 |
67.Органические и функциональные заболевания пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дифференциальный диагноз с раком пищевода.
|
|
|
|
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), или гастроэзофагеальный рефлюкс, — это заболевание, которое характеризуется повторяющейся регургитацией желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, что часто сопровождается развитием воспаления слизистой его дистального отдела (рефлюкс-эзофагитом) и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений.
Классификация: 1 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эндоскопических признаков эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь). 2 Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь).
Этиология: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока выступает основным повреждающим фактором. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
Патогенез:
1) спонтанно (время от времени) возникающее расслабление нижнего пищеводного сфинктера при отсутствии анатомических аномалий: во время таких эпизодов давление в пищеводе становится чуть ниже давления в желудке и происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. При этом внутрипищеводный pH снижается меньше 4, 0 (в норме около 8, 0).;
2) внезапное повышение внутрибрюшного (и внутрижелудочного) давления выше давления в области НПС: это наблюдается, например, в результате значительного увеличения объема желудочного содержимого после приема больших количеств пищи (особенно в положении пациента лежа в постели). Повышение внутрижелудочного давления может быть вызвано также нарушениями моторики желудка или желудочной гиперсекрецией у больных ЯБЖ и ЯБДК, пилороспазмом и пилородуоденальным стенозом. Повышению внутрибрюшного давления способствуют метеоризм, запоры, беременность или ношение пациентом тугих поясов, бандажей и т. п;
|
|
|
3) значительное уменьшение базального тонуса НПС и выравнивание давлений в желудке и пищеводе: наблюдается, например, после операционных вмешательств на пищеводном отверстии диафрагмы, после ваготомии, резекции желудка, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также в результате длительного приема некоторых лекарственных средств (нитратов, p-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, теофиллина и др. ), при склеродермии, ожирении, экзогенных интоксикациях (курение, злоупотребление алкоголем).
Пищеводный клиренс — это время, необходимое для очищения пищевода от кислоты, попавшей туда в результате гастроэзофагеального рефлюкса.
Клиника: пищеводные и внепищеводные проявления.
Пищеводные проявления: включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальную боль в грудной клетке(Эти боли купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой, а возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода), а также эндоскопические проявления заболевания (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры и др. ).
Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию.
Изжога возникает вследствие длительного контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога чаше появляется после еды, особенно после приема острой и жирной пищи, шоколада, алкоголя, кофе, газированных напитков. Изжога купируется обычно после приема антацидов.
|
|
|
Отрыжка кислым или горьким возникает у больных ГЭРБ в результате поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, а затем в полость рта. Отрыжка, как правило, усиливается после еды.
Дисфагия, как правило, появляется при осложненном течении ГЭРБ, например, при развитии эрозивно-язвенного эзофагита или пептической стриктуры пищевода и характеризуется затруднением проглатывания твердой пиши.
Одинофагия - это боль, возникающая при глотании и прохождении пиши по пищеводу. Боль обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве и может иррадиировать в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Нередко боль, начавшись, например, в межлопаточной области, распространяется влево и вправо по межреберьям, а затем появляется за грудиной.
Регургитация (срыгивание) развивается вследствие недостаточности НПС и пассивного поступления содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта
Внепищеводные проявления: хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов.
Осложнения: язвы пищевода, кровотечения, пептическую стриктуру и пищевод Баррета (развитие цилиндрического (кишечного) метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода).
Диагностика:
- эзофагогастродуоденоскопии. Эндоскопические признаки:
Степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки). Степень В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки). Степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но вовлекает менее 75 % окружности пищевода. Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода.
- суточная рН-метрия – В норме pH пищевода соответствует 7, 0—8, 0. В момент заброса в пищевод кислого желудочного содержимого pH пищевода снижается меньше 4, 0. Это и служит доказательством наличия гастроэзофагеального рефлюкса. Методика суточной внутрипищеводной рН-метрии дает возможность количественно оценить частоту, продолжительность и суточную динамику гастроэзофагеального рефлюкса. 6% от общего времени и 50-60 рефлюксов – диагностический признак.
|
|
|
- рН-импедансометрии - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Для проведения исследования в пищевод вводится тонкий зонд, на котором с интервалом 2 см расположены электроды для измерения импеданса и датчик pH. Установка зонда проводится натощак. За 8-12 ч до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 ч до начала исследования. За 12 ч до начала исследования отменяют прием антацидных препаратов и холинолитиков, за 24 ч - Н2-блокаторов, а за 72 ч — ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Диета: Запрещают или резко ограничивают употребление пищевых продуктов, которые способствуют расслаблению НПС и забросу желудочного содержимого в пищевод: острую и жирную пищу, кофе, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, шоколад, лук, специи, слишком горячую или холодную пищу и т. п
Антациды: алюминия фосфат, симетикон
Алгинаты (соли альгиновой кислоты) создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, способны уменьшать количество гастроэзофагеальных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов.
Эзофагопротекторы – гиалуроновая кислота+хондроитина сульфат.
Прокинетики (мотилиум): Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка.
Ингибиторы протонной помпы: рабепрозол, омепрозол
Н2-гистаминовые блокаторы: ранатидин, фамотидин
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) периодически может смещаться абдоминальный (кардиальный) отдел пищевода, фундальный отдел желудка, а иногда и другие органы брюшной полости (петли кишечника, сальник и т. п. )
|
|
|
Основными причинами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются:
• несостоятельность соединительнотканных структур, участвующих в образовании пищеводно-желудочного соединения (Эти нарушения обусловлены, прежде всего, общим инволютивным процессом у лиц пожилого и старческого возраста. Имеет значение также ослабление связочного аппарата у пациентов с системной патологией соединительной ткани, а также у астенизированных и детренированных людей, ведущих малоподвижный образ жизни. В результате происходит расширение пищеводного отверстия диафрагмы и увеличивается риск возникновения диафрагмальной грыжи. );
• значительное повышение внутрибрюшного давления (• выраженный метеоризм; • беременность; • асцит; • неукротимая рвота или упорный надсадный кашель; • подъем тяжести и т. п. );
• повышение двигательной активности пищевода (гипермоторная дискинезия): у пациентов с различными заболеваниями органов брюшной полости (ЯБЖ, ЯБДК, диффузный спазм пищевода, эрозивный рефлюкс эзофагит, пептическая язва пищевода и др. ) сопровождается частыми продольными сокоаше ниями пищевода, что ведет к постепенному подтягиванию пищевода вверх, в грудную полость.
|
|
|
