 |
ЗАДАЧА №9. Эталон ответа и чек-лист. Ведущий синдром – нефротический синдром (НС). Дополнительные исследования. План лечения, прогноз и тактика ведения
|
|
|
|
ЗАДАЧА №9
Подросток 18 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма.
Подросток заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС — 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Общий анализ крови: НЬ — 160 г/л, Эр — 5, 2х1012/л, Тромб -416, 0х109/л, Лейк — 9, 8х109/л,
п/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ -37 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1, 028, белок -6, 0%о, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — 0-1 в п/з, бактерии — мало.
Биохимический анализ крови: общий белок — 48 г/л, альбумины — 20 г/л, СРБ — ++, серомукоид — 0, 44, холестерин — 10, 9 ммоль/л, общие липиды — 13, 2 г/л (норма — 1, 7-4, 5), калий — 3, 81 ммоль/л, натрий — 137, 5 ммоль/л, мочевина — 5, 1 ммоль/л, креатинин — 96 ммоль/л (норма — до 100 ммоль/л).
Клиренс по эндогенному креатинину: 80, 0 мл/мин.
Коагулограмма: фибриноген — 4, 5 г/л, протромбин — 130%.
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
|
|
|
Биохимический анализ мочи: белок — 2, 5 г/сут (норма — до 200 мг/сут), оксалаты — 28 мг/сут (норма — до 17).
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Выделите ведущий синдром и его параметры.
2. Интерпретируйте лабораторно –инструментальные данные.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести (объясните для чего)
4. Сформулируйте клинический диагноз
5. План лечения (терапия первого эпизода нефротического синдрома), прогноз и тактика ведения подростка.
| ЗАДАЧА №9 |
Эталон ответа и чек-лист
|
Ведущий синдром – нефротический синдром (НС) | Общий балл | ||||||||||||
| Отечный синдром | Протеинурия | Снижение СКФ | Фактор риска развития НС: подросток заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. | ||||||||||
| 5 балл |
5 балл |
5 балл |
5 балл | 20 балл | |||||||||
| Интерпретация лабораторных и инструментальных данных: | |||||||||||||
| ОАК Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ ОАМ минимальная протеинурия, оксалурия | БХА крови: гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестерине-мия, дислипидемия | Оценка фильтрационной функции почек по СКФ (СКФ 80 мл/мин Повреждение почек с легким снижение СКФ) | Коагулограмма: фибриноген — 4, 5 г/л, протромбин — 130%. (гиперкоагуляция) | ||||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл | 5 балл | 20 балл | |||||||||
|
Дополнительные исследования | |||||||||||||
| Суточная экскреция белка с мочой (для оценки суточной потери белка) | Электролиты крови (для оценки обменных нарушений) | Проба по Зимницкому, проба по Нечипоренко, Проба Реберга, бак посев мочи | УЗИ почек Экскреторная урография по пок-ям. | ||||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл |
5 балл | 20 балл | |||||||||
| Клинический диагноз:
| |||||||||||||
| Основной диагноз: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, акт-сть II степени, (на основании острое начало-16 дней, наличие маркеров повреждения почек-протеинурии, снижения СКФ, наличие фактора риска развития нефротического синдрома) | ХБП 2 стадия (СКФ=80 мл/мин Повреждение почек с легким снижение СКФ) | Сопутствующий диагноз: Дислипидемия | |||||||||||
|
10 балл |
5 балл | 5 балл | 20 балл | ||||||||||
|
План лечения, прогноз и тактика ведения | |||||||||||||
| Дробное питание Жидкости 600-800мл в сутки, ограничением соли до 3 г в сут. | Терапия первого эпизода нефротического синдрома: Для ликвидации отеков диуретики-лазикс до 20мг/кг/сут, верошпирон-антагонисты альдостерона в 16, 20ч Антикоагулянты-гепарин-не< 200ед/кг/сут, курантил тренрал, в/в реополиглюкин Мембраностаблизаторы.: димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, вит В6 | Антибактериальная терапия (пенициллин, амоксиклав при осложнении) | Прогноз Полное выздоровление наступает в большинстве случаев. Тактика: постепенное снижение дозы преднизолона по 5-10 мг/м2 в неделю до полной отмены. Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев. ОАК, ОАМ и креатинин крови 1 раз в 3 месяца в течение года. | ||||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл | 5балл | 20 балл | |||||||||
| Всего: |
100 баллов | ||||||||||||
ЗАДАЧА №10
Больная Е., 44 лет, учитель.
Жалобы при поступлении: на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся около 1-15 часа, на выраженные боли и припухание в мелких суставах кистей, лучезапястных, общую слабость.
Анамнез заболевания: Болеет в течение 1 года, когда впервые в жизни появилась утренняя скованность, ноющие боли в мелких суставах кистей, а затем и лучезапястных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, не обследовалась. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда усилились боли в суставах, наросла утренняя скованность. Самостоятельно принимала диклофенак по 1 табл 3-4 раза в день, с временным положительным эффектом, однако на фоне приема этих таблеток начали беспокоить боли в желудке, изжога.
|
|
|
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37, 4º С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0, 5х0, 5 см. Отмечается припухлость и гиперемия пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, за счет боли. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Остальные суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС-83 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены.
Исследования:
Общий анализ крови: Hb-114 г/л, лейкоциты-8, 1 тыс., лимф-36%, нейтроф-56%, мон-6%, Э-2%, тромбоциты-319 тыс., СОЭ-30 мм/ч.
Биохимический анализ крови: СРБ-24 мг/л, фибриноген-5, 7 г/л, РФ-59 МЕд/л.
ИФА: бруцеллез IgG-отрицательно, хламидиоз IgG-отр, уреаплазмоз IgG-отрицательно, АСЛО-отрицательно, АЦЦП-положительно.
Рентгенограмма кистей:
Закл.: сужение суставных щелей, признаки эпифизарного остеопороза, единичные кисты и эрозии в эпифизах II-III пястных костей справа
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Выделите ведущий синдром, и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Интерпретируйте лабораторные данные.
3. Интерпретируйте инструментальные данные.
4. Обоснуйте клинический диагноз.
5. Тактика лечения и ведения пациента.
| 6. ЗАДАЧА №10 |
|
|
|
