 |
Системный анализ результатов клинических исследований и их теоретическое обоснование
|
|
|
|
Помня об основной цели нашего исследования, мы должны еще раз отметить то, что проблема дифференциальной диагностики кохлеарного и ретрокохлеарного поражения слуховой системы чрезвычайно сложна. Т.А. Шидловская и И.А. Ярменчук (2001), также рассматривая данную проблему, отметили ее актуальность и сложность, процитировав при этом В.Т. Пальчуна и Б.М. Сагаловича (2001), которые, рассматривая актуальные вопросы оториноларингологии, считали, что в поражении анализаторных систем на первое место выступают либо центральные (мозговые), либо периферические (внутреннее ухо) признаки расстройств, что создает достаточно сложную картину как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения понимания патогенетических закономерностей (Шидловская Т.А., Ярменчук И.А., 2001).
Перед проведением дальнейших исследований, уже не на эмпирическом уровне, а на теоретическом, с учетом полученных результатов наблюдений и клинических «экспериментов», нам представилось необходимым вернуться к некоторым результатам изучения литературных данных.
Аналитический обзор литературы позволил сделать ряд выводов, в целом отражающих наиболее актуальные проблемы современной аудиологии, и прежде всего клинической аудиологии и, на наш взгляд, составляющих некоторую базисную сущность проводимых современных научных изысканий.
1. Сенсоневральная тугоухость является широко распространенным
заболеванием, уровень которого увеличивается из года в год.
2. Заболевание является «полиэтиологическим», что уже заставляет воспринимать сенсоневральную тугоухость не как отдельное заболевание, а как симптом отдельных нозологических форм, этиопатогенез которых до конца не установлен.
|
|
|
3. В настоящее время имеется огромное количество методик лечения сенсоневральной тугоухости, что, с методологической точки зрения, указывает на их недостаточную эффективность, и отражает активное стремление поиска более совершенных методик лечения и профилактики данного заболевания, что, однако к настоящему времени не привело к ожидаемому результату.
4. Необходим прежде всего поиск причин, которые смогли бы объяснить два факта: 1) полиэтиологичность заболевания; 2) отсутствие достаточной эффективности огромного количества мероприятий, направленных на восстановление нарушенной слуховой функции.
5. Особенности анатомической организации слуховой системы, заключающиеся в наличии центров переключения и перекрестов нервных волокон, создают возможности для разработки четкой схемы топической диагностики нарушения слуховой функции.
6. По сравнению с детальным описанием морфологических связей центров и путей центрального отдела слуховой системы в настоящее время отсутствует настолько же детальное описание функций указанных центров.
7. Несмотря на большой объем проведенных исследований, до сих пор не установлены конкретные структуры, обеспечивающие реализацию основных психофизиологических функций слуховой системы (громкости, тональности, дифференцировки и ототопики).
8. К настоящему времени для определения как степени нарушения слуховой функции, так и топики поражения слуховой системы предложено большое количество психофизиологических (субъективных) и электрофизиологических (объективных) методик исследования, основанных преимущественно на изучении ответных реакций, развивающихся в слуховой системе после предъявления звукового стимула.
9. Ни одна из разработанных к настоящему времени методик не позволяет установить уровень поражения слуховой системы.
10. Несмотря на разнообразие методик и их методических основ не установлен «диагностический узор», определяемый уровнем поражения всей системы звуковосприятия.
|
|
|
Эти выводы были нашими своеобразными посылками к проведению дальнейшего исследования.
В свою очередь, результаты аудиологического исследования также позволили сформулировать ряд выводов, касающихся тугоухости, которая может иметь в своей основе поражения как на кохлеарном, так и на ретрокохлеарном уровнях (исходя из классических представлениях о сенсоневральной тугоухости).
1. По всем основным изученным показателям,
характеризующим как физиологические процессы, протекающие в слуховой системе, так и психофизиологические функции, отражающие данные процессы и характеризующие основные механизмы слухового восприятия, больные сенсоневральной тугоухостью во всей совокупности наблюдений не отличались от больных смешанной тугоухостью, при которой первоначальные патологические процессы в среднем ухе приводили ко вторичным патологическим изменениям тех или иных нормально протекающих физиологических процессов во внутреннем ухе.
Результаты наблюдения и измерения показали, что в целом
параметры, отражающие нарушение основных физиологических функций слуховой системы при поражении слуховой системы на уровне улитки, не отличаются от параметров, наблюдающихся в целом по группе больных с сенсоневральной тугоухостью, которая может развиваться на любом уровне слуховой системы, начиная от рецепторов улитки и кончая нейронами слуховой зоны коры головного мозга. Данные показатели не только не отличались, а в целом практически полностью были идентичными.
2. Анализ результатов исследования вестибулярной функции
как в прямом виде, так и в опосредованном, показал, что изменения (компенсированные нарушения) вестибулярной функции наблюдаются и при сенсоневральной тугоухости и при заболеваниях, связанных с первичной патологией среднего уха и вторичной патологией внутреннего уха.
При этом было установлено, что даже в количественном отношении изучаемые показатели у больных сенсоневральной тугоухостью совпадали с показателями, характерными для патологии рецепторов внутреннего уха, то есть для кохлеарного уровня поражения слуховой системы.
|
|
|
Исходя из классических представлений о строении и функции слуховой системы, мы должны были бы сделать следующие возможные выводы:
1 – если основные показатели слуховой функции при смешанной тугоухости не отличаются от показателей слуховой функции при сенсоневральной тугоухости, представленной всеми «этажами» слуховой системы, следовательно, при смешанной тугоухости развиваются не только вторичные поражения на уровне рецепторного аппарата улитки, но и последующие нарушения на уровне проводникового отдела слуховой системы и центров переключения слуховой информации на уровне кохлеарных ядер, верхнеоливарного комплекса и так далее;
2 - при поражении слуховой системы на любом уровне, начиная от рецепторов улитки, развиваются вторичные патологические изменения как в вышележащих, так и в нижележащих отделах слуховой системы, при этом основные функции характеризуются сужением слухового диапазона как в частотном аспекте, так и аспекте восприятия интенсивности звукового сигнала, в разнонаправленном изменении динамических характеристик слухового восприятия, что отражает тотальное поражение слуховой системы;
3 – все основные функциональные показатели слуховой системы являются временноспецифическими и отражают не столько уровень поражения, сколько время, прошедшее от начала воздействия патогенного фактора на любом уровне системы, а все усредненные показатели слуховой функции характеризуют время стабилизации, в отличие от периода непосредственного повреждения структур слуховой системы, который является довольно кратковременным и в силу этого не может превалировать в численной доле статистически получаемых результатов;
4 - существующие методики исследования слуховой функции, как электрофизиологические, так и психофизиологические, не позволяют проводить дифференциальную диагностику между кохлеарными и ретрокохлеарными поражениями слуховой системы;
Таким образом, рассматривая проблему с класических представлений о сенсоневральной тугоухости, мы снова приходим к некому методическому тупику, что не позволяет нам решить поставленные в исследовании задачи и достичь цели исследования.
|
|
|
Рассматривая проблему дифференциальной диагностики уже не как методическую проблему, а как методологическую, как теоретическую проблему современной аудиологии, мы вынуждены обращаться к общим вопросам методологии и гносеологии науки, к семиотическому анализу признаков и симптомов заболевания, к основным методам формирования диагностического процесса и тем основам, на которых он формируется.
По В.И. Катерову (1960), основные этапы семиотического анализа признаков или симптомов заболевания можно представить следующим образом:
1. Определение достоверности и степени вероятности имеющихся в
наличии симптомов: достоверный; вполне вероятный; маловероятный; невероятный.
2. Суммарная сигматическая характеристика симптомов:
- количественная характеристика симптома (сила, выраженность, степень, величина, частота, множественность и т.д.);
- качественная характеристика симптома (характер, качество, свойство, особенности);
- локализация симптома (место, направление, распространения и т.д.);
- взаимные связи симптома (его предполагаемая причинность или обусловленность; последовательность в появлении отдельных симптомов, их чередование, усиление, затихание, уменьшение и т.п.; возможная группировка симптомов в синдромы и симптомокомплексы);
- динамика симптома (давность- время появления или существования; быстрота, темп развития; постоянство или периодичность симптома; характер и направление его изменения под влиянием тех или иных факторов).
3. Общая семантическая классификация диагностической значимости синдрома: 1) главные, основные, существенные, специфические, первостепенные: а) абсолютные или патогномоничные, решающие, б) ведущие или наводящие, в) типичные, характерные, но общие для ряда болезней; 2) неглавные, второстепенные, случайные, сопутствующие, неспецифические.
4. Специфическая семиологическая характеристика диагностического значения симптома (т.е. выяснение того, о чем может говорить данный симптом, и каким термином его следует обозначить): а) о каких нарушениях функции того или иного органа может свидетельствовать данный симптом; б) на какое патологоанатомическое состояние он указывает; в) каковы в данном случае причины возникновения симптома; г) каковы его возможные последствия; д) какова в данном случае взаимная связь между отдельными симптомами.
5. Прагматическая оценка значимости для больного и врача.
|
|
|
Исходя из вышеизложенных положений, с учетом всего многообразия методических подходов, строя свои умозаключения на основе принципов диалектической и формальной логики, дедуктивно-силлогических методов исследования, опираясь на принципы комплексного, интегративного подхода, системного анализа и рассматривая одну из основных проблем аудиологии в комплексе, как целостную систему определенных противоречий, мы должны сделать несколько иные выводы, исходя из полученных в нашем исследовании результатов.
Отталкиваться при этом мы будем от некоторых положений физиологической акустики, физиологии сенсорных систем и, в частности,от физиологии слуховой системы.
Как утверждает И.А. Вартанян (1981, 1990), ссылаясь на многочисленные научные данные, в основе функционирования слуховой системы лежит тонотипический принцип, по которому в соответствие с кодированием информации о звуковом стимуле в улитке на дальнейших уровнях слуховой системы происходит постоянный перевод временных характеристик звукового стимула в пространственные. Это говорит прежде всего о том, что за восприятие отдельных частот, так же как за восприятие звуков различной интенсивности могут отвечать различные структуры слуховой системы и даже отдельные нейроны. Таким образом, изолированное повреждение данных структур должно приводить к самой разнообразной аудиологической картине, к отсутствию восприятия отдельных тонов или к грубому нарушению их дифференцировок. Однако данной разнообразной аудиологической картины мы не наблюдаем ни у одного больного сенсоневральной тугоухостью, которая может развиваться и при повреждении рецепторов улитки, и при поражениях слухового нерва, и при поражениях комплексов ядер, и при поражениях центральных проводящих структур слуховой системы. Наоборот, мы получаем аудиологическую картину, практически полностью идентичную кохлеарному уровню поражения слуховой системы.
На основе полученных результатов исследования можно сделать еще одно любопытное обобщение. Как показало комплексное обследование больных третьей группы (сенсоневральная тугоухость), включая неврологическое и отоневрологическое обследование, каких-либо неврологических проявлений, или заболеваний нервной системы выявлено не было. Таким образом, если мы предполагаем наличие у таких больных поражение слуховой системы как на кохлеарном, так и на ретрокохлеарном уровне, значит мы должны предполагать, что все нейроны слуховой системы и их отростки, в отличие от всей остальной нервной ткани, обладают чрезвычайно высокой чувствительностью к воздействию патологических факторов, причем любых патологических факторов (инфекции, интоксикации, прямым механическим повреждениям, ишемии и др.). То есть при каких-либо внешних воздействиях, или внутренних изменениях в головном мозге повреждаются прежде всего центры и проводящие пути слуховой системы, а все остальные, в том числе прилежащие структуры и ткани, остаются интактными. Однако такое предположение должно выглядеть довольно абсурдным.
Таким образом, рассматривая все признаки сенсоневральной тугоухости с точки зрения специфической семиологической характеристики, мы должны признать, что в данном случае говорить о диагностической значимости всех проявлений тугоухости для выяснения уровня нарушения слуховой системы и функции этого уровня не представляется возможным.
Рассматривая весь изложенный выше материал в некотором упрощенном или схематичном виде, мы должны, согласно неким дедуктивно-силлогическим построениям сделать несколько допущений.
1. Начиная от рецепторов улитки и кончая нейронами коры
головного мозга слуховая система функционирует как единая структура, повреждение которой на любом уровне приводит к неспецифическому нарушению функции всей системы, аудиологические проявления которого также не несут какой-либо специфичности. При этом нейроны слуховой системы и их отростки по сравнению с остальной нервной тканью обладают чрезвычайно высокой чувствительностью и низкой устойчивостью, возможно даже к воздействию адекватных факторов.
2. При сенсоневральной тугоухости невозможно выделить уровень
поражения – кохлеарный или ретрокохлеарный. При сенсоневральной тугоухости любого генеза наблюдается только один уровень поражения – кохлеарный. Все аудиологические особенности больных сенсоневральной тугоухостью определяются патологическими изменениями в улитке.
Данные допущения не могут приниматься одновременно. Однако результаты и наших исследований, и весь общественный опыт клинической аудиологии показывает, что единственно верным вариантом является второй. Мы не можем и не имеем права, исходя из знаний об анатомии и физиологии нервной системы, признать какую-либо специфичность слуховых нейронов перед нейронами, принадлежащими к другим сенсорным системам, но мы имеем все основания и все права признавать особую чувствительность и пониженную защищенность сверхчувствительного сенсорного эпителия внутреннего уха, который может подвергаться агрессии со стороны различных патогенных факторов внешней среды и внутренней среды организма.
Таким образом, все больные сенсоневральной тугоухостью являются больными с теми или иными повреждениями внутреннего уха (инфекционного, токсического, ишемического и прочих генезов). Решая проблему дифференциальной диагностики кохлеарной и ретрокохлеарной патологии слуховой системы, мы пришли к несколько неожиданным, в том числе и для нас, выводам. Однако данные выводы сделаны на основе прежде всего клинических наблюдений, ряда современных методов исследования слуховой функции, статистической обработке материалов, а также на основе теоретических методов исследования (метода анализа и синтеза, метода сравнения, метода идеализации, дедуктивно-силлогических методов с реализацией системного подхода на основе системного анализа), поэтому, на наш взгляд, они не должны вызывать никаких сомнений.
|
|
|
