ЗАДАЧА № 6. Тест связывания чисел- 46 с.  Объективно: Кожные покровы с желтушным оттенком, склеры желтушные. Эталон ответа и чек-лист

ЗАДАЧА № 6

Пациент Е., 52 года, врач-хирург.

Жалобы при поступлении: на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи, периодические носовые кровотечения, выраженную общую слабость, плохой сон, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания: Болеет в течение 1 года,  когда впервые стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, снизилась трудоспособность, стал быстро уставать на работе, частота носовых кровотечений стала нарастать. Две недели назад во время медосмотра был обнаружен вирусный гепатит С. Отмечает появление геморроидальных узлов, которые периодически кровоточат при дефекации.

 Объективно: Кожные покровы с желтушным оттенком, склеры желтушные. На коже груди множественные сосудистые звездочки. Пальмарная эритема. Периферических отеков нет

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 120/70 мм. рт. ст.    Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации живот болезненный в эпигастрии. в правом подреберье. Печень увеличена, плотная, выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии справа, край заострен, поверхность бугристая. Размеры по Курлову 9х10х11см. Селезенка увеличена: +2 см из под края реберной дуги, при пальпации безболезненная. Размеры при перкуссии: 9х11 см. Стул склоннен к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон.

Тест связывания чисел- 46 с.

В ОАК: Hb-104 г/л, лейкоциты-3, 2 тыс., лимф-36%, нейтроф-56%, мон-6%, Э-2%, тромбоциты-104 тыс., СОЭ-25 мм/ч.

 Б-х анализ крови: ГГТП 96 ед/л, ЩФ –148 ед/л, белок-52 г/л, мочевина-2, 9 ммоль/л, креатинин-49, 6 мкмоль/л, сахар крови-5, 43 ммоль/, АЛТ-84 е/л; АСТ-56 е\л, общ. Билируб-48 мкмоль/л, холестерин-3, 8 ммоль/л, альбумин -23г/л, ОЖСС- 70 мкмоль/л, сыв железо- 12 мкмоль/л.

 Коагулограмма: ПТВ-19, 1 мккат/л, ПТИ-82%, АЧТВ-27, фибриноген общ-1, 8 г/л, ТВ-17, МНО 1, 38.

ИФА: HBsAg-отрицательно, anti HCV-положительно.

ПЦР на HCV RNА: положительно

ПЦР количественный: 2, 2х10⁶ МЕ/мл, генотип 3.

ФГДС: Акт глотания не нарушен. Просвет проходим на всем протяжении пищевода. Слизистая оболочка розовая, сосудистый и подслизистый рисунок выражен умеренно. В н/3 определяется единичные стволы расшиернных вен размерами 0, 5х0, 9 без признаков воспаления и кровотечения. Z-линия определяется не четко, розетка кардии смыкается польностью. В просвете желудка слизь, складки средние, расправляются свободно. Перистальтика в норме, слизистая желудка розовая. Луковица 12 ПК обычной формы, в просвете, в просвете слизь в умеренном количестве. Складочность не нарушена, перистальтика нормальная. Слизистая розовая, постбульбарный отдел не изменен. Складки обычной формы. Перистальтика нормальная, слизистая розовая, гладкая. Заключение: Варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

УЗИ органов брюшной полости: Печень: правая доля – 15, 1см, левая доля – 7, 5см, контуры неровные, нечеткие, эхоструктура крупнозернистая, неравномерно повышена. внутрипенечные желчные протоки не расширены. портальная вена 1, 4 см. Желчный пузырь: размеры: 6, 2х3, 3 см. Стенка пузыря- 0, 5 см. Общий желчный проток 0, 5 см. Поджелудочная железа: размеры головки 2, 6х2, 6см, тела –1, 5см, хвост – 2, 0 см, контуры четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность повышенная. Селезенка: 58 см кв. В брюшной полости определяется свободная жидкость в небольшом количестве.

 Фиброскан: Методом непрямой эластометрии определена эластичность печени, которая составляет 47 крА, что с достоверностью более 95, 5% соответствует F4 стадии фиброза (по Metavir).

 

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Определите этиологический фактор, фактор риска, данные объективного осмотра, которые дают основание думать о предполагаемом диагнозе. Выделите ведущий синдром и его параметры (с обоснованием каждого синдрома)

2. Укажите основных лабораторные синдромы.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести (объясните для чего)

4. Сформулируйте клинический диагноз, объяснил патогенез осложнений.

5. Патогенетическое и посиндромное лечение (группы препаратов, меры профилактики кровотечения из ВРВП). Кандидаты проведения противовирусной терапии. Объясните, чем лучше лечить и почему.

 

ЗАДАЧА №6

Эталон ответа и чек-лист

Факторы подтверждающие диагноз						Общий балл
Правильно определил этиологический фактор (вирус гепатита С, о чем говорится в анамнезе, так же подтверждается результатами ИФА и ПЦР)	Правильно определил фактор риска (работает оперирующим хирургом)		Правильно определил при объективном осмотре признаки портальной гипертензии (наличие геморроя, телеангиэктазии в верхней части грудной клетки, пальмарная эритема) и синдром холестаза (желтушность склер)		Правильно описал печень и селезенку
						20 балл
Основные лабораторные синдромы
-цитолитический (повышение трансаминаз)	-холестатический (гипербилирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы, ГГТП)		-снижение синтетической функции печени (↓ уровня альбуминов, белков, ↓ факторов свертывания)	-портальная гипертензия (расширение v. porte увеличение селезенки, ВРВП, наличие геморроя)
						20 балл
Дополнительные обследования
Электролиты: калий, натрий, йониз. кальций	АФП (онкомаркер- для определения развития гепатоцеллюлярной карциномы)		Ультразвуковая допплерография сосудов печени и селезенки: с целью определения признаков портальной гипертензии, так же наличие тромбозов в системе воротной вены	Не прямая эластометрия печени (фиброскан): для определения степени фиброза
						20 балл
Обоснование клинического диагноза
Основной диагноз: Цирроз печени класс В по СТР (9 баллов в исходе хронического вирусного гепатита С, генотип 3, с вирусной нагрузкой 2, 2х106 МЕ/мл, слабовыраженной биохимической активности		Осложнение: Варикозное расширение вен пищевода 1 ст, Асцит 1ст. (за счет портальной гипертензии и гипоальбуминемии). Печеночная энцефалопатия, тип С, хроническое рецедивирующее течение, латентная форма, 1 стадия по Weast Heaven. (за счет снижения дезинтоксикационной функции печени)	Осложнение: Вторичная лейкопения, тромбоцитопения. Вторичная анемия смешанного генеза легкой степени. (за счет влияния вируса на костный мозг, снижение выработки тромбина)	MELD- 14 (правильно пояснил данное значение- для определения прогнозируемой смертности пациентов в течение 3 месяцев, применяется для установления показаний и очередности трансплантации печени)
						20 балл
Лечение
Режим 2, диета 5- бессолевая. Ежедневный контроль диуреза, веса, окружности живота		Посиндромное лечение: гепатопротекторы лактулоза, бета-блокаторы, препараты железа. Патогенетическое лечение: противовирусная терапия: ИНФ-терапия, аналоги нуклеотида	Кандидаты для проведения ПВТ: Все пациенты независимо от активности гепатита и вирусной нагрузки при отсутствии противопоказаний	Лучше ИНФ- терапия, причины: 1. подавление репликаии вируса 2. иммуномодулирующий эффект 3. антифибротический эффект 4. антионкотический эффект
						20 балл
Всего:		100 баллов

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: