 |
О несчастном случае на производстве
|
|
|
|
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________
________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший ___________________________________________________
(наименование, место нахождения,
________________________________________________________________________
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
________________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________
________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
|
|
Вводный инструктаж _____________________________________________________
(число, месяц, год)
/первичный, повторный,
Инструктаж на рабочем месте --------------------------------------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------------------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай ______________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "_____" _______________ 201_ г. по "_____" ______________ 201_ г.
________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 201_ г.
по "__" ___________ 201_ г. _______________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
________________________________________________________________________
|
|
|
установленные в ходе расследования)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия ____________________________________________________
________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
_______________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
________________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________
|
|
|
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
______________________________________
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 201_ г.
Печать
АКТ № ____
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________
________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
________________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ___________________________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный процесс или
________________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
|
|
|
с указанием опасных факторов, типа используемого
________________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________________
________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
________________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
________________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
|
|
|
неосторожности пострадавшего указать
________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
________________________________________
Форма 4
АКТ
О расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
Со смертельным исходом)
Расследование _________________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 201_ г. в ____ час. ____ мин.
________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
проведено в период с "__" _______________ 201_ г. по "__" ______________ 201_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
________________________________________________________________________
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________
_______________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай _______________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" _________________ 201_ г. по "___" ________________ 201_ г.
________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "_____" __________________ 201_ г.
по "_____" _________________ 201_ г. ______________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________
(число, месяц, год,
№ протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
________________________________________________________________________
расследования)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта;
________________________________________________________________________
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного Постановлением
________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73,
и указывается наименование организации
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации
________________________________________________________________________
несчастный случай)
________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________________
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
|
|
