 |
Подростков и молодых людей характерно постепенное начало, когда после стихания проявлений ангины
|
|
|
|
Появляется субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки
Кардита. Повторные атаки (рецидивы) ОРЛ провоцируются БГСА-инфекцией и проявляются
Преимущественно развитием кардита.
Основные проявления заболевания включают: полиартрит, поражение сердца, хорея,
Аннулярная эритема, ревматические узелки.
Поражение сердца: Наиболее часто воспалительный процесс развивается в миокарде, затем в
Эндокарде и перикарде. Эндокардиты, как правило, сочетаются с миокардитом. Возможен панкардит —
Поражение всех трех оболочек сердца. Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии
Вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной
Диагностики с кардитами иной, в первую очередь, вирусной этиологии.
Первичный ревматический миокардит. При очаговом миокардите больные жалуются на
Боль и неприятные ощущения, сердцебиение и перебои в области сердца, главным образом при физической
Нагрузке, одышку. При объективном исследовании обнаруживается тахикардия, реже брадикардия,
Различные нарушения ритма и проводимости. Размеры сердца умеренно расширены влево, реже диффузное
Увеличение сердца. При аускультации тоны сердца чаще приглушены, в большей степени над верхушкой
Первый тон, превалирует второй тон; первый тон может быть расщеплен из-за запаздывания сокращения
Предсердий при атриовентрикулярной блокаде 1-й степени. Как правило, над верхушкой и в проекции
Митрального клапана выслушивается систолический шум. На ЭКГ: нарушение атриовентрикулярной
|
|
|
Проводимости; смещение ST книзу, зубец Т низкий и двухфазный; экстрасистолия. Недостаточность
Кровообращения развивается редко, хотя толерантность к физической нагрузке снижена.
Диффузный миокардит, который возникает значительно реже, проявляется, прежде всего,
Выраженным нарушением сократительной функции. Тотальная сердечная недостаточность может
Развиваться с самого начала, иногда она протекает по типу левожелудочковой, но чаще по типу
Правожелудочковой. Это связано с тем, что правый желудочек в норме слабее левого и при диффузном
Поражении мышцы сердца декомпенсирует в первую очередь. Больные жалуются на резкую одышку,
Заставляющую принимать положение как при ортопноэ, постоянную боль в области сердца, сердцебиение.
Объективно определяются признаки тотальной сердечной недостаточности — «бледный цианоз»,
Набухание шейных вен. Сердце значительно расширено, тоны резко глухие, над верхушкой выслушивается
Ритм галопа, мягкий систолический шум. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное
Давление снижено, может быть, коллапс. Венозное давление повышение. ЭКГ регистрирует резко
Выраженные диффузные изменения миокарда, различные виды нарушений ритма и проводимости.
Ревматический миокардит может закончиться выздоровлением, при позднем и недостаточно
Активном лечении миокардитическим кардиосклерозом.
Если миокардит развивается на фоне сформировавшегося порока сердца {возвратный
Миокардит), то клиническая картина меняется: миокардит усиливает проявления недостаточности
Кровообращения или вызывает ее, может привести к появлению характерной для данного порока аритмии
(например, мерцательной аритмии при митральном стенозе).
Первичный ревматический эндокардит. При поражении митрального клапана (митральном
|
|
|
Вальвулите) происходит набухание створок, нарушение их вибрации и смыкания во время систолы,
Появлению митральной регургитации. Это приводит к ослаблению, увеличению продолжительности и
Смягчению тембра первого тона («бархатный» тон Дмитриенко), а также к появлению систолического
Шума над верхушкой или в проекции митрального клапана. В отличие от шума при миокардите этот шум
Более грубый и четкий, имеет дующий характер, разную интенсивность, особенно на ранних стадиях
Болезни, существенно не меняется при перемене положения больного, пансистолический, связан с первым
Тоном. Эпицентр его регистрации верхушка сердца, точка Боткина, в проекции митрального клапана,
Проводится в левую подмышечную область.
Допплер-эхокардиографические критерии ревматического эндокардита с поражением
митрального клапана:
• краевое булавовидное утолщение передней митральной створки
• гипокинезия задней створки
• митральная регургитация
• преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки.
При выраженном митральном вальвулите отмечается перегрузка левого предсердия с
Митрализацией зубца Р на ЭКГ, начальные признаки увеличения левого желудочка.
Набухание створок митрального клапана может приводить к относительному сужению левого
Предсердно-желудочкового отверстия. Признаком стенозирования является диастолический шум
(пресистолический или протодиастолический) в проекции митрального клапана и над аортой.
Одновременно наблюдается усиление первого тона, появляется щелчок открытия митрального клапана —
«ритм перепела». При появлении легочной гипертензии раздваивается второй тон над легочной артерией.
На ЭКГ формируется правограмма, вертикальная ось сердца, появляется гипертрофия левого предсердия
(P-mitrale), гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца. Еще более надежными признаками
Эндокардита является диастолический шум над аортой как проявление формирования аортальной
Недостаточности. Вначале он может быть непостоянным, нередко связанным с наложением
|
|
|
Тромботических масс на измененные воспалительным процессом клапаны. Может наблюдаться отрыв
Тромботических масс и попадание их в сосуды легких, почек, селезенки, кишечника с последующим
Развитием инфарктов пораженных органов.
При аортальном вальвулите характерно появление «льющегося» протодиастолического шума
Вдоль левого края грудины, отражающего аортальную регургитацию. Лучше всего шум выслушивается
После глубокого выдоха вдоль левого края грудины при наклоне больного вперед. Как правило, сочетается
С систолическим шумом. На ЭКГ нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого
Желудочка. Рентгенологически характерна тенденция к горизонтальному положению и аортальной
Конфигурации сердца, увеличение левого желудочка.
При допплер-ЭхоКГ исследовании выявляются следующие признаки:
• ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов
• преходящий пролапс створок
• аортальная регургитация.
Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной
Регургитации не характерно для ревматической лихорадки.
Клиническая картина меняется, если эндокардит носит возвратный характер, т.е. развивается
|
|
|
