Острая сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность – это состояние, характеризующееся низким АД и нарушением кровоснабжения внутренних органов.

Острая сосу­дистая недостаточность развивается в результате резкого падения тонуса сосудов. При этом емкость сосудистого русла превышает объ­ем находящейся в нем крови. Внутренние органы и в первую очередь мозг испытывают недостаток кислорода, что при­водит к нарушению и даже прекращению их функции.

Выделяют три формы острой сосудистой недостаточности: обмо­рок, коллапс, шок.

 

Обморок

Обморок (синкопе) – наиболее легкая форма острой сосудистой недоста­точности, проявляющаяся внезапной и кратковременной по­терей сознания в связи с кислородным голоданием мозга.

Этиология. Причины синкопальных состояний чрезвычайно разнообразны и чаще всего обусловлены дисфункцией периферической нервной системы.

Наиболее часто, от 28 до 93 % всех случаев обмороков, встречается вазодепрессорный обморок. Его причиной являются острые снижения общего периферического сосудис­того сопротивления и тонуса сосудов, приводящие к гипотензии, нередко в сочетании с брадикардией.

Вазодепрессорному обмороку всегда предшествует предсинкопальное состояние: появление слабости, головокружения, звона в ушах, потемнения в глазах, тошноты, повышенной пот­ливости, бледности кожных покровов, расширения зрачков. Если больной не успевает лечь, наступает потеря сознания.

Вазодепрессорный обморок наблюдается у практически здоровых молодых лиц с повышенной эмоциональной лабильностью, а также при стрессе (чаще у женщин) или боли (чаще у мужчин). Возникает он обычно при вертикальном положении больного и быстро проходит при придании горизонтального положения с приподнятием ног.

Нередко встречаются ортостатические обмороки при попытке больного резко принять вертикальное положение. Это явление связано с нарушением функции барорецепторов, которые должны обеспечивать адаптацию системы кровообращения к перемене положения тела. Ортостатические обмороки могут наблюдаться у ослабленных и истощенных лиц, перенесших длительное заболевание с постельным режимом или про­должительным ограничением активности.

Быстрая смена горизонтального положения тела на вертикальное сопровожда­ется перераспределением значительного объема крови (от 500 до 800 мл) и депонированием ее в венозной системе нижних отделов тела. Возврат крови к правым отделам сердца уменьшается, снижается кровенаполнение малого круга и левых отделов сердца.

К причинам ортостатической гипотонии относят: длительный постельный режим, повышение температуры тела или ок­ружающей среды, кровопотерю, быструю дегидратацию орга­низма, варикозное расширение вен нижних конечностей, бере­менность, резкое прекращение физической нагрузки, а также прием таких лекарственных средств, как вазодилататоры, диуретики, транквилизаторы и антидепрессанты.

Рефлекторные обмороки наблюдаются у людей с болезнями верхних дыхательных путей, глотки, гортани, пищевода, при раздражении плевры или брюшины (плевраль­ная или абдоминальная пункция), во время выполнения диагностических манипуляций (бронхоскопии, фиброгастроскопии). Причину синкопальных состояний у этих больных видят в уси­лении активности блуждающего нерва или повышении чув­ствительности сердечно-сосудистой системы к его влияниям.

Одна из разновидностей рефлекторных обмороков – синкопе каротидного синуса, который бывает причиной синкопальных состояний в 1–2 % случаев. В каротидном синусе есть рецепто­ры, раздражение которых сопровождается урежением сердечных сокращений и снижением АД. Чувствительность каротидного синуса часто повышена у пожилых мужчин, страдающих атеросклерозом, ИБС или артериальной гипертензией. Провоцирующие факторы – тугой воротничок или гал­стук, резкий наклон или поворот головы, а также врачебные вме­шательства – бронхо- и гастроскопия. При давлении на каротидный синус у них резко замедляется частота сердечных сокращений и снижается АД, а нередко появляются головокружения или эпизоды потери со­знания.

Обморок развивается в верти­кальном положении, отмечаются брадикардия, гипотензия. Такие обмороки, как уже говорилось, ча­ще наблюдаются у пожилых мужчин и опасны возможным инсуль­том и внезапной смертью.

Потеря жидкости может также вызывать синкопальное состояние, например, при плевральной пункции, пункции мочевого пузыря, бур­ной реакции на мочегонные средства, непрекращающейся рвоте и диарее. Гиповолемия может быть ранним симптомом острого желу­дочно-кишечного кровотечения, при этом остальные признаки кровотечения в виде рвоты «кофейной гущей», дегтеобразного стула, анемии могут отсутствовать либо обнаружиться гораздо по­зднее.

Ситуационные обмороки – временная потеря сознания в та­ких ситуациях, как приступ кашля, затрудненное мочеиспускание или дефекация, при нырянии или быстром поднятии тяжестей. Генез синкопальных состояний в этих случаях связывают с резким повышением внутригрудного давления, уменьшением вследствие этого возврата крови к сердцу и снижением сердеч­ного выброса. Предсинкопальный период отсут­ствует, возникновение обморока не зависит от положения тела.

При гипервентиляции легких обыч­но рефлекторно суживаются сосуды мозга и резко сни­жается церебральный кровоток, в результате возникает обморочное состояние.

Миокардиальная недостаточность при остром инфаркте мио­карда с нарушением оттока крови из левого желудочка и развитием острой ишемии головного мозга клинически проявляется обмороком. При церебраль­ной форме инфаркта миокарда синкопальное состояние может быть единственным его проявлением. Как правило, оно развивается при нагрузке и иногда сопровождается приступом стенокардии.

Остро развившиеся брадиаритмии с ЧСС менее 35–40 ударов в 1 мин приводят к развитию синкопального состояния. При этом выявляются редкий пульс и ред­кие сердечные сокращения.

Обморок – одно из важнейших проявлений гипогликемии (резкого снижения уровня сахара в крови менее 1,65 ммоль/л). Чаще всего гипогликемия наблюдается при передозировке инсулина у больных сахарным диабетом или недостаточном приеме пищи после его введения. Приступ слабости при гипогликемии сочетается с острым голодом, дро­жью в теле, обильным потом, дезориентацией.

Наконец, обморок может быть проявлением цереброваскулярных расстройств – недостаточности кровообращения в сосудах мозга, диффузного спазма мозговых артерий при гипертонической энцефалопатии, а также и эмо­циональных расстройств, прежде всего истерии.

Обморочные состояния могут быть проявлением эпилепсии.

Патогенез. Ведущим патогенетическим фактором обморока является падение АД при снижении сердечного выброса или снижении обще­го периферического сопротивления до уровня, при котором нарушается доставка кислорода к мозгу. Гемодинамические причи­ны синкопальных состояний включают неадекватные механизмы сосудистой регуляции (вазодепрессорный обморок, ортостатическая гипотензия, синкопе каротидного синуса), снижение циркулирующего объема крови, меха­ническое снижение венозного возврата к сердцу, миокардиальную недостаточность, аритмии.

Кроме того, синкопальные состояния могут развиваться при изменениях состава крови (уменьшении оксигенации) и церебральных нарушениях.

Клиническая картина. Непосредственно перед обмороком больной ощущает легкую тошноту, головокружение, слабость, звон в ушах, потемнение в гла­зах, похолодание конечностей. Затем возникают резкая бледность кожных покровов, побледнение лица, легкий цианоз губ. Ощущение внезапной общей слабости, предшествующее разви­тию обморока, в этих случаях сочетается с чувством дурноты, мельканием в глазах, звоном в ушах, головокружением, тошнотой, потливостью, дискомфортом в эпигастрии, гипер- и тахипноэ, расширением зрачков. Эта обморочная реакция предшествует по­тере сознания.

Затем больной падает или медленно опускается на землю. Во время потери сознания пульс может не прощупываться, АД резко снижается, дыхание становится по­верхностным, редким, зрачки узкие (с сохранением реакции на свет), рефлексы не вызываются, отмечается мышечная гипотония. Про­должительность обморока – от нескольких секунд до нескольких минут. Если больной находится в горизонтальном положении, обморок, как прави­ло, быстро прекращается, возвращается сознание, розовеют щеки, больной делает глубокий вдох и открывает глаза, начинает реагировать на окружаю­щее, задает вопросы; постепенно возвращается нормальный цвет лица. Слабость, головная боль могут оставаться в течение еще нескольких часов. Если нарушение мозгового кровотока сохраняется в течение более 10 с, возможно появление судорог, непро­извольного мочеиспускания и дефекации.

Не следует успокаиваться при окончании обморока, необходимо уточнить причину этого состояния, для чего следует исключить упо­мянутые заболевания в порядке экстренной дифференциальной диаг­ностики.

Диагностика синкопальных со­стояний довольно трудна. Важная роль принадлежит тщательно­му расспросу больного и свидетелей эпизода потери сознания. В ходе расспроса необходимо выявить возможные провоцирую­щие факторы, характер предобморочных состояний, установить длительность потери сознания, быстроту утраты и восстановления сознания, выяснить самочувствие и состояние в межприступном периоде, получить сведения о наличии каких-либо заболеваний и о приеме лекарственных препаратов.

Если потеря сознания развивается как реакция на стрессо­вую ситуацию (страх, боль и другие эмоциональные факторы), наиболее вероятен диагноз вазодепрессорного обморо­ка. Однако следует помнить и о возможности гипервентиляции и истерии. Обмороки во время физической нагрузки характерны для заболеваний сердечно-сосудистой системы. При обмороках, возникающих после резкого движения головой, переразгибания шеи, во время бритья или жевания, предполагается наличие синдрома каторидного синуса или сосудистого поражения мозга. Ортостатические обмороки возникают только в вертикальном положении, особенно типичны они во время вставания. Ситуационные обмороки связаны с дли­тельным приступом кашля, мочеиспусканием, дефекацией, подъемом тяжестей. Потеря сознания во время приступа боли в грудной клетке может быть у больных со стенокардией, ин­фарктом миокарда, тромбоэмболией легочной ар­терии, расслаивающей аневризмой аорты.

Предобморочные состояния отсутствуют у больных с хронической ортостатической гипотонией и при арит­мических обмороках. Ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца перед потерей сознания предполагает аритми­ческий генез обмороков. Выраженная одышка перед потерей сознания отмечается у больных с гипервентиляционным синдромом.

Продолжительность потери сознания при обмороках, как правило, не превышает нескольких секунд. Более длительные эпизоды потери сознания могут наблюдаться при тяжелых арит­миях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемии, эпилепсии и истерии.

Для большинства синкопальных состояний характерны бы­строе и полное восстановление сознания, удовлетворительное самочувствие после приступов. Заторможенность, сонливость, головные боли после приступов отмечаются при эпилепсии и могут наблюдаться при гипогликемии.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: