 |
8.6. Использование диагностических алгоритмов в нейропсихологическом тестировании клинических синдромов
|
|
|
|
Рис. 8. 5. 2. Вверху. Профиль BNCE больного Дж. X., 66-летнего мужчины с недавним развитием бреда преследования и слуховыми галлюцинациями. Его общий балл был 23 на нижнем уровне легкого нарушения познавательных способностей. Это небольшое снижение общего балла в основном определялось низким баллом части II, отражающем нарушения процесса обработки необычной информации. Внизу. Т2 взвешенное ЯМР изображение показывает небольшое увеличение боковых желудочков и небольшую кортикальную атрофию; на основе этих данных ЯМР нельзя делать вывод о возрастных изменениях без использования результатов BNCE, показывающих легкую степень нарушения познавательных способностей. В сочетании с клиническими данными эти результаты BNCE позволяют поставить вероятный диагноз ранней стадии болезни Альцгеймера
Выявление локализации поражения, с использованием BNCE может быть более сложным в случаях с основными нарушениями процесса переработки необычной информации, обнаруженными в субтестах части II. Низкие баллы в этих субтестах могут выявляться при различной локализацией поражений, и решение по локализации должно приниматься с помощью дополнительной информации. Типичными являются наши случаи с низкими баллами в субтесте «неполные картинки». Можно предположить, что низкие баллы в этом субтесте могут, главным образом, зависеть от преобладания поражений в задней нижней височной области, а агнозия полностью видимых предметов может наблюдаться в случаях с затылочными поражениями. Но мы также наблюдали группы больных с низкими баллами в субтестах «Неполные картинки» и выявляли широкий спектр локализации поражений, в одном случае это была затылочная доля, лобные доли были поражены в некоторых других случаях и даже подкорковые структуры были вовлечены в других сериях случаев (рис. 8. 5. 3 Б).
|
|
|
Однако образец профиля BNCE был разным в случаях с различной локализацией поражений. У больного Л. с массивным поражением лобных и височных долей в основании обоих полушарий мозга профиль BNCE включал в себя чрезвычайно низкие баллы для процесса переработки обычной информации, отражаемого тестом части I, тогда как у больной с небольшим левым затылочным инфарктом (см. рис. 2. 1. 11) низкие баллы были зарегистрированы только в субтестах «Неполные картинки» и «Апраксин последовательностей». В то же время, у больной Дж. У. с низкими баллами в субтестах части II и высокими баллами в субтестах части I поражение располагалось в подкорковом белом веществе (рис. 8. 5, 3 А). Соотношение баллов части I и части II было обычно 2 к 3 в наших случаях с подкорковыми поражениями и только 1-1, 2 в случаях с лобными поражениями.
У одной из наших больных, Дж. У., 66-летней женщины, без истории психических заболеваний и без криминальных проблем, развился бред величия, она прекратила оплачивать счета, была замечена бродящей вокруг своего дома и пыталась разбить автомобили соседей. Она поступила в больницу после инцидента, когда она направляла заряженное ружье на соседей. По прибытии в больницу больная была внимательной и старалась сотрудничать. Она высказывала бред величия, в том, что она представляла себя дочерью врача, закончившей медицинский колледж, и то, что ей принадлежит больница, куда она была помещена. У нее не было воспоминаний о недавних эпизодах насилия. Тест BNCE выявил нарушения познавательных способностей для процесса переработки необычной информации (рис. 8. 5. 3 А).
ЯМР мозга у этой больной подтвердило диагноз подкорковой сосудистой деменции (рис. 8. 5. 3 Б).
Представляется, что главную роль в развитии сосудистой деменции может играть локализация субкортикальной ишемической патологии, например в белом веществе лобных долей, полосатом теле или в соединениях внутри системы памяти. Также нейропатологические исследования болезни Бинсвангера, которая характеризуется развитием деменции, указывают на подкорковые ишемические изменения и лакуны в белом веществе лобных и теменных долей, перивентрику-лярном белом веществе, в то время как кора больших полушарий, в основном, сохраняется.
|
|
|
Рис. 8. 5. 3 А. Профиль BNCE больной Дж. У. с подкорковой сосудистой патологией. Баллы показали значительное противоречие между ее способностью выполнить без затруднений все субтесты части I и нарушениями в выполнении субтестов части II, особенно в субтесте «Переключающийся набор», «Внимание». Это указывает на агнозию и апраксию последовательностей, наличие проблем, связанных с восприятием, с социальными действиями и соответствующими правильными ответами на эти действия. Баллы «Рабочей памяти» также низкие, что показывает нарушения непосредственной памяти
Еще один пример преобладающего подкоркового поражения с очень низкими баллами в части II и высокими в части I теста BNCE — больной с болезнью Ген-тингтона и атрофией хвостатого тела, выявленной ЯМР (рис. 8. 5. 4 А).
В нашем случае болезни Гентингтона больной Дж. М., 50-летний выпускник Массачусетского Института Технологии (MIT), который организовал вместе со своим коллегой, тоже выпускником MIT, очень успешную компанию по программному обеспечению. Больной вынужден был подать в отставку, когда он стал не в состоянии продолжать выполнять свою работу в качестве менеджера и программиста. После периода безработицы он получил работу садовника в поместье и был способен выполнять свою работу удовлетворительно более года. Но у Дж. М. со временем развились затруднения, и, когда он пытался следовать инструкциям своего нанимателя, он разозлился и напал на своего нанимателя. Он был доставлен на психиатрическое обследование в отделение судебной медицины, так как его поведение казалось странным, противоречило его личной и профессиональной истории. Беседа с больным при приеме в больнице показала, что он внимателен и готов к сотрудничеству, и что он не может вспомнить свое агрессивное поведение. В сопровождающих записях его истории болезни не упоминалось о нарушениях познавательных способностей больного.
|
|
|
При приеме в больницу было обнаружено, что больной имеет некоторые признаки, указывающие на возможные нарушения познавательных способностей в процессе
Рис. 8. 5. 3 Б. ЯМР мозга у больной Дж. У. Корональный срез через лобные и височные доли. ЯМР мозга обнаружил множественные микроинфаркты в семиовальном центре, умеренную гиперинтенсивность в белом веществе и расширение желудочков и извилин. Этот тип поражения мозга и наличие диабета и гипертонии в ее истории болезни указывали, что ее деменция легкой степени была сосудистого происхождения. Нормальные баллы для процесса переработки обычной информации в этом случае указывают на возможное относительное сохранение коры головного мозга, в то время как ишемия развилась, главным образом, в подкорковом белом веществе
переработки обычной информации, что типично для легкой степени деменции. Он показал ненормальное поведение в вербальной ориентации во времени, так как он был не способен назвать точную дату. Была проявлена легкая степень аномии, как неспособность вспомнить относительно редко употребляемые слова, такие как «мочка уха». Память на президентов, понимание, конструктивный праксис почти полностью сохранялись, как это было показано соответствующими субтестами BNCE процесса переработки обычной информации. Но при тестировании процесса переработки необычной информации с использованием того же теста выявились значительные нарушения (рис. 8. 5. 4 А), которые, очевидно, не мешали способности больного жить независимо до его недавнего эпизода с нападением.
Неврологическое обследование Дж. М. во время приема в больницу выявило нечастые отрывистые хореические движения головы и туловища, позитивный хоботковый рефлекс и симптом Бабинского на правой стороне. Сканирование ЯМР выявило подкорковые изменения в виде атрофии хвостатого ядра (рис. 8. 5. 4 Б).
|
|
|
Было обнаружено, что другой член семьи страдал болезнью Гентингтона, но мать больного не имела признаков этой болезни, и генетическое тестирование в семье Дж. М. не производилось в то время. Однако диагноз болезни Гентингтона у Дж. М. считался самым вероятным в списке возможных диагностических вариантов.
В этом случае снижение познавательных способностей началось с нарушений профессионального функционирования, которые могут рассматриваться как при-
знаки социальной агнозии и социальной апраксии, сопровождаемые развитием изменения личности и развитием нарушений в процессе переработки необычной информации в восприятии и рабочей памяти, подобными случаям подкорковой, так же как и кортикальной деменции.
Конечно, подобный профиль может иногда отмечаться у больных с кортикальными поражениями и легкими нарушениями познавательных способностей, но обычно отличия между баллами части I и части II менее заметны, например в случае с Дж. Н. (рис. 8. 5. 2), на ранних стадиях болезни Альцгеймера, балл части I был 13, а части II — 10, в то время как индивидуальные баллы были. на нормальном уровне 3 для 2 субтестов, «подобия» и «внимание».
Рис. 8. 5. 4 А. Профиль BNCE больного Дж. М. с болезнью Гентингтона. Относительно сохраненный процесс переработки обычной информации (часть I), в то время как при тестировании процесса переработки необычной информации были отмечены низкие баллы (часть II). BNCE тестирование показало что больной Дж. М. был не способен узнать большинство неполных рисунков предметов (G), что указывает на наличие агнозии необычных предметов. Также была очевидной агнозия последовательностей. Больной не мог правильно копировать последовательность, состоящую из повторения незакрытого квадрата и двух треугольников. Первоначальный порядок для этих простых последовательностей был нарушен, даже для простой последовательности из одного незакрытого квадрата, за которым следовал один незакрытый треугольник (F, см. также рис. 2. 7. 4). Нарушения познавательных способностей у больного Дж. М. могли усилить расстройства гнозиса социальных действий, необходимых, чтобы продолжать успешное профессиональное функционирование. Затруднения в планировании проявлялись также в неспособности следить за меняющимися соединениями двенадцати цифр, несмотря на правильное понимание инструкции, демонстрируемое сохраненной способностью следить за соединением из шести цифр (I). Нарушение семантической памяти проявлялось как затруднения в объяснении подобий (Н). В то же время, рабочая память на слова была только легко нарушена (J). Никаких ясных признаков брадифрении, апатии не наблюдалось в то время
|
|
|
Рис. 8. 5. 4 Б. ЯМР мозга больного Дж. М. с болезнью Гентингтона показывает легкую степень атрофии хвостатого ядра с ex-vacuo увеличением передних рогов боковых желудочков. Также имеется умеренное увеличение задних рогов и третьего желудочка. Эта подкорковая патология согласуется с существенно низким баллом части II BNCE (6/15) и относительно нормальными баллами части I (13/15)
Роль подкорковой патологии в нарушениях процесса обработки необычной информации может подчеркиваться расстройствами рабочей памяти, которая играет важную роль в этом процессе (см. главу 6 «Расстройства памяти»), и считается одним из главных признаков «подкорковой деменции» (Albert et al., 1974).
Тест BNCE может также быть полезным при оценке типов деменции. Например, амнестический синдром типа Корсакова выражается в низких баллах при тестировании долгосрочной памяти («Память на президентов»), тогда как в других субтестах, оценивающих агнозию, апраксию и афазию, баллы нормальные. Балл также может быть нормальным в субтестах «Переключающийся набор» и «Рабочая память», которые требуют сохранения непосредственной памяти. Это указывает на сочетание симптомов, типичных для амнестического синдрома Корсакова, характеризуемого нарушениями долгосрочной памяти и сохранением непосредственной памяти на время около 5 минут и специфической локализацией поражения в маммилярных телах, зрительных буграх и в гиппокампе. Конечно, необходим дальнейший сбор нейропсихологических данных, данных изображения мозга, ЭЭГ и аутопсии для того, чтобы установить типичные профили сочетаний клинических синдромов деменции различного происхождения и их отношения к локализации и типам поражений в отдельных случаях. Сбор данных может также открыть путь к использованию диагностических алгоритмов для принятия решения по диагнозу, основанному на индивидуальных профилях у больных с де-менцией.
Тест BNCE при оценке прогрессии деменции. Изображение мозга в случаях прогрессии деменции может показывать только общую кортикальную и подкор-
ковую атрофию, не указывая на видимую динамику утраты ткани мозга и клинически соответствующие нарушения. Нейропсихологические тестирования, такие, как BNCE, могут регистрировать динамику развития деменции в тех случаях, когда никакого видимого ухудшения не отмечается по результатам сканирования мозга, ЯМР и КТ.
Прогресс деменции обычно проявляется в агнозии и апраксии последовательностей, что может подтолкнуть развитие социальной агнозии и апраксии. Регистрируется также снижение познавательных способностей, когда субтестами «Ориентация» и «Память на президентов», соответственно, выявляется развитие агнозии пространства—времени и амнестические нарушения долговременной памяти. Развитие дезориентации в пространстве—времени легко обнаружить во время регулярной клинической оценки, часто представляющей собой момент времени, когда наличие деменции полностью признано и подтверждено. Признаки афазии и конструктивной апраксии обычно не наблюдаются на этой стадии прогрессии деменции. Это указывает на возможное сохранение областей вокруг сильвиевой щели в левом полушарии в таких случаях.
В некоторых случаях признаки афазии, особенно аномии, появляются на относительно ранних стадиях, например, в самом начале болезни Альцгеймера. Но в большинстве случаев с прогрессивной дегенеративной деменции признаки афазии и конструктивной апраксии развиваются позже в ходе болезни. Это развитие отслеживается такими тестами, как BNCE, основанными на оценке отдельных клинических синдромов деменции, и указывает на вероятность того, что затронуты области вокруг сильвиевой щели в левом полушарии мозга.
Оценка функционального статуса. Общая сумма баллов теста BNCE обеспечивает высокую точность индекса функционального статуса больных с нарушениями познавательных способностей. Больные с общей суммой баллов 28-30 обычно в состоянии жить самостоятельно у себя дома, тогда как больным с суммой 21 и ниже, что указывает на умеренные и тяжелые нарушения, обычно требуется проживание в местах, где им будет оказываться поддержка, такие как дома престарелых, больница, и др. Больные с легкими нарушениями, с 22-27 баллами, могут жить самостоятельно в 50% случаев.
8. 6. Использование диагностических алгоритмов в нейропсихологическом тестировании клинических синдромов
Психометрические системы, основанные на нормативных данных, первично связаны с оценкой сотых долей баллов тестов внутри диапазона огромного количества населения нормальных индивидуумов. Низкий общий балл указывает на наличие и степень общего или отдельного нарушения познавательных способностей. Общая сумма баллов является суммами баллов всех субтестов, так что значение балла в отдельном субтесте отражает выполнение этого субтеста индивидуумом. Результаты всех субтестов обычно считаются равными для окончательного решения, как, например, для большинства психометрических тестов — это степень тя-
жести нарушений. Общая сумма баллов в нейропсихологическом тестировании клинических синдромов также основывается на равной значимости баллов субтестов для принятия диагностического решения.
Однако диагностическая оценка отдельных клинических синдромов и их типов требует использования значения отдельного признака, отражаемого субтестом не только по отношению к степени тяжести нарушения, но и принятия в расчет общего значения признака рассматриваемого клинического синдрома. Авторы тестов пытаются преодолеть эти ловушки, используя «подбаллы», такие как вербальный коэффициент и коэффициент выполнения в WAIS или в части I и части II теста BNCE для процессов переработки обычной и необычной информации, соответственно. Количество заданий может также отличаться для отдельных функций, что приводит к разнице их вклада в общую сумму баллов. Например, MMSE имеет десять заданий для агнозии пространства и времени восемь заданий для афазии и только три задания для расстройства памяти, что указывает на ведущие роли нарушений ориентации и речи в оценивании степени тяжести де-менции с помощью MMSE.
Использование диагностических алгоритмов может помочь свести к минимуму эти проблемы в нейропсихологическом тестировании клинических когнитивных синдромов. Эти алгоритмы основаны на оценке значения отдельного субтеста в диагнозе отдельного синдрома. Например, диагностические алгоритмы последовательного статистического анализа (sequential statistical analysis — SSA) были разработаны Wald в 1947 году в качестве применения теоремы Байеса к дифференциации двух классов. Диагностическое решение, принятое по методологии SSA, основывается на последовательном суммировании диагностического коэффициента или значения заданий, построенных по порядку возрастания их значения в дифференциации двух диагностических классов. Диагностический коэффициент рассчитывается как логарифм отношений между частотой отдельного субтеста и характеристикой в диагностических классах А и В, например двух классов (типов) деменции. Суммирование останавливается тогда, когда сумма превосходит некоторый предел, например +1 для класса А и -1 для класса В. Если сумма остается в промежутке, диагноз считается неточным. Можно предложить также использование некоторых дополнительных нейропсихологическое тестов, а также сканирование мозга или ЭЭГ. Результаты последнего тестирования можно также включить в алгоритм для дальнейшей обработки.
Мы использовали SSA в дифференциации передней и задней афазии, основанной на результатах нейропсихологического тестирования (Француз и др., 1964; Tonkonogy, Armstrong, 1988). Было сделано сравнение результатов, полученных опытными неврологами с помощью тестирования, и анатомических данных. Точность диагнозов SSA достигает 88, 5%. Интересно, что использование линейного дискриминантного анализа (ЛДА) и нелинейного дискриминантного анализа (НЛДА) увеличивает точность до 93, 8 и 96, 3% соответственно. ЛДА и НЛДА отличаются от SSA использованием корреляции между одиночными заданиями в ходе принятия диагностического решения. Мы смогли достичь 94, 6% точности с помощью SSA, когда некоторые высоко коррелируемые пары заданий соединялись в одиночные характеристики.
Анализ диагностических ошибок показал, что есть сходства между традиционным клиническим мышлением и диагностическими алгоритмами SSA. Несмотря на высокую диагностическую точность, ЛДА и НЛДА часто делают диагностические ошибки, рассматриваемые терапевтами и нейропсихологами как «глупые» и «странные». Неправильный диагноз, сделанный SSA, рассматривался как «понимаемый» и «разумный, приемлемый», что предполагает, что терапевты и нейро-психологи, использующие диагностическую процедуру, возможно, менее зависимы от соотношений между заданиями как в ДЛА и НДЛА, и более похожи на SSA.
Процесс принятия решения, используемый терапевтами, кажется более гибким и приспосабливаемым к специфическим клиническим проявлениям в индивидуальных случаях. Традиционный диагностический метод может также быть более эффективным, потому что правильная оценка часто достигается с помощью небольшого количества признаков и симптомов, чья диагностическая ценность высока. SSA предлагает подобные преимущества, делая возможным завершение диагностической процедуры, во многих случаях совершая простые шаги, которые требуют оценки не более, чем 4-5 признаков с высокой диагностической ценностью. Это может также помочь в значительном сокращении длительности ней-ропсихологического тестов в ходе их разработки и последующего использования в диагностическом процессе. Например, в наших исследованиях диагностического решения при афазии мы смогли использовать SSA для того, чтобы уменьшить список заданий с изначального количества 40 до 15 конечных признаков, с правильным диагнозом передней и задней афазии, достигаемым первыми 4-5 признаками с высокими диагностическими коэффициентами в 80% случаев.
Диагностические алгоритмы, подобные SSA, могут также использоваться для того, чтобы улучшить использование многочисленных диагностических шкал, применяемых при оценке психических расстройств. Эти шкалы стали важной частью клинического исследования, особенно, в процессе оценки новых лекарственных препаратов. Однако их применение в каждодневной клинической практике очень ограничивается, вероятно, из-за неуверенности в результатах, которые часто искажаются тем, что приравниваются диагностически ценные задания к менее ценным, включенных в шкалу, например различные шкалы депрессии.
Диагностическая ценность таких шкал может значительно повышаться с помощью диагностических алгоритмов, таких как SSA, тем, что диагностические коэффициенты привязываются к заданиям, включенным в шкалу, и делают их более гибкими посредством процедуры последовательного суммирования, которое помогает сократить длину шкалы в отдельных случаях и улучшает организацию, формализацию и достоверность диагностического процесса.
|
|
|
