 |
64. Печеночно-клеточная недостаточность. Причины развития. Патогенез. Различные формы лечения.
|
|
|
|
Синдром печеночной недостаточности - комплекс клинико-лабораторных проявлений, обусловленных снижением синтетической и детоксикационной функций клеток печени.
Варианты синдрома:
• острое развитие в исходе острого или фульминантного гепатита;
• постепенное - в результате длительно текущих хронических заболеваний печени, как правило, в стадии декомпенсированного цирроза печени.
Причины ОСТРОГО варианта:
· Вирусный гепатит;
· лекарственные препараты (парацетамол,
· антибиотики, галотан, этанол, изониазад, амиодарон, метилдопа, НПВП, ингибиторы МАО и др. );
· гепатотоксичные яды (грибы, суррогаты алкоголя, фосфори пр. );
· сосудистые расстройства (тромбоз и эмболияпеченочной артерии, воротной вены, кардиогенный шок, септический шок);
· болезнь Вильсона - Коновалова;
· остраяжироваядистрофия печени беременных.
Причины ХРОНИЧЕСКОГО варианта: при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественныеопухоли и т. д. )
ПАТОГЕНЕЗ: Острая: дистрофия и некробиоз гепатоцитов, а при хронических формах и массивным развитием фиброзаи портокавальных анастомозов, через которые значительнаячасть крови из воротной вены поступает в полые и затем вартериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ееучастие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике).
Нарушение функций печени сопровождается: токсическое поражение головногомозга и общаяинтоксикация в связи со снижением антитоксической функциипечени, массивный некроз с поступлением в кровь большогоколичества гистаминоподобных веществ и накоплением избыткааминокислоти их «осколков».
Нарушениеобмена белков, развитие тяжелого метаболического ацидоза, накопление продуктов распада белка с существеннымростом аминоазота, изменением метаболизмамочевины, снижением синтеза протромбина и других прокоагулянтов.
|
|
|
Вмеханизмах развития печеночной недостаточности большоезначение имеют нарушения пищеварения, связанные с заменойпроцессов брожения в толстой кишке процессами гниения, врезультате чего образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов инарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают вкровь, вызывая тяжелую интоксикацию.
ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ: аммиак, который в норме обезвреживается впечени путем синтеза мочевины и глутамина. Повышение уровняаммиака в крови, сопровождается увеличением его содержанияв ликворе и ткани головного мозга. При этом среди клеток ЦНСв первую очередь страдают клетки глии (астроциты), на долюкоторых приходится 1/3 объема коры головного мозга. Набуханиеастроцитов приводит к нарушениям глионейрональных связейи функции пре- и постсинаптических нейронов, нарушениюцеребрального кровотока, а также изменениям состояния гематоэнцефалического барьера.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• синдром лихорадки - подъем температуры тела до 38°С- 40 °С, сопровождающийся сдвигом в лейкоцитарной формуле;
• синдром желтухи - массивный некроз гепатоцитов, сопровождающийсянарастанием желтухи;
• синдром эндокринных расстройств: снижениелибидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадениеволос, атрофия молочных желез, матки, нарушениеменструального цикла, образование и быстрое увеличениетелеангиоэктазий, пальмарной эритемы;
• синдром нарушенной гемодинамики - в связи снакоплением гистаминоподобных и других вазоактивныхвешеств имеет место диффузнаявазодилатация, что ведет, несмотря на увеличение сердечного выброса, к гипотензии;
|
|
|
• отечно-асцитический синдром, связанный соснижением синтеза альбумина и падением онкотическогодавления плазмы, вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой натрия и с развитием гипокалиемии;
• специфический печеночный запах, связанныйсвыделением метилмеркаптана из-за нарушенияпроцессовдеметилирования;
• геморрагический диатез из-за нарушения свертываниякрови и резкого повышения потребленияимеющихся факторовсвертывания, приводящиек распространенным тромбозам иДВС-синдрому, на фоне которых развиваются кровотечения.
• нарастанием в биохимическом анализе крови общего билирубина за счет непрямой фракции на фоне снижения уровня АЛТ (синдром билирубиноферментной диссоциации).
•уменьшение размеров печени
• Развитие ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИВыделяют четыре стадии ПЭ: I стадия – расстройствасна, сниженное настроение, повышенная возбудимость, нарушения концентрации – оказываются непостоянными; IIстадия – явные изменения личности, нарушение ориентацииво времени, утомляемость, расстройства памяти, хлопающийтремор, зевота, атаксия; III стадия – сонливость, ступор, нарушение ориентации во времени и пространстве, несвязнаяречь, ригидность, гиперрефлексия; IV стадия – отсутствиесознания, кома, вначале болевые рефлексы сохранены, затемугнетены
ЛЕЧЕНИЕ:
1)Диета – ограничение белка ¨ Прекома 1 – количество белок ограничивается до 40 г/сутки ¨ Прекома 2 – количество белка ограничивается до 30 г/сутки ¨ Кома – количество белка ограничивается до 20 г/сутки
При улучшении состояния доза белка может быть увеличена, однако при наличии в анамнезе печеночной энцефалопатии количество белка не должно превышать 70 г/сутки. Минимальное содержание белка для поддержания положительного азотистого баланса – 40 г/сутки.
Энтеральном или Парентеральном введении аминокислотс разветвленнойбоковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально составляяв среднем 0, 3-0, 5 г на 1 кг массы тела в день. Онипринимают участие в обмене белков, оказывая анаболическийэффект и тем самым связывая аммиак.
2)Медикаментозная терапия:
n С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки рекомендуется использовать:
|
|
|
¨ невсасывающиеся антибиотики:
n неомицин внутрь 1 г 3-4 раза в день 7 дней или
n ванкомицин внутрь 250 мг г 3 раза в сутки 7 дней или
n метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней
¨ невсасывающиеся синтетические дисахариды: n лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм 500-1000 мл – доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день
Лактулозаоказывает слабительное действие, способствует смещениюрН кишечного содержимого в кислую сторону и изменяетметаболизм кишечных микроорганизмов, в результате чегоповышается связывание ими аммиака и других азотсодержащихсоединений.
3)Применение L-орнитин-L-аспартата по 3 г 3 раза в сутки перорально или по 20 г в сутки в виде внутривеннойинфузии способствует обезвреживанию аммиака за счетувеличения синтеза мочевины и глутамина.
4)борьба с ацидозом путем внутривенной инфузии 4%раствора бикарбоната натрия.
5)Борьба с интоксикацией - введение жидкости до 3000мл/сут: глюкоза (5-10% раствор до 1, 5-2 л/сут), сорбит (15%раствор до 400 мл/сут) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут).
6)Парентерально витамины: аскорбиновая кислота до 1000 мг/сут, тиамин бромид до 20-50 мг или кокарбоксилаза до 200-400 мг, пиридоксина гидрохлорид по 50-100 мг, цианокобаламин по200 мкг, никотинамид по 100 мг капельно вместе с глюкозой.
7)При введении больших количеств жидкости и угрозе отекалегких и головного мозга показаны диуретики (лазикс 40-80 мг).
8)При наличии геморрагическогосиндрома: викасол (по 300 мг/сут), дицинон (по 4-6 мл/сут), кальция глюконат (10% раствордо 20 мл/сут), трансфузии свежезамороженной плазмы, свежейкрови.
9)применение плазмаферез, гемосорбция, МАRS-терапия, гемодиализ, сеансыгипербарической оксигенации.
МАRS-терапия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленнаявено-венозная гемодиафильтрация. Метод МАRSс использованиемэкстракорпорального диализа через мембрану, непроницаемуюдля донорского альбумина (диализата) и повторного включенияв цикл очищенного альбумина. MARS дает возможностьселективного удаления альбуминсвязанных субстанций(ароматические аминокислоты, желчные кислоты, билирубин), накапливающихся при печеночной недостаточности изамещения дезинтоксикационной функции печени.
|
|
|
10)наличие повышения внутричерепного давления или наблюдается нарастание неврологическихнарушений, то необходимо внутривенное введениеманнитола в дозе 0, 5-1, 0 г/кг массы тела в течение 5 мин.
11)При желудочно-кишечном кровотечении показана терапия ингибиторами протонной помпы.
12) При развитии дыхательной недостаточности показана ИВЛ.
13)При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности показана соответствующая консервативная терапия или проведение гемофильтрации/гемодиализа
14)При развитии инфекционных осложнений показана антибактериальная терапия. Широкого спектра
15)Трансплантация печени - единственный эффективный метод лечения острой печеночной недостаточности.
65. Дифференциальная диагностика при гепатолиенальном синдроме.
Гепатолиенальный синдром - сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов.
Основные группы заболеваний, при которых встречается гепатолиенальный синдром:
1) острые и хронические заболевания печени (диффузные и очаговые), заболевания, протекающие с расстройствами кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (вследствие тромбоза или облитерации сосудов, врожденных и приобретенных дефектов, тромбофлебита, эндофлебита печеночных вен)
Для заболеваний данной группы чаще всего характерны: боль и чувство тяжести в правом подреберье, диспептические расстройства, астенический синдром, кожный зуд, желтуха, печеночные знаки (телеангиэктазии на коже, гинекомастия, пальмарная эритема, «печеночный» язык, контрактура Дюпюитрена, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол, выпадение волос), признаки портальной гипертензии и геморрагического синдрома.
При эндофлебите печеночных вен наблюдается стойкий асцит, гепатомегалия преобладает над спленомегалией; при тромбофлебите селезеночной вены, стенозе воротной и селезеночной вен спленомегалия преобладает над гепатомегалией, при этом желтуха и признаки печеночной недостаточной отсутствуют.
2) болезни накопления (гемохроматоз, гепато-церебральная дистрофия, болезнь Гоше и др. ), амилоидоз
При гемохроматозе симптомы заболевания могут обнаруживаться у нескольких членов семьи, преимущественно у мужчин, характерны гиперпигментация кожи и слизистых, признаки цирроза печени и сахарного диабета, гипогонадизм; печеночные знаки встречаются редко; выраженные симптомы портальной гипертензии и печеночной недостаточности развиваются в терминальной стадии.
|
|
|
При гепатоцеребральной дистрофии к жалобам «печеночного» характера присоединяются признаки поражения нервной системы (гиперкинезы, ригидность мышц, снижение интеллекта и др. ); характерно кольцо Кайзера - Флейшера по периферии роговицы; отмечается семейный характер заболевания.
При болезни Гоше синдром имеет прогрессирующий характер; у больных наблюдаются боли в костях, остеолиз большеберцовой и плечевой костей; отставание в физическом и психическом развитии; поражение ЦНС; гиперспленизм, гипохромная анемия.
При амилоидозе гепатолиенальный синдром сочетается с сухой, бледной, «фарфоровой» кожей, макроглоссией, реже – с желтухой холестатического характера (кожный зуд, ахоличный кал).
3) инфекционные и паразитарные заболевания (инфекционный мононуклеоз, малярия, висцеральный лейшманиоз, альвеококкоз, затяжной септический эндокардит, сифилис, бруцеллез, абдоминальный туберкулез и др. )
При заболеваниях данной группы гепатолиенальный синдром протекает на фоне повышенной температуры тела (от субфебрильных до фебрильных цифр) и других признаков интоксикации; отмечаются анемия, артралгии, миалгии.
4) болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы, парапротеинемический гемобластоз, лимфогранулематоз и др. )
При заболеваниях данной группы гепатолиенальный синдром в зависимости от основного заболевания сочетается со слабостью, недомоганием, бледностью или желтушностью кожи, геморрагическим синдромом, лихорадкой, системным или регионарным увеличением лимфатических узлов, изменениями свойств эритроцитов и др.
При острых лейкозах селезенка мало увеличена, при хроническом миелолейкозе селезенка огромных размеров, причем спленомегалия предшествует увеличению печени, при хроническом лимфолейкозе печень увеличивается раньше, чем селезенка.
5) заболевания сердечно-сосудистой системы, протекающие с ХСН (пороки сердца, констриктивный перикардит, ишемическая болезнь сердца)
При заболеваниях данной группы гепатолиенальный синдром сопровождается выраженной одышкой, тахикардией, нарушением ритма сердца, периферическими отеками, накоплением жидкости в полости перикарда, плевральных полостях, асцитом; при пороках сердца, кардиомиопатии, ишемической болезни сердца отмечаются увеличение и изменение конфигурации сердца, при констриктивном перикардите выраженные симптомы хронического венозного полнокровия сочетаются с нормальными или несколько уменьшенными размерами сердца.
|
|
|
