 |
(болезнь уипла написана ниже! ! ! )
|
|
|
|
66. Воспалительные заболевания кишечника (Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла). Этиология и патогенез. Дифференциальный диагноз. Лечение (диетическое, медикаментозное).
(БОЛЕЗНЬ УИПЛА НАПИСАНА НИЖЕ!!! )
Дифференциальный диагноз язвенного колита и болезни Крона с поражением толстой кишки
1. При язвенном колите воспалительный процесс изначально локализуется в прямой кишке и постепенно распространяется проксимально, «захватывая» все новые и новые сегменты ободочной кишки. Поэтому одним из отличительных признаков язвенного колита являются тенезмы. При болезни Крона с поражением толстой кишки воспалительный процесс сравнительно редко локализуется в прямой кишке, тенезмы нехарактерны.
2. При язвенном колите воспаление первично локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое, в связи с чем при ректороманоскопии и колоноскопии в фазе обо стрения заболевания выявляются выраженная отечность и гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, множественные язвы. При болезни Крона процесс первично локализуется в более глубоких слоях стенки кишечника (Поверхность слизистой имеет вид «булыжной мостовой»).
3. Для язвенного колита характерна непрерывность поражения толстой кишки, а для болезни Крона - сегментарное ее поражение.
4. Доброкачественные (фиброзные) стриктуры толстой кишки и эпизоды кишечной непроходимости типичны для болезни Крона, а при язвенном колите встречаются относительно редко. 5. Патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона являются гранулемы, выявляемые в кишечной стенке при гистологическом исследовании биоптатов. При язвенном колите гранулемы не встречаются.
|
|
|
Диета. Из рациона питания полностью исключают продукты, обладающие послабляющим эффектом, в том числе сырые овощи, фрукты, приправы, пряности, копчености и т. п. Целесообразно исключить или ограничить молоко и молочные продукты, учитывая частое возникновение у больных язвенным колитом лактазной недостаточности. Пища должна содержать повышенное количество белка (около 120—150 г в сутки). Прием пищи должен быть частым, малыми порциями.
Медикаментозное лечение:
• базисные противовоспалительные ЛС ( средства для индукции ремиссии: ГКС (гиброкортизон и преднизолон) и иммуносупрессоры (циклоспорин А, Азатиоприн, Метотрексат); и средства для поддержания ремиссии: ГКС, генномодифицированные (инфликсимаб: представляющий собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухолей а) и иммуносупрессоры).
• симптоматические ЛС (антидиарейные препараты (ЛОПЕРАМИД), спазмолитики и т. п. );
• средства дезинтоксикационной терапии;
• витамины, минеральные вещества;
Болезнь Уиппла ( «интестинальная липодистрофия») - заболевание тонкой кишки инфекционного происхождения, характеризующееся закупоркой лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов с формированием полисистемных поражений - экссудативной энтеропатии, синдрому мальабсорбции, артралгиям, полисерозитам и неврологическим нарушениям.
Этиология: грамположительная палочка Tropherynia whippelii («бацилла Уиппла»)
Патогенез: ведущим механизмом является инфицирование бактериями слизистой оболочки тонкой кишки, а также других органов, что приводит к развитию реактивных изменений. Выраженная инфильтрация собственной пластинки и последующая блокада лимфатической системы кишечника приводят к нарушению всасывания и транспортировки всех питательных веществ и развитию тяжелого синдрома мальабсорбции. Высокое гидростатическое давление в лимфатической системе и нарушение проницаемости слизистой способствуют экссудации воды и белка в просвет кишечника и развитию у больных тяжелой белковой недостаточности.
|
|
|
Клиника: 1 стадия – внекишечные проявления - мигрирующая полиартралгия (поражаются как крупные, так и мелкие суставы. Суставы резко болезненны при пальпации, а также при активных и пассивных движениях. Суставной синдром, как правило, сопровождается лихорадкой до 38°С и ознобами. Появляются общая слабость, быстрая утомляемость и другие симптомы интоксикации. ) Характерно увеличение периферических лимфатическихузлов, а также забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов. Увеличены шейные, подмышечные и паховые узлы, при пальпации безболезненны и не спаяны с окружающей тканью.
2 стадия – кишечные проявления ( резко выражен синдром мальабсорбции: стеаторея. Стул учащен до 5-10 раз в сутки. Каловые массы жидкие или кашицеобразной консистенции, светлые, пенистые. Характерны «блуждающие», схваткообразные боли вокруг пупка, а также вздутие живота, частое отхождение газов. Важнейшим симптомом заболевания является прогрессирующее похудание, обусловленное нарушением всасывания жиров и белков. Экссудативная энтеропатия и значительная потеря белка сравнительно быстро приводят к гипопротеинемии и появлению безбелковых отеков.
3 стадия – прогрессирование синдрома мальабсорбции и появление новых внекишечных проявлений.
ОАК: лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия
БАК: увеличение С-реактивного белка, фибриногена, серомукоида, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, гипопротромбинемию, гипокалиемию, гипокальциемию.
Дуоденоскопия: гиперемия, отек и утолщение складок слизистой.
Гистологическое исследование – ШИК-положительные макрофаги и пенистые клетки.
Лечение:
диета с высоким содержанием белка (не менее 120—150 г в сутки) и значительное ограничение жиров (до 30 г в сутки).
антибиотики: пенициллин, цефалоспорины (цефтриаксон), карбапинем – резерная терапия
бактериальные препараты для предупреждения развития дисбактериоза (хилак-форте, линекс).
Для устранения гипопротеинемии и нарушений минерального обмена необходимо предусмотреть также парентеральное введение белковых препаратов, витаминов (в первую очередь жирорастворимых), растворов электролитов, железа, солей кальция и др. При наличии анемии назначают фолиевую кислоту, а также внутривенное введение препаратов железа (феркофен, феррум лек и др. )
|
|
|
НЯК ОПИСАЛА НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ!! МОЖНО ПРОСТО ПРОЧИТАТЬ, ЕСЛИ ОСТАНЕТСЯ ВРЕМЯ!!!
Неспецифический язвенный колит — тяжелое хроническое заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, прогрессирующим течением и частым развитием осложнений (кровотечений, перфорации, сужения просвета, сепсиса и др. )
Этиология язвенного колита остается неизвестной. Тем не менее доказано, что все характерные патоморфологические изменения при язвенном колите так или иначе являются следствием хронического иммунного воспаления слизистой прямой и ободочной кишок. Следовательно, язвенный колит, так же как и болезнь Крона, относится к числу заболеваний, в основе которых лежит аутоиммунный механизм повреждения слизистой.
Происходит выработка аутоантител к различным структурам слизистой оболочки и образование иммунных комплексов в стенке толстой кишки. Последние активируют иммунокомпетентные клетки, инфильтрирующие слизистую оболочку, что ведет к высвобождению многочисленных медиаторов воспаления — простагландинов, простациклина, лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов (ФАТ), интерлейкинов, ФНОа, а-интерферона и др. В результате развивается иммунное воспаление слизистой толстой кишки, склонное к некротическим процессам и язвообразованию.
Клиника: Наиболее характерными «кишечными» проявлениями язвенного колита являются:
• диарея, характер и выраженность которой зависят от распространенности и активности воспалительного процесса в толстой кишке; В большинстве случаев консистенция каловых масс жидкая или даже водянистая. В период обострения заболевания в испражнениях обязательно присутствуют примесь крови и гной. Каловые массы обычно издают очень неприятный гнилостный запах. Поражение дистальных отделов толстой кишки часто сопровождается тенезмами и выделением небольших количеств крови, слизи и гноя даже при отсутствии собственно каловых масс («ректальный плевок»).
|
|
|
• наличие в кале примесей крови, слизи и гноя;
• повышение температуры тела и появление признаков интоксикации;
• схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, усиливающиеся перед очередным актом дефекации и ослабевающие после него;
• при тяжелом и/или длительном течении язвенного колита появление признаков синдрома мальабсорбции.
При легкой степени тяжести частота стула не превышает 2—3 раз в сутки, испражнения кашицеобразные с небольшой примесью крови. Возможны тенезмы. Отсутствуют такие симптомы, как лихорадка, похудание, анемия, выраженный лейкоцитоз и другие изменения в анализах крови.
При среднетяжелом течении колита частота стула составляет не менее 4—6 раз в сутки, каловые массы жидкие, их объем увеличен (400-600 г в сутки). В испражнениях — примесь крови и слизи. Имеются субфебрильная температура тела, незначительное похудание, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ до 25-35 мм/ч.
Тяжелое течение заболевания наблюдается водянистая обильная диарея со значительным выделением крови, слизи и гноя. Частота стула обычно превышает 8—10 раз в сутки. Выявляются фебрильная лихорадка, симптомы эндотоксикации и мальабсорбции: похудание, тахикардия, анемия меньше 90 г/л, выраженныйлейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, СОЭ больше 35 мм/ч.
Физикальное исследование: выраженное похудание вплоть до степени истощения, сухая кожа, слизистые, снижение тургора кожи. Кожа и видимые слизистые бледные, иногда с сероватым оттенком за счет выраженной интоксикации. На коже можно заметить явления дерматита, уртикарные и гнойничковые высыпания. У части больных на разгибательной поверхности голеней выявляется узловатая эритема в виде множественных узлов. Нередко в фазе обострения язвенного колита наблюдается ограничение движений в суставах, позвоночнике или крестцово-подвздошном сочленении. Определяется тахикардия и тенденция к снижению уровня АД.
Живот при осмотре обычно вздут. При пальпации часто выявляется выраженная болезненность ободочной, особенно сигмовидной кишки. Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, а их появление свидетельствует о распространении воспаления на серозную оболочку или о возникновении прикрытой перфорации кишки. Пальпация различных отделов толстой кишки сопровождается шумом плеска из-за наличия в просвете кишки жидкого содержимого и газа.
|
|
|
Пальцевое исследование прямой кишки: рефлекторный спазм анального сфинктера, бугристость и утолщение слизистой прямой кишки, а также наличие в просвете кишки крови, слизи и гноя.
ОАК: При более высокой степени тяжести в анализах крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы крови влево, анемия
БАК: гипопротеинемия и гипоальбуминемия, связанную с повышенной потерей белка в кишечнике. Нередко выявляются также гипокалиемия, гипонатриемия, гипохолестеринемия и повышение содержания глобулинов.
Интрументалбные методы исследования: ретророманоскопия ( исследование прямой и сигмовидной кишок) и колоноскопия.
Эндоскопические признаки НЯК: непрерывистое поражение, поражение только слизистой оболочки, контактная ранимость, эрозии напоминают ссадины неправильной формы.
Дополнительные методы исслед-я: ирригоскопия (противопоказана при тяжелом течении НЯК) и компьютерная колонография (При проведении исследования в прямую кишку пациента вводится небольшое количество воздуха или углекислого газа, что позволяет лучше расправить стенки кишки, после чего проводится само исследование. После серии предварительных снимков в вену вводится контрастное вещество. КТ-колонография позволяет получать двух- и трехмерные компьютерные изображения слизистой оболочки толстой кишки и выявлять характерные изменения слизистой оболочки и внутрипросветные образования).
Анализ кала: обнаруживают большое количество лейкоцитов, эритроцитов и кишечный эпителий. Макроскопически можно заметить примесь крови, слизь и гной. В жидких каловых массах определяются кусочки непереваренной пищи, а также большое содержание растворимого белка.
Наиболее частым осложнением является малигнизация.
|
|
|
