эвакуация. При внутрибрюшном кровотечении необходимо наладить доступ вены и начать в/в введение кровезаменителей.
Транспортировка пациентки на носилках.
Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ
1. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный.
2. В отведениях III, aVL, V1 может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и aVL иногда даже отрицательным.
3. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный. 4. Продолжительность зубца Р ≤ 0, 1 сек [≤ 100 мс], а его амплитуда — 0, 05 — 2, 5 мм.
В норме длительность зубца P равна или несколько больше сегмента P — Q. Для его характеристики применяют индекс Макруза, рассчитываемый по формуле: длительность зубца P___ длительность сегмента P — Q В норме индекс Макруза равен 1, 1—1, 6.
Интервал Р - Q измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Не следует путать интервал Р - Q с сегментом Р - Q, который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R. Длительность интервала Р - Q колеблется от 0, 12 до 0, 20 сек (=120 – 200 мс) и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем выше ЧСС, тем короче интервал Р - Q.
«Позиционный» зубец Q значительно уменьшается или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха. Продолжительность нормального зубца Q во всех отведениях не превышает — 0, 03 сек (= 30 мс), а амплитуда – 3 мм.
1. В отведениях от конечностей у здорового человека амплитуда зубца Т не превышает 5—6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0, 16 до 0, 24 сек.
2. В большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение 3. В норме зубец T имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено.
Интервал Q-T измеряется от начала зубца Q (или R) до окончания зубца Т. Его называют электрической систолой сердца. Для приблизительной оценки необходимо учитывать то, что нормальная длительность интервала QT должна составлять менее половины предшествовавшего интервала R-R при частоте сердечных сокращений от 60 до 100 в 1 мин.
Оказание помощи пациенту при критическом снижении температуры
Критическое снижение температуры приводит к резкому падению АД, пульс становится нитевидным, возникает значительная слабость, кожа бледнеет, покрывается холодным липким потом, В этом случае больному необходима срочная помощь.
- Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы.
- Контролировать АД, пульс.
- Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоата натрия, кордиамин, 1% раствор мезатона.
- Дать крепкий сладкий чай.
- Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки.
- Следить за состоянием нательного и постельного белья
Помощь при гипертермии: физические и медикаментозные методы
Анальгин – 50% - 0, 1 мл на год жизни;
Димедрол 1% раствор – 0, 1 мл на год жизни;
Дротаверин 2% 2 мл:
- дети 1-6 лет – вводить по 10-20 мг;
- дети 6-12 лет – вводить по 20 мг;
- взрослым и подросткам старше 12 лет 40-80 мг.
Судорожная готовность
- сибазон (детям до 6 мес. – 0, 3-0, 4 мл, от 6 мес. До 2 лет – 0, 5 мл, старше 2 лет – 1-2мл в/в или в/м);
- магния сульфат 25% по 0, 2 мл/кг.
Красный тип
Обеспечить охлаждение тела. Необходимо раздеть больного, произвести обтирание кожных покровов тканью, смоченной в теплой воде.
При горячем воздухе в комнате стоит проветрить помещение.
Обеспечить пациента обильным питьем: водой, соком, компотом, прохладным чаем, травяным отваром. Жидкости должны быть комнатной температуры, ни в коем случае не горячими.
Белый тип
Укрыть больного одеялом, положить под ноги грелку или бутылку с теплой водой, дать ему согреться.
Напоить теплым чаем.
Проверять состояние (температура и влажность) кожных покровов каждые 15-20 минут. Когда тело станет розовым, а озноб пройдет – это станет признаком перехода белой лихорадки в красную.
Пути введение адреналина при СЛР
Внутривенный путь, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора.
Лекарственные препараты при проведении СЛР вводят толчком (болюсом). Эндотрахеальный путь введения в настоящее время не используют, т. к. при его применении отмечена выраженная вариабельность действия лс.
Диагностика и оказание неотложной помощи при гипогликемической коме
Физикальное обследование: При гипогликемической коме цвет кожный покровов, тургор тканей, тонус мускулатуры в большинстве случаев не изменены. Реакция зрачков на свет сохраняется. Наблюдается учащение пульса, повышение АД. При длительной гипогликемической коме могут наблюдаться симптомы поражения ствола мозга (нестабильная сердечная и дыхательная деятельность). При наличие минимальных симптомов гипогликемии у пациента, информации о наличие у пациента сахарного диабета, всех случаев потери сознания производится измерение уровня глюкозы плазмы крови портативным глюкометром. Критериями гипогликемии считается понижение уровня глюкозы плазмы крови менее 2. 8 ммоль/л в сочетании с клиническом симптоматикой или понижение менее 2. 2 ммоль/л вне зависимости от наличия клинической симптоматики.
1. При сохранённом сознании быстрое введение через рот легко усваиваемых простых углеводов в количестве 2. 0 хлебных единиц: - 4-5 кусков сахара или 4 чайные ложки сахара; - 1. 0-1. 5 столовых ложки меда и варенья; - 200 мл сладкого фруктового сока (сахаросодержащего газированного напитка) В том случае, если гликемия вызвана передозировкой инсулина продленного действия или ПСМ показан дополнительный прием смешанных углеводов в количестве 1. 0-1. 5 Х. Е., например, куска хлеба; 2. При нарушении сознания: - в случае потери сознания пациента необходимо уложить на бок, очистить полость рта пациента; - в/в введение 20-40% глюкозы 0, 2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог (обычно до 80-100 мл). - при восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот. 3. При сохранении нарушений сознания, судорогах — капельное введение 5% глюкозы по пути следования в стационар.
Нормативные показатели интервала Р-Q
Интервал Р - Q измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R).
Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям.
Не следует путать интервал Р - Q с сегментом Р - Q, который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R. Длительность интервала Р - Q колеблется от 0, 12 до 0, 20 сек (=120 – 200 мс) и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем выше ЧСС, тем короче интервал Р – Q
Вызов: мужчина, 60 лет.
Жалобы: на затрудненное дыхание (затруднен выдох), одышку, трудно отделяемую мокроту. Плохо в течение 4 часов. До приезда СМП принимал Аскорил, делал ингаляцию Беродуала через небулайзер – без эффекта.
Анамнез: Страдает ХОБЛ, хроническим обструктивным бронхитом. 4-5 раз в неделю бывают приступы удушья. Часто вызывает СМП. После введения эуфиллина и гормонов внутривенно купирование приступа удушья происходит постепенно, в течение 15-20 минут.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Находится в положении сидя. Участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. ЧДД 26 в минуту. В легких жесткое дыхание. Сухие свистящие, жужжащие хрипы в сочетании со средне- и крупнопузырчатыми хрипами с обеих сторон. ЧСС 88 в минуту. АД 120/90 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Температура 36, 2 С.
Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, хр. обструктивный бронхит, приступ удушья.
Помощь:
Sol. Euphyllini 2, 4% - 10 ml,
Sol. Natrii chloridi 0, 9% - 10 ml в/в Sol. Dexametasoni 8 mg,
Sol. Natrii chloridi 0, 9% - 10 ml в/в
Отмечает улучшение, уменьшение удушья, уменьшение количества сухих хрипов в легких, ЧД = 22 в минуту.
Оставлен на дому.
База
практики (дистанционно)
Дата,
часы
Объем выполненной работы
Оценка и подпись методического руководи теля
ГБУЗ СК «Кисловодская городская станция СМП»
10. 06. 20
8 часов
Задание:
Диагностика и оказание неотложной помощи при жизнеопасных брадиаритмий
Интервал внутреннего отклонения
ЭКГ – признаки АВ-блокады 2 степени (тип II Мобитца)
Ведение II периода нормальных родов вне специализированных стационаров
Оказание неотложной медицинской помощи при электротравмах
Решение поставленных задач:
1. Дистанционно полноценно и компетентно решала проблемы, возникающие в конкретной производственной области. 2. Дистанционно быстро и эффективно перестраивала свою деятельность в соответствии с новыми задачами. 3. Дальнейшее саморазвитие.
Диагностика и оказание неотложной помощи при жизнеопасных брадиаритмий
При синусовой брадикардии
1. Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. 2. Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии. 3. Регистрация пульса, АД, ЭКГ.
При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ показана экстренная госпитализация в стационар для обследования и лечения. При наличии жизнеопасных симптомов необходимо: 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. 2. Начать в/в переливание жидкости (поляризующий раствор, физиологический раствор хлорида натрия). В/в ввести р-р атропина 0, 1% - 0, 5 мл. 3. Осуществить экстренную доставку пациента в стационар и госпитализации в ОРИТ стационара.
При артиовентрикулярных блокадах
Диагностика 1. Осмотр больного, физикальное обследование, оценка состояния больного и наличия жизнеопасных симптомов. 2. Анамнез больного для определения возможной причины АВ блокады, регистрация АД, ЭКГ. 3. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ, в/в введение атропина сульфата 0, 1% - 0, 5 мл до уменьшения степени брадикардии 4. Мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности, экстренная госпитализация в ОРИТ стационара. При подозрении на инфаркт миокарда - выполнение алгоритма оказания помощи при данном заболевании. При наличии у больного жизнеопасных симптомов: 1. Осмотр больного, физикальное обследование, регистрация пульса, АД, ЭКГ. 2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ 3. В/в начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия, поляризующий р-р), в/в введение атропина сульфат 0, 1% - 0, 5 мл, повторно 1, 0мл.
Введение атропина неэффективно при дистальных АВ блокада. При неэффективности атропина больному показана экстренная ЭКС. Общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи – наружная или череспищеводная ЭКС, специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи – трансвенозная ЭКС.
При невозможности использовать ЭКС - использовать препараты учащающие сердечный ритм за счет воздействия на В рецепторы сердца. Адреналин 1 мл 0, 1% р-ра в/в капельно в 500 мл физиологического р-ра хлорида натрия. Скорость введения 1-4 мкг/мин (18-20 капель). Вводить адреностимуляторы нужно крайне осторожно, учитывая их проаритмогенный эффект. Всем больным показана экстренная доставка в стационар и госпитализация в ОРИТ стационара.
Приступ МЭС. 1. Определить остановку кровообращения, обеспечить проходимость дыхательных путей, зафиксировать электрическую деятельность сердца (ЭКГ мониторирование). 2. Начать базисную СЛР, обеспечить в/в доступ. 3. В/в ввести р-р атропина 0, 1% - 1, 0мл, при неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2, 4% - 10мл. Всем больным экстренная госпитализация.
Интервал внутреннего отклонения
Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0, 03 сек [= 30 мс], а в отведении V6 — 0, 05 сек [= 50 мс].
Время внутреннего отклонения (интервал QR) — измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) и до проекции вершины последнего зубца R на изолинию.
Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0, 03 сек [= 30 мс], а в отведении V6 — 0, 05 сек [= 50 мс].
ЭКГ – признаки АВ-блокады 2 степени (тип II Мобитца)
При II типе АВ блокады II степени нарушение
проводимости развивается внезапно, выпадение
отдельных желудочковых сокращений не
сопровождается постепенным удлинением
интервала P—Q, который остаётся постоянным
(нормальным или удлинённым).
Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным. Подобная ситуация возникает как следствие поражения системы Гиса-Пуркинье и часто сопровождается расширением комплекса QRS. Поэтому при II типе АВ блокады комплексы QRS могут быть расширены и деформированы.
Ведение II периода нормальных родов вне специализированных стационаров
При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия происходит разрыв плодного пузыря, и изливаются околоплодные воды. В редких случаях разрыв плодного пузыря не происходит - в периоде изгнания он первым рождается из половой щели. Если не произвести искусственного вскрытия пузыря браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом, любым другим инструментом, пальцами, то ребенок родится в оболочках. Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии новорожденного.
По мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь (врезывание головки). В дальнейшем из половой щели во время потуги появляется (рождается) все большая часть головки, которая не исчезает и вне потуги (прорезывание головки).
После прорезывания головки приступают к акушерскому пособию, которое включает 2 основных момента:
1. защиту промежности от разрыва,
2. бережное выведение плода из родовых путей.
Защиту промежности обеспечивают, сдерживая быстрое продвижение головки: постепенное ее прорезывание лучше растягивает ткани, подготавливает их для рождения наибольшего объема. Одновременно осуществляется задержка несвоевременного разгибания головки, что способствует ее прохождению через родовые пути меньшим размером (малым косым).
Для оказания акушерского пособия врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами кладет на промежность, предохраняя ее таким образом от разрыва. Концевые фаланги пальцев левой руки врач располагает на затылке плода, сгибая головку кзади - в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги. В интервалах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в области клитора и малых половых губ и спускает их в сторону промежности (" заем тканей" ).
Процесс рождения головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка). Затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. При рождении из половой щели теменных бугров происходит самое сильное растяжение промежности, что связано с прохождением в этот момент наибольшего размера головки. При физиологическом течении родов это малый косой размер с окружностью- 32 - 33 см и диаметром 9, 5 см. Поэтому выведение головки должно осуществляться вне потужной деятельности. Роженице запрещают тужиться и предлагают глубоко дышать через рот. В это время с теменных бугров головки снимают ткани вульварного кольца, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают: над промежностью рождаются лоб и личико плода. Правую руку удерживают на промежности, предохраняя ее от разрыва.
После рождения головки роженице предлагают потужиться: во время потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, которые устанавливаются в прямом размере выхода таза. Головку захватывают двумя руками таким образом, что ладони помещаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику, и подтягивают книзу, пока переднее плечико не фиксируется у нижнего края лобкового симфиза. Затем головку поднимают вверх, тем самым помогая родиться заднему плечику. Если плечико при этом не рождается, то используют другие приемы:
1) головку захватывают левой рукой и отводят вверх, а правой рукой снимают промежность с заднего плечика;
2) в подмышечную впадину переднего плечика со стороны спинки вводят II палец кисти, которым подтягивают плечико. Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода, в свою очередь, вызывает сильное растяжение и способствует травме тканей промежности (размер плечиков 12 см, окружность плечевого пояса 35 см). Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков следует оказывать очень аккуратно. Вслед за рождением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совершается без затруднений.
Здоровый ребенок громко кричит, активен, кожа розовой окраски. Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1ч, у повторнородящих до 30 минут, иногда всего 10 минут.
Оказание неотложной медицинской помощи при электротравмах
Симптоматическая терапия:
При болях - 50% анальгин в/в, и лишь при отсутствии(! ) угнетения дыхания - наркотические анальгетики.
При ОДН - ингаляция кислорода маской или через носовой катетер.
При наличии у поражённых признаков шока - проведение противошоковых мероприятий (в/в введение кристаллоидных и коллоидных растворов).
При АД 90 мм рт. ст. и ниже - показана инфузия дофамина 200 мг (ампулы 4% раствора – 5 мл) в 400 мл 5% глюкозы (или реополиглюкина) со скоростью 15-25 мкг/кг/мин. АД при этом достаточно поддерживать на уровне 80-100 мм рт. ст.
При судорожном синдроме – сибазон (седуксен, реланиум) 0, 2 – 0, 3 мг/кг.
N. B. Центральные аналептики не применять!
Кортикостероиды – преднизолон (от 1 до 10 мг/кг в зависимости от степени шока).
Зарегистрировать ЭКГ - при прохождении петли тока через сердце.
Лечение нарушений ритма сердца (в основном - желудочковых экстрасистол) - лидокаин 1-2 мг/кг, медленно, в/в.
Если есть местные повреждения в виде ожогов или переломов - накладывают на ожоговую поверхность сухую асептическую повязку, выполняют транспортную иммобилизацию.
При любой степени тяжести электротравмы поражённого необходимо госпитализировать для наблюдения в связи с возможным развитием отдалённых опасных для жизни осложнений.
Транспортировать только лёжа, так как в любой момент могут возникнуть осложнения - вплоть до остановки кровообращения.
ЭКГ – признаки АВ-блокады 2 степени (тип II Мобитца)
При II типе АВ блокады II степени нарушение
проводимости развивается внезапно, выпадение
отдель
