Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Больному с приступом стенокардии необходимо не­медленно создать полный физический и психический покой. Наи­более благоприятные условия для работы сердца больного в по­ложении сидя, полусидя с опущенными ногами, но не лежа.

2. По рекомендации врача можно самостоятельно использовать препараты нитроглицерина. Он является препаратом выбора. Его назначают сублингвально в таблетках (0,0005 г) или в 1%-ном спиртовом растворе (2-4 капли на кусочек сахара, который кладут под язык).

Обычно приступ стенокардии купируется через 3-5 мин,
максимум – через 10 мин. Прием препарата можно повторять каждые
3-5 минут. Целесообразнее принимать нитроглицерин в начале приступа, когда он наиболее эффективен. Чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше веро­ятность быстрого купирования боли. Однако у некоторых больных, особенно стар­ших возрастных групп, нитроглицерин вызывает головокружение, сильную го­ловную боль, снижает артериальное давление.

3. Для профилакти­ки таких побочных реакций и уменьшения болевого синдрома можно одновременно с нитроглицерином принять таблетку валидола либо лечь.

Больным, которые плохо переносят нитроглицерин, лучше назначать капли Б. Е. Вотчала: 9 мл 3%-ного ментолового спирта и 1 мл 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина, по 5-10 капель на кусочек сахара под язык. Валидол менее эффективно купиру­ет приступ.

4. Можно использовать препараты нитроглицерина (если нет нитроглицерина) пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит, тринитронг и др.), в состав кото­рых входит быстро всасывающийся компонент, действующий через 5-10 мин после приема. Для купирования приступа стенокардии приемлемы таблет­ки
карватона (0,002 г), которые принимаются сублингвально.

5. Болевой приступ можно купировать, если втереть в кожу груди нитроглицериновую мазь или наложить на область сердца горчичники.

6. Если же все эти препараты неэффективны, прежде всего необхо­димо исключить инфаркт миокарда.

7. Больных нестабильной стенокардией нужно госпи­тализировать, а стабильной стенокардией напряжения - лечить амбулаторно.

 

Предынфарктное состояние

Некоторые виды стенокардии обычно предшествуют инфаркту миокарда и поэтому их можно считать предынфарктным состоянием. К ним относят первый приступ стенокардии, спонтан­ную стенокардию, а также так называемую прогрессирующую (нес­табильную) стенокардию.

Клиническая картина. Впервые возникшую стенокардию определяют, когда первые симптомы появились в течение последнего месяца. Нарастание час­тоты и интенсивности болевых приступов является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию инфарк­та миокарда.

У больных с впервые возникшей стенокардией нередко наблюда­ются изменения ЭКГ. Они не обязательно ти­пичны для ишемии миокарда, но если совпадают с болевыми приступами, то вероятность развития инфаркта миокарда увеличива­ется. Предвестниками возможного инфаркта миокарда являются один или несколько следующих друг за другом длительных (15-30 мин) болевых приступов, не купируемых нитроглицерином, с изменениями на ЭКГ.

Впервые возникшая стенокардия может предшествовать инфарк­ту миокарда, но все же у большинства больных с впервые возникшей стено­кардией наступает либо стабилизация, либо уменьшение симптомов.

На прогрессирование ишемической болезни сердца указывает резкое изменение характера клинических проявлений стенокар­дии, появление приступов стенокардии в покое у больных стенокар­дией напряжения, возникновение ночных приступов, нарастание их частоты, интенсивности и длительности, появление наряду с этим из­менений ЭКГ, которых ранее не отмечалось, а также изменение привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на нагрузки, обычно хорошо ранее переносимые больным.

При учащении и утяжелении приступов стенокардии эффективность нитроглице­рина уменьшается. Иногда меняется распространение боли, появляются новые ее направления. К обычной боли могут присоединяться такие симптомы, как тошнота, учащение сердечных сокращений, удушье. Ранее наблюдавшаяся ночная боль вдруг начинает сопровождаться удушь­ем, которого раньше не было.

В отличие от особой формы стенокардии (типа Принцметала) из­менения на ЭКГ при прогрессирующей стенокардии быстро не про­ходят и могут сохраняться несколько суток. Комбинация нарастающих болевых приступов с изменениями на ЭКГ повышает риск инфаркта миокарда. Прогрессиру­ющая стенокардия может продолжаться несколько недель, иногда месяцев и при благоприятном исходе может перейти в стабильную форму стенокардии.

В отличие от стенокардии напряжения характерным признаком спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении переносимой ранее физической нагрузки. В возникновении приступов спонтан­ной стенокардии играют роль ангиоспастические реак­ции коронарных артерий сердца. При спонтанной стенокардии приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью или ранним ут­ром, иногда в виде серий из 2-5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2-15 мин.

Приступам спонтанной стенокардии обычно не предшеству­ют увеличение частоты сердечных сокращений и повы­шение артериального давления. Причиной приступов спонтанной стенокардии могут быть общее или местное охлаждение, гипервентиляция, резкая отмена нитратов. Приступы спонтанной стенокардии хорошо поддаются действию нит­роглицерина, что имеет дифференциально-диагностическое значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда.

 

Алгоритм оказания неотложной помощи

При предынфарктном состоянии недостаточно купировать очередной стенокардический приступ, необходимо госпитализировать больного в отделение интен­сивной терапии и начать активное применение антикоагулянтов, спазмолитических препаратов и других средств, как в остром периоде инфаркта миокарда.

 

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – острый ишемический некроз мышцы сердца, развившийся в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда.

Этиология. Основная причина раз­вития инфаркта миокарда – коронарный атеросклероз, ослож­нившийся тромбозом коронарных артерий. Факторы риска развития инфаркта миокарда полностью идентичны факторам риска развития атеросклероза при стенокардии.

Патогенез. Тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии является главным фактором, вызывающим инфаркт миокарда. В зависимости от величины очага некроза миокарда различа­ют крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Клиническая картина. Инфаркт миокарда может начинаться остро, внезапно, или ему предшествует нестабильная стенокардия, чаще прогрессирующая. Предвестниками инфаркта миокарда бывают и другие, менее характерные признаки: резкая слабость, ухуд­шение общего состояния, неустойчивость АД с тенденцией к повышению, уменьшение толерантности человека к физичес­кой нагрузке. Однако эти жалобы настолько неспецифичны, что порой не вызывают подозрений ни у врача, ни у больного, если последний не страдает стенокардией. Только благодаря «коро­нарной» настороженности врача во многих случаях удается своевременно диагностировать предынфарктное состояние и госпи­тализировать больных.

У большинства больных старших возрастных групп развитию инфаркта миокарда предшествует изменение приступов стено­кардии, т. е. она трансформируется в нестабильную. Кроме того, с возрастом повышается и роль гипертонической болез­ни, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в разви­тии инфаркта миокарда. У этих больных инфаркт миокарда часто развивается после различных оперативных вмешательств, физиче­ских перегрузок. Поэтому при появле­нии даже незначительных болей в груди или чувства дискомфор­та у пожилых и стариков необходимо обязательно сделать ЭКГ.

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда у большинства больных - приступ очень резких болей (status anginosus). Наиболее часто боль локализуется за грудиной, в об­ласти сердца, реже распространяется на всю переднюю поверх­ность грудной клетки. Иногда она возникает в левой руке, левом плечевом суставе, а затем рас­пространяется на область сердца. Боль давящая, сжимающая, распирающая, иногда острая, «кинжальная». Наиболее часто иррадиирует в левую руку, левое плечо, левую лопатку, межло­паточное пространство, подложечную область, шею, нижнюю челюсть, обе руки. Боль при инфаркте миокарда часто волнообразная, с периодами уси­ления и ослабления. Однако может быть только один болевой приступ.

Интенсивность болевого синдрома зависит, с одной сторо­ны, от величины инфаркта миокарда (чем обширнее, тем силь­нее боль), а с другой - от возраста больного (чем стар­ше больной, тем реже у него бывает типичный ангинозный ста­тус).

Боль сопровождается чувством страха смерти, беспокой­ством, возбуждением, потливостью. В дальнейшем некоторые больные отмечают резкую слабость.

Итак, боль при инфаркте миокарда отличается от боли при стенокардии интенсивностью, продолжительностью (свыше 20-30 мин), распространенностью, иррадиацией, тем, что не купируется приемом нитроглицерина, а также яркостью эмоциональной окраски, частыми нарушениями ритма сердца и про­водимости, признаками острой сердечно-сосудистой недоста­точности.

У некоторых больных инфарктом миокарда выявляется блед­ность кожных покровов, акроцианоз, повышенная потливость. Чаще же цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Пульс – замедленный, нормальный или уча­щенный, АД во время приступа боли иногда кратковременно повышается, у 1/3 больных выслушивается ритм галопа и систолический шум.

Если развивается кардиогенный шок, больной становится адинамичным, плохо реагирует на окружающее, кожа холод­ная, покрыта липким потом, серовато-бледная с цианотичным оттенком, вены спавшиеся. Систолическое АД падает ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление менее 30 мм рт. ст. Пульс частый, нитевидный, порой и не прощупывается. Иногда проявляется острая левожелудочковая не­достаточность с признаками сердечной астмы и отека легких: на­растает одышка, акроцианоз, тахикардия, возникает кашель, вначале сухой, затем с отделением большого количества розовой пенистой мокроты, начинают выслушиваться влажные хрипы.

Инфаркт миокарда развивается и атипично. Из атипичных форм наиболее часто встречаются: астматическая, абдоминальная, аритмическая, цереброваскулярная, стертая (малосимптомная).

Астматическая форма протекает по типу сердечной астмы или отека легких. Она чаще обнаруживается у пожилых и стари­ков, у которых болей в области сердца может и не быть или они незначительные. Поэтому больным, особенно пожилым и ста­рикам, страдающим ИБС, при внезапно возникающих признаках острой левожелудочковой недостаточности необходимо снять ЭКГ для исключения или подтверждения инфаркта миокарда.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда проявляется бо­лями в эпигастральной области или в правом подреберье, рво­той, тошнотой, вздутием живота. Клиническая картина этой формы напоминает картину острого холецистита, панкреатита, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, пищевой интоксикации. При этом часто пальпаторно определяются болезненность и напряжение брюшной стенки.

Аритмической форме инфаркта миокарда свойственны ост­рые нарушения ритма сердечной деятельности. Боли в области сердца незначительные или их вообще нет.

В основе цереброваскулярной формы инфаркта миокарда ле­жит ишемия мозга, обусловленная одновременным тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий. Эта форма обна­руживается в основном у больных старших возрастных групп, у которых инфаркт миокарда может сочетаться с инсультом и наоборот. Клинически болезнь протекает в виде обморока или инсульта. Инфаркт мио­карда начинается с острого нарушения мозгового крово­обращения, а потом, когда больной приходит в сознание, мо­гут возникнуть боли в области сердца. Чтобы не допускать диаг­ностических ошибок, нужно принять за правило: всем больным с острым нарушением мозгового кровообращения снимать ЭКГ.

У заболевших стертой (малосимптомной) формой инфаркта миокарда нечеткие и неспецифические для острой болезни сер­дца жалобы: общая слабость, ухудшение самочувствия, голо­вокружение, нарушение сна, подъем или кратковременное снижение АД. Поэтому при появлении неопре­деленных жалоб у больных, страдающих ИБС, особенно у перенесших инфаркт миокарда, необходимо проводить ЭКГ-ис­следование.

Диагноз инфаркта миокарда на догоспитальном этапе осно­вывается на клинической картине заболевания и данных ЭКГ-исследования.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: