79.лечение эпилепсии и эпилептического статуса.

Каждое противоэпилептическое средство имеет выраженную в той или иной степени селективность действия в отношении того или иного типа припадков. Первую группу препаратов составляют наиболее эффективные против бессудорожных или малых генерализованных припадков (абсансы, миоклонии, атонические припадки). Основные препараты: этосуксимид (от 250 мг до 500-1500 мг/день) и вальпроат (от 500 до 1000-2500 мг/день). Вторая группа препаратов - наиболее эффективные при парциальных и вторично генерализованных припадках. Основные препараты: карбамазепин (от 100 мг до 600-2400 мг/день 2-4 раза в день) и фенитоин (от 200-300 мг до 400 мг/день), а также фенобарбитал (от 60 мг до 180 мг/день) и примидон. Предпочтительно придерживаться монотерапии, так как при этом минимальная токсичность и лучший контроль дозировки.

Ламиктал (ламотриджин) эффективен в качестве монотерапии. Начальная доза 25 мг, через 3 недели + 25 мг, затем + 50 мг до достижения 100-200 мг/сут в 2 приема.

Топамакс - применяется при парциальных или генерализованных клонико-тонических припадках. Суммарная суточная доза от 200 до 600 мг в 2 приема.

Эпилептический статус развивается при неадекватном лечении, перерыве в приеме ПЭС, инфекции или других экзогенных факторах. При этом нарушается дыхание, повышается АД, тахикардия, центральная гипертермия, ацидоз, синдром ДВС. При оказании помощи больному важно предупредить развитие асфиксии (интубация), в/в диазепам (седуксен, сибазон, валиум) 2 мл (10 мг) на 20 мл 40 %-го рра глюкозы или в/в капельно 10 мг на 500 мл 5 %го рра глюкозы. При отсутствии эффекта медленно в/в вводят 70-80 мл 1 %-го рра тиопента-натрия. При отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода (2: 1). С целью устранения гипертермии - литические смеси (натрия оксибутират, седуксен, димедрол, галоперидол). Для устранения ДВС-синдрома - гепарин 5000 ЕД 3-4 раза в сутки подкожно. При затяжной форме или при пожилом возрасте вводят глюкокортикоиды (250 мг гидрокортизона или 20-40 мг метилпреднизолона 2-3 раза в сутки).

80. Лечение гнойных менингитов. Специфическая терапия. Зависит от возбудителя. При установлении менинго-, пневмо- и стрептококковой этиологии - пенициллин для взрослого 24 млн - 32 млн ЕД в сутки (не менее 300000 ЕД на 1 кг) вводится в 6-8 приемов в/м в течение 7-10 дней. При менингитах, вызванных E. coli, назначают морфоциклин, левомецитина гемисукцинат (хлорамфеникол), канамицин. При инфицировании синегнойной палочкой - полимиксин-М. Для лечения гнойных менингитов также используются полусинтетические пенициллины6 ампицилин 200-300 мг/кг в сутки при шестикратном введении в/м или в/в. Цефалоспорины (цепорин или цефалоридин) применяются при аллергии на пенициллины. Вводят в/м или в/в по 1 г каждые 6 часов. При стафилококковых менингитах вводят эндолюмбально цепорин, олеандомицин, олеморфоциклин. Левомецитина гемисукцинат вводят парентерально из расчета до 100 мг/кг 3-4 раза в сутки. Сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфамонометоксин, сульфапиридазин) в 1 сутки по 2 г 2 раза, в последующие дни по 2 г 1 раз в сутки. Однако они применяются только при отсутствии рвоты и нарушения сознания.

Старт-терапией при неустановленной этиологии является в/м введение антибиотиков группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин) от 2 до 4 мг/кг или в суточной дозе 0, 5 мг/кг ампициллина в сочетании с канамицином. Возможно сочетание пенициллина с ампициллином (50-100 мг/кг в сутки, дозу разделяют и вводят через каждые 12 ч).

Неспецифическая терапия включает использование диуретиков, кортикостероидов для снижения отека мозга. При гиповолемии в/в капельно вводят изотонические глюкозосолевые растворы (0, 9 % рр хлорида натрия, 5% рр глюкозы, рр Рингера). Для коррекции кислотно-основного состояния с целью борьбы с ацидозом вводят в/в 4-5% рр бикарбоната натрия (до 800 мл). С целью дезинтоксикации вводят гемодез (35⁰) 300-500 мл со скоростью 40-80 капель в минуту, реополиглюкин - до 1000 мл. Следует сочетать инфузионно-детоксикационную терапию с форсированным диурезом. Для купирования судорог и психомоторного возбуждения в/в назначают седуксен (4-6 мл 0, 5 % рр), в/м вводят литические смеси (2 мл 2, 5 % рра аминазиан, 1 мл 1% рра промедола, 1 мл 1 % рра димедрола) до 3-4 раз в сутки.

Общеукрепляющие средства: глутаминовая кислота, поливитамины, метаболические препараты (аминалон, пирацетам, пиридитол, пантогам).

81. 82. Лечение мигрени и мигренозного статуса. Эффективное средство для лечения мигрени - эрготамина гидротартрат (2 мг внутри или 4 мг в свече, в сутки не более 8-10 мг). При быстром развитии болевой фазе вводят 0, 25-0, 5 мл 0, 5 %го рра эрготамина в мышцу или в вену. Другие лекарства - кофетамин (эрготамин+кофеин), вазобрал. Среди новых препаратов - агонисты серотониновых рецепторов - суматриптан (имигран). При приступе по 0, 1 г внутрь не более 2 раз в день. С препаратами эрготамина не сочетают. Золмитритан (зомиг) по 2, 5 и 5 мг, суточная доза - 10 мг.

При мигренозном статусе лечение проводят в стационаре. В/в капельно вводят 50-75 мг преднизолона гемисукцината. Применяют дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол, тиоридазин), диазепам, антигистаминные, снотворные и противорвотные средства. Эффективны также в-блокаторы: попранолол 120-240 мг в сутки.

Для межприступного лечения применяют НПВС: пироксикам (20 мг/сут), напроксен (550 мг/сут), сермион (15 мг/сут) внутрь в течение 2-3 месяцев; антагонисты кальция; циннаризин (225 мг/сут). Продолжительность курса 8-15 недель.

При резистентности к лечению проводят ЭЭГ. При выявлении эпилептиформной активности в период межприступного лечения назначают антиконвульсанты: финлепсин по 0, 2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0, 05 г 2 раза в день, вальпроат натрия по 0, 6 г 2 раза в день. На длительный прием (в т. ч. для профилактики) назначают пизотифен, ципрогептадин.

Помимо медикаментозной терапии можно применять рациональную психотерапию, аутотренинг, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция. Важны регуляторное питание и диета, исключающая продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитки (сухие вина, шампанское, пиво). Длительность поофилактической терапии до 4-6 месяцев.

83 Лечение паркинсонизма. Лечение должно быть комплексным, длительным и включать антипаркинсонические, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, психотерапию. При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики. Применяют центральные парасимпатолитики (циклодол, наркопан), пиридоксин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, лизурид). При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма применяют левадопу, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличивают медленно до получения клинического эффекта. В составе симптоматической терапии применяют холинолитические препараты: беллазон (ромпаркин), норакин, комбипарк. Также применяют препараты фенотиазинового ряда: динезин, депаркол, парсидол, дипразин. При неэффективности или непереносимости леводопы проводят хирургическое лечение - стереотаксическая операция на подкорковых узлах.

87 Лечение миастении. Лечение направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. Антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин, амиридин). При глоточно-лицевой и глазной формах более эффективны пиридостигмина бромид, прозерин и оксазид. Дозы и интервалы индивидуальны. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В тяжелых случаях вводят прозерин (1, 5-2 мл 0, 05 % раствора в/м) за 20-30 минут до приема пищи. При миастеническом кризе срочно вводят прозерин в/в 0, 5-1 мл 0, 05% раствора и в/м по 2-3 мл через 2-3 ч. Оксазил может быть введен в свечах. Также применяют 5% раствор эфедрина подкожно, препараты калия - в/в. При прогрессирующей слабости дыхательных мышц производят интубацию, переводят на ИВЛ. Основные методы патогенетического лечения являются тимэктомия, рентгенотерапия, гормональная терапия. Иммуносупрессорные препараты применяют при тяжелых генерализованных формах. Назначают кортикостероиды - метилпреднизолон по 100 мг через день до улучшения состояния.

88.. Патогенетическое лечение болезни Рейно: вазоактивные спазмолитики - папаверин и но-шпа; а-адреноблокаторы - нитроглицерин (сермион), тропафен; ганглиоблокаторы; ингибиторы АПФ - каптоприл, эланаприл; средства, улучшающие реологические свойства крови - эуфиллин, пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил); антагонисты кальция - коринфар, кордафен, форидон; симпатолитики смешанного (резерпин) и периферического действия (гуанетидин); средства, снижающие центральную и симпатическую активации - клонидин, метилдофа; в случае сильной зависимости от стрессовых ситуаций - транквилизаторы.

89 Лечение невралгии тройничного нерва. Медикаментозная терапия: карбамазепины (финлепсин, тегретол). Начинают с 0, 1 г (1/2 таблетки 2 раза в день) с увеличением дозы каждые 4 дня не больше, чем на 200 мг, и доводят суточную дозу до 800-1200 мг/сут, через несколько недель дозу снижают. При постоянном приеме карбамазепина эффект снижается, а также имеются побочные эффекты (на печень, почки, бронхоспазм), поэтому применяют другие препараты: дифенин (фенитонин), препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс). Также широко используют: баклофен по 5 мг (1/2 таблетки) 3 раза в сутки, повышая дозу на 5 мг каждые 3 дня до суточной дозы 60-75 мг - 2 недели; фенибут по 250 мг 2-3 раза в сутки - 2-3 недели; пантогам 0, 5-1 г 3 раза в сутки - 1, 5-2 месяца. Антидепрессанты: амитриптилин 50-150 мг/сут, транквилизаторы - диазепам. Витамины группы В: мильгамма вначале в/м 10 инъекций, затем перорально по 1 драже 1 раз в сутки - 4 недели. При наличии сосудистой патологии - вазоактивные препараты (трентал, кавинтон). Для уменьшения активности " курковых" зон применяют местно анестетики - лидокаин, тримекаин. При аутоиммунных процессах - глюкокортикоиды. Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Также применяют плазмоферез, гемосорбцию. Существует 2 метода хирургического лечения:

1) операция Джанета - микроваскулярная декомпрессия (при компрессии корешка сосудами);

2) неинвазивное вмешательство, направленное на деструкцию чувствительного корешка 5 пары (терморизотомия - чрескожная селективная ризотомия и микрокомпрессия Гассерова узла).

Физиотерапия: в острой стадии - диадинамотерапия области поражения (№ 5-6) - 3 процедуры ежедневно, затем через день (2 курса с перерывом 5-7 дней) или амплипульстерапия - ежедневно 5 дней, затем через день № 8-12. Повторно через 7-10 дней. При ослаблении боли: парафино-озокеритовые аппликации на соответствующую половину лица через день. Электросон - ежедневно, дарсонвализация - через день. В хронической стадии: грязевые аппликации, УВЧ, индуктотерапия области лица.

90. Лечение сирингомиелии. Основная задача терапии - остановка дальнейшего развития болезни. Наиболее благоприятный эффект дает рентгенотерапия. Основной метод лечения - хирургический. При наличии крупной кисты в мозге показана операция Пуссепа - опорожнение полости через продольный разрез задних столбов или отсасывание жидкости шприцем. Может применяться дренирование кист в субарахноидальное пространство спинного мозга или даже в брюшную полость. Проводится также симптоматическое лечение нейропротекторами, вазоактивными и антихолинэстеразными препаратами, массаж и электростимуляция паретических мышц.