8.5. Нейропсихологическое тестирование нарушения общих познавательных способностей

8. 5. Нейропсихологическое тестирование нарушения общих познавательных способностей

Важной целью нейропсихологического тестирования является оценка когнитивных нарушений, вызванных обширными кортикальными и подкорковыми поражениями у больных с различными заболеваниями типа деменции. Эта оценка представляет собой важную часть диагностической работы в клинических психиатрических и неврологических исследованиях и в ежедневной практике. Она предоставляет важную информацию для оценки наличия, степени тяжести и типа нарушений познавательных способностей, которую можно использовать для кли-нико-анатомической оценки больных, их функционального статуса и изменения познавательных способностей в ходе прогрессии болезни. Для того чтобы достичь этой цели, нейропсихологические тесты должны оценивать и сравнивать различные нейропсихологические синдромы, включающие в себя нарушения общих познавательных способностей, вызванных обширными поражениями мозга.

Конечно, структурное изображение мозга, сканирование мозга с помощью КТ и МРТ играет важную и часто первичную роль в анатомической части такой оценки, но оно обычно показывает большие анатомические изменения, упуская легкую или специфическую неструктурную патологию, которая может отражать специфические нейрохимические и электрофизиологические характеристики заболеваний, таких как первичные психические болезни, например шизофрения или биполярные расстройства. Изображения мозга могут также показывать более выраженные, грубые изменения, вызванные медленно прогрессирующей болезнью и, конечно, не способны отразить функциональный статус больного. Это может быть восполнено с помощью таких нейропсихологических тесов, как BNCE. Ряд тестов предоставляет возможность оценивать и сравнивать ряд клинических синдромов, включая различные типы агнозии, афазии, апраксии, амнезии, отражающих отдельную локализацию поражений внутри обширных поражений, типичных для заболеваний типа деменции.

Наличие и степень тяжести нарушений познавательных способностей. Тест BNCE помогает оценивать общие нарушения познавательных способностей, измеряя наличие и тяжесть различных клинических синдромов амнезии, апраксии, агнозии, афазии, развивающихся у больных с обширными кортикальными и подкорковыми поражениями. Общий балл, как сумма всех баллов с максимумом 30, используется для оценки наличия и степени тяжести нарушений познавательных способностей. Нормальные индивидуумы в обычно получают общий балл от 28 до 30. Легкие нарушения отмечаются, когда общий балл — от 22 до 27. Общий балл от 10 до 21 указывает на умеренные нарушения. Тяжелые нарушения отмечаются баллом 9 и ниже.

Общие баллы BNCE прямо отражают тяжесть кортикальных поражений и поражений белого вещества, выявленных сканированием мозга у больных с неврологически определенными заболеваниями, такими как различные типы дегенеративной деменции, травмы головы, сосудистой деменции. В то же время, баллы BNCE отражают лучше, чем сканирование мозга, степень тяжести и динамику патологии мозга у больных с такими первичными психическими расстройствами, как

шизофрения, так как такая патология часто существует на синаптическом уровне и не видна при визуальной оценке — сканировании мозга (Тонконогий, 1997).

Типичным является сравнение двух наших пациентов, больного Т. Г. с длинной историей шизофрении и больного Дж. Л. с последствиями тяжелой травмы головы после автокатастрофы. Баллы тестирования BNCE у обоих больных были на уровне умеренных нарушений познавательных способностей, общий балл 17 у больной Т. Г. и 16 у больного Дж. Л., в то время как сканирование мозга выявило легкую степень расширения желудочков мозга у больного с шизофренией и значительную потерю ткани в основе лобных долей с распространением" на височные доли у больного с травмой головы (рис. 8. 5. 1, см. также рис. 4. 2. 2 и подробное описание истории больного Дж. Л. в главе 4, раздел «Социальная апраксия»).

Рис. 8. 5. 1. Слева: двухмерное изображение ЯМР 46-летней больной Т. Г. с шизофренией показывает легкую степень расширения желудочков мозга. Ее общий балл BNCE был 17/30, что показывает умеренный уровень нарушения познавательных способностей. Справа: сканирование головы 28-летнего больного Дж. Л., который перенес тяжелую закрытую травму головы, показывает значительную потерю ткани в основе правых и левых лобных долей с распространением на левую теменную долю. Его общий балл BNCE был 16/30, примерно тот же, что у больной Т. Г., показывая умеренный уровень нарушения познавательных способностей

Изображения мозга (см. рис. 8. 5. 1) показывают, что умеренные нарушения познавательных способностей в обоих случаях вызываются значительной потерей ткани в лобно-теменной области у больного с историей тяжелой травмы головы, в то время как эти нарушения не могут быть объяснены легкой степенью расширения желудочков мозга у больной с шизофренией. Противоречия между умеренным нарушением познавательных способностей по данным BNCE и минимальными изменениями выявленными на ЯМР у больного шизофренией могут происходить

по причине наличия обширной патологии мозга, вероятно на синаптическом уровне, что вне достижений техники ЯМР.

Оценка легкой степени нарушений познавательных способностей. Тест BNCE, часть I, с максимальным баллом 15, и часть II, с максимальным баллом 15, позволяет оценить наличие легкой степени нарушения познавательных способностей, посредством сравнения результатов обработки обычной и необычной информации. Баллы части I отражают результаты обработки обычной информации, которые обычно в норме или слегка нарушены у больных с легкой степенью нарушений, достигая 13-15 баллов из максимума 15. Баллы части II оценивают результаты переработки новой и неполной информации, обычно более серьезно нарушенной на ранних стадиях развивающейся деменции, обычно 9-12 из максимальных 15, что на 3-5 пунктов ниже, чем баллы части I. Больной может ориентироваться во времени, он способен вспомнить последовательность последних президентов, демонстрирует понимание простых вербальных команд из субтестов части I; но он может испытывать значительные трудности в выполнении субтестов части II, основанной на результатах переработки больными необычной информации и выявляющих такие расстройства, как агнозия и апраксия, агнозия неполных картинок предметов, нарушения в простой категоризации и вербальной рабочей памяти. Результаты сканирования мозга на этих ранних стадиях прогрессии деменции могут быть в пределах нормы или по крайней мере неясными.

Типичный пример — наш случай Дж. X. с неясными данными ЯМР и с наличием нарушений по данным субтестов части II, такими как агнозия последовательностей, апраксия последовательностей и агнозия частично зашумленных предметов, в то время как снижение баллов в некоторых субтестах части I минимальны или нормальны в остальной части субтеста (рис. 8. 5. 2). Сканирование мозга ЯМР в этом случае показывает легкую степень атрофии мозга, которую трудно отличить от изменений, связанных с возрастом, тогда как результаты BNCE ясно указывают на наличие и тип нарушений познавательных способностей (см. рис. 8. 5. 2).

Роль теста BNCE в определении локализации поражений. Часть I BNCE, оценивающая нарушения процесса переработки обычной информации, может указывать на специфическую локализацию поражений мозга, лежащих в основе наблюдаемых нарушений. Например, низкий балл в субтесте «конструктивный праксис» может быть связан с тем, что затронута нижняя теменная область, тогда как баллы ниже 3 в субтестах понимания и называния обычно наблюдаются при локализации поражений в областях вокруг сильвиевой щели в левом полушарии мозга. В таких случаях необходима более подробная оценка синдромов афазии и апрак-сии. Типичный пример — наш случай 3. 3. с нарушениями речи, развившимися после инсульта в задней части первой височной извилины левого полушария. У больного проявлялись нарушения в субтестах понимания и называния. Клиническое и нейропсихологическое тестирование выявило в этом случае синдром, типичный для афазии Вернике, с беглой речью, характеризуемой многочисленными литеральными парафазиями и множественными ошибками в повторении слов, состоящими из двух и более слогов, так же как и отчуждение значения слов в специальных тестах. У больных с деменцией последние признаки могут отсутствовать, но низкие баллы в субтестах понимания и называния могут указывать на распространение поражений в области вокруг левой сильвиевой щели.