осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__" _________ 201_ г.

 

С ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

 

________________________________ "_____" ____________________ 201_ г.

(место составления протокола)

 

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ______________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

либо наименование

_________________________________ от "____" __________________ 201_ г. № __,

организации)

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в __________________

________________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

________________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________________

(процессуальное положение,

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)

__________________________________________________________________

 

В ходе осмотра установлено:

 

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

 

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

________________________________________________________________________

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай,__________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

________________________________________________________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма

________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

________________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности ____________________________________________________________

(блокировок, средств

________________________________________________________________________

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

________________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

________________________________________________________________________

нормативным требованиям)

________________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры ___________________________________

(наличие приборов

________________________________________________________________________

освещения и обогрева помещений и их состояние)

________________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре

лиц ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _____________________________. Содержание заявлений: ____________

(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

_______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

 

_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

места происшествия)

_______________________________________

 

 

С настоящим протоколом ознакомлены ______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

лиц, дата)

 

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

 

Замечания к протоколу ____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

Протокол составлен ______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

подпись, дата)

 

Форма 8

 

СООБЩЕНИЕ

О последствиях несчастного случая на производстве

И принятых мерах

 

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________________

(дата несчастного

случая)

с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) __________________________________________

(профессия (должность)

пострадавшего, место работы:

________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

________________________________________________________________________

работодателя - физического лица и его

регистрационные данные)

________________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве № ___, утвержденным "_____" ________________ 201_ г. __________

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

 

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -

по заключению органа судебно-медицинской

________________________________________________________________________

экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.

Освобожден от работы с "__" _____________ 201_ г. по "__" _____________ 201_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _______________________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда __________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________

________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_______________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _______________

________________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

 

 

________________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

________________________________________________________________________

других документах, принятых по результатам расследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

Работодатель (его представитель) ____________________________________

(фамилия, инициалы,

должность, подпись)

 

Главный бухгалтер ________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

 

Дата

 

Форма 9

ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве <*>

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

 

№ п/п	Да­та и вре­мя нес­част­но­го слу­чая	Ф.И.О. по­стра­дав­ше­го, год рож­де­ния, об­щий стаж ра­бо­ты	Про­фес­сия (долж­ность) по­стра­дав­ше­го	Мес­то, где про­изо­шел нес­част­ный слу­чай (струк­тур­ное под­раз­де­ле­ние)	Вид про­ис­шест­вия, при­вед­ше­го к нес­част­но­му слу­чаю	Опи­са­ние об­сто­я­тельств, при ко­то­рых про­изо­шел нес­част­ный слу­чай	№ ак­та фор­мы Н-1 (Н-1ПС) о нес­част­ном слу­чае на про­из­вод­стве и да­та его утверж­де­ния	По­след­ствия нес­част­но­го слу­чая (ко­ли­чест­во дней не­тру­до­спо­соб­нос­ти, ин­ва­лид­ный, смер­тель­ный ис­ход)	При­ня­тые ме­ры по ус­тра­не­нию при­чин нес­част­но­го слу­чая

-----------------------------------

 

<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

 

Приложение № 2

 

 

ИНФОРМАЦИЯ

Об участии представителей __________________________________________

(наименование органа исполнительной власти города Москвы)

 

в расследовании несчастных случаев на производстве в______квартале 20____года)

 

№ п/п	Дата несчастного случая	ФИО, должность, № телефона представителя принимавшего участие в расследовании несчастного случая	Наименование, адрес организации где произошел несчастный случай	Тип несчастного случая (групповой, с тяжелым исходом, со смертельным исходом)	ФИО постра- давшего	Обстоятельства несчастного случая*	Причины несчастного случая

 

*Например: работа на технологической линии, травма руки, падение с приставной лестницы, перелом бедра, падение груза, трава спины и др.

 

Приложение №3

 

 

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 24 августа 2000 г. № 157

 

О СОЗДАНИИ В ФОНДЕ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЕДИНОЙ СИСТЕМЫ УЧЕТА СТРАХОВЫХ

СЛУЧАЕВ, ИХ АНАЛИЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА СКИДОК

И НАДБАВОК К СТРАХОВЫМ ТАРИФАМ С УЧЕТОМ

СОСТОЯНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

 

Извлечение

 

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в целях обеспечения учета и анализа страховых случаев, разработки мероприятий по экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска, прогнозирования Фондом страховых взносов и выплат, расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, а также подготовки рекомендаций по предупреждению наступления страховых случаев приказываю:

1. Утвердить форму сообщения о страховом случае (приложение 1).

 

Приложение 1

к Приказу Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от 24.08.2000 № 157

 

СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

 

(о несчастном случае на производстве,

групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,

несчастном случае со смертельным исходом, о впервые

выявленном профзаболевании)

 

1. ________________________________________________________________________

(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),

ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,

________________________________________________________________________

форма собственности, вид производства,

________________________________________________________________________

ведомственная подчиненность при ее наличии)

2. ______________________________________________________________________

(дата, время (местное), место происшествия,

________________________________________________________________________

выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,

________________________________________________________________________

при которых произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(профзаболевание))

3. ______________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших (при

групповом случае))

4. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

________________________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших), в том числе

________________________________________________________________________

погибшего (погибших))

5. ______________________________________________________________________

(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),

гражданско-правовой договор))

6. Лицо, передавшее сообщение ____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с пп. 6 п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний».

 

* Государственную инспекцию труда (ГИТ) субъекта Российской Федерации, на территории которого произошел несчастный случай, работодатель должен уведомлять только при групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае или несчастном случае со смертельным исходом (статья 228.1 Трудового кодекса Российской Федерации). Однако обратиться в ГИТ работодатель вправе и тогда, когда в результате несчастного случая работник получил легкие повреждения, если требуется консультация, связанная с происшествием. Информирование и консультирование работодателей по вопросам, которые возникают при применении трудового законодательства, является одним из основных полномочий этой организации (статья 356 Трудового кодекса Российской Федерации).

* Если при расследовании несчастного случая с застрахованным установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то с учетом заключения выборного органа первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками органа комиссия (в предусмотренных случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) устанавливает степень вины застрахованного в процентах.

⇐ Предыдущая1234567

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: